СССУ, АВ блокады и....атропиновый психоз.

[Geka]

Коллеги, кто видел своими глазами? Кто встречался? Сколько нужно ввести атропина, что бы получить атропиновый психоз? Вопрос возник у меня после того, как на прошлом дежурстве купируя брадикардию у 67 летнего мужчины с ЧСС 32-40,АД-200/100, ввел 1 мг атропина, получил AV-блокаду 2, Мобитц 2 с проведением 2:1, ЧСС 28; привез в 4 ГКБ кардиохирургам. Вот они то мне и сказали,что вводить атропин в таком возрасте не надо, если гемодинамика стабильна, а то мол, разовьется "атропиновый психоз".

Слышал я про это дело, но на практике никогда не встречался, в РО вводил и гораздо больше и более пожилым людям - никаких психозов не получалось.

 

Что скажете ?

[supersupra]

не видал психоза...вводил макс 5 мг правда, может надо больше

ЧСС изначально 32 - что полный поперек был? После атропина стало я так понял лучше или как?

[MYG]

На фоне введения суммарно 5 мл атропина у пожилой бабушки снесло крышу. Хотя, не поручусь, что от атропина, а не от бради...

[Geka]

supersupra, полной не было,точно, больной бегал,MYG, а вот от 5 мг. может и снесло?, хотя кто знает? Есть ли у кого обоснованные критерии введения атропина и в какой дозе на бради? Мой диагноз: СССУ: AV-блокада 2 ст., Мобитц 2 с проведением 2:1, после введения 1 мг атропина.(подтвержден в 4 ГКБ). Атропин вводил с лечебной и диагностической целью - есть ли скрытая СССУ? Окозалость есть. И что, я должен был везти компенсированного мужика с ЧСС 32 без терапии? По-моему бред! А если б он в машине уронил АД до 20 мм.рт.ст.? Вот тотгда вводить? Не понимаю кардиохирургов! Они бояться психоза в отделении, а я боюсь смерти в машине, вот и вся разница...

[MYG]

Честно говоря, если больной с нормальной гемодинамикой, я бы атропин не вводил. Но это дело личное и я не в машине, мне гораздо легче. Только почему АВ блокада должна быть в рамках слабости СИНУСОВОГО узла? Или двоеточие после СССУ - опечатка? И исходная ЧСС 32 была без блокады? Просто синусовая бради?

[Geka]

MYG, да опечатка, вместо ":" стоял "?". И почему в таком случае, скажите, если это не СССУ, то от введения атропина я получил блокаду, а не учащение ритма? Раньше, в практике анестезиологов существовал тест на выявление скрытого сссу: атропин 1мг вводился в/м и через 10-30 мин, по-моему, измерялся пульс, если он не увеличивался хотя-бы на 10%, ставился вопрос о скрытом СССУ и плановая операция откладывалась, до решения этого вопроса, т.е. дообследования.

[MYG]

Пульс, именно, что не увеличивается. Т.е. синусовый узел не дает прироста ЧСС, слабый он. Но не выключается. Если он выключится должен включиться другой источник автоматизма. Т.е. будет узловой или идиовентрикулярный ритм и редкий пульс. А АВ блокады не будет. СССУ - это болезнь синусового узла, а АВ - блокада - сами понимаете, АВ узла. Т.е. это вещи абсолютно разные.

ЗЫ:И что все таки исходно, какой ритм?

[Geka]

MYG, исходно: синусовый ритм с ЧСС 32-40 в минуту. Мужик ранее лечился в "сверчке", где ему якобы ставили СССУ и предлагали ПЭКС, но он отказался. В анамнезе, синкопальных состояний нет, но вот такие блокады, плюс блокады правой, то левой нпг в выписках есть, так же как и в моем случае - не первый раз.Все, что я могу сказать о нем. Да, имелись данные "холтера" - там мин. ЧСС ночью что-то до 20...

Но меня все же интересует атропиновый психоз, как таковой!

[Palmovod]

Geka,

В отношении отсутствия необходимости введения атропина при стабильной гемодинамике, кардиологи скорее всего правы (хотя вам, безусловно, виднее - в машине с больной были вы), а "атропиновый психоз" - это их не совсем удачный довод против его применения. Дело в том, что вещь это судя по всему нечастая (в попавшейся мне на глазах литературе, никаких статистических данных - только case report-ы (описания случаев), которые время от времени публикуют в серьёзных журналах, что само по себе говорит о редкости данного явления). В книжках по токсикологии указывается, что атропиновый делириум возникает в основном при применении больших доз препарата для лечения отравления антихолинэстеразными средствами (например, фосфоорганическими веществами): обычно применяют 1-2 мг в/в болюсом у взрослых и 0,05 мг/кг у детей (причём доза повторяется при необходимости каждые 3-5 минут). Хотя есть и сообщения (нашёл в медлайне) о возникновении атропинового психоза при применении внутривенного атропина сульфата в качестве премедикации перед оперативным вмешательством (к сожалению доступен только абстракт, а дозы то там и не указаны):

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.f...9&dopt=Abstract

 

Здесь (по ссылке) описание 37-летнего парня, страдающего сахарным диабетом 1 типа и хронической почечной недостаточностью, которому офтальмологом были назначены глазные капли, содержащие атропин (1% атропин 1 капля два раза в день), благодаря чему парень поимел визуальные галлюцинации (правда психоза судя по всему не было). Симптомы разрешились спустя 48 часов после отмены атропина:

http://www.caep.ca/page.asp?id=C9336E34935...EE5C24F04AB09E7

 

А так, в основном, приличная часть статей, посвящённая данной проблеме, вышла в 60-70-80-ые года прошлого века, что косвенно указывает на то, что проблема не слишком актуальна. Хотя есть и свежие сообщения (2006 года), только опять же психоз возник при использовании атропина для лечения отравления фосфороорганическими веществами:

http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/1...journalCode=psy

[Geka]

Palmovod, спасибо!

[Electrophysiologist]

Коллеги, кто видел своими глазами? Кто встречался? Сколько нужно ввести атропина, что бы получить атропиновый психоз? Вопрос возник у меня после того, как на прошлом дежурстве купируя брадикардию у 67 летнего мужчины с ЧСС 32-40,АД-200/100, ввел 1 мг атропина, получил AV-блокаду 2, Мобитц 2 с проведением 2:1, ЧСС 28; привез в 4 ГКБ кардиохирургам. Вот они то мне и сказали,что вводить атропин в таком возрасте не надо, если гемодинамика стабильна, а то мол, разовьется "атропиновый психоз".

Слышал я про это дело, но на практике никогда не встречался, в РО вводил и гораздо больше и более пожилым людям - никаких психозов не получалось.

Что скажете ?

 

Разрешите немного поумничать в академическом плане.

Честно говоря не совсем понял из описания что это было. Но понял следующее: у мужика была брадикардия без ВИДИМОЙ АВ блокады. Здесь диагноз СССУ вполне уместен.

После введения втропина появилась АВ блокада. Ничего удивительного в этом абсолютно нет. Это давно описано в классической литературе по электрофизиологии. ("Clinical Cardiac Electrophysiology" легендарного M. Josephson). Хотя точные механизмы до конца не известны, но достаточно часто атропин приводит к пародоксальной АВ блокаде при скрытом и явном нарушении в АВ проведении.

 

А по поводу лечения, то вообще-то нужно ставить временный электрод. Особо сложного ничего нет, но опыт нужен, поэтому должны этим заниматься БИТы.

 

P.S. "получил AV-блокаду 2, Мобитц 2 с проведением 2:1"

Если до конца придираться к словам, то АВ блокада 2:1 не относится к Мобитц 2.Это самостоятельная форма АВ блокады 2 степени.

[MYG]

Мне казалось, что парадоксальное урежение ЧСС на атропин наблюдается при его введении в малых дозах (менее 1 мл). А при АВ II ст. блокаде 2:1 просто нельзя сказать, какой это Мобитц, I или II.

[Geka]

Разрешите немного поумничать в академическом плане.

Честно говоря не совсем понял из описания что это было. Но понял следующее: у мужика была брадикардия без ВИДИМОЙ АВ блокады. Здесь диагноз СССУ вполне уместен.

После введения втропина появилась АВ блокада. Ничего удивительного в этом абсолютно нет. Это давно описано в классической литературе по электрофизиологии. ("Clinical Cardiac Electrophysiology" легендарного M. Josephson). Хотя точные механизмы до конца не известны, но достаточно часто атропин приводит к пародоксальной АВ блокаде при скрытом и явном нарушении в АВ проведении.

 

А по поводу лечения, то вообще-то нужно ставить временный электрод. Особо сложного ничего нет, но опыт нужен, поэтому должны этим заниматься БИТы.

 

P.S. "получил AV-блокаду 2, Мобитц 2 с проведением 2:1"

Если до конца придираться к словам, то АВ блокада 2:1 не относится к Мобитц 2.Это самостоятельная форма АВ блокады 2 степени.

Временного электрода у меня на бригаде нет, (к сожалению), стабильная гемодинамика- везу сам.

[чУмNick]

Разрешите немного поумничать в академическом плане... Ничего удивительного в этом абсолютно нет. Это давно описано... точные механизмы до конца не известны, но достаточно часто атропин приводит к пародоксальной АВ блокаде при скрытом и явном нарушении в АВ проведении...

Хе-хе! А можно я тоже повыпендриваюсь? А то Электрофизиологические Механизмы загадочны как улыбка Джоконды.

...исходно: синусовый ритм с ЧСС 32-40 в минуту... ввел 1 мг атропина, получил AV-блокаду 2, Мобитц 2 с проведением 2:1, ЧСС 28...

Похоже что клиент имел бинодальную слабость. И слабенький АВ узел еще мог пропустить через себя все выдаваемые слабеньким СУ 32-40 импульсов в минуту. Ввиду особенностей вегетативной иннервации сердца чем дистальнее участок проводящей системы, тем меньше действует на него атропин. Таким образом введение Gek'ой атропина в большей степени подействовало на СУ, разогнав его до 56 импульсов в минуту, но не улучшив пропорционально АВ проведение. Частота 56 оказалась куда выше точки Венкебаха (ничего, что я тут так, по простому? ), и недостаточно разогнанный атропином АВ узел оказался способным проводить только каждый второй импульс. Вот вам на выходе и ЧСС=28.

________________________________________________________________________________

Вообще в этой ситуации диагностических вопросов с СУ, решаемых атропином, не было. "Скрытый СССУ" при частоте синуса 32 - а чего тут скрывать то? Разве что отдифференцировать истинную слабость от вегетативной дисфункции СУ, но по-моему для "СП" в данной ситуации этот вопрос весьма неактуален. Здесь атропин помог верифицировать слабость АВ узла.

________________________________________________________________________________

В плане лечения - в условиях стационара суетится с атропином точно бы не стал. На этапе "СП" не знаю, по ситуации... М.б. и ввел бы.

Хотя в данном случае получилось классически - хотели как лучше - а вышло как всегда. Лучшее - враг терпимого.

________________________________________________________________________________

А насчет риска психоза от атропина - у стариков "да". А 67 лет все-таки вроде не такой уж великий возраст. Хотя много зависит от исходного состояния головы. Не поверите, но видал я психозы и без атропина.

[Гость Viktar]

Коллеги, кто видел своими глазами? Кто встречался? Сколько нужно ввести атропина, что бы получить атропиновый психоз? Вопрос возник у меня после того, как на прошлом дежурстве купируя брадикардию у 67 летнего мужчины с ЧСС 32-40,АД-200/100, ввел 1 мг атропина, получил AV-блокаду 2, Мобитц 2 с проведением 2:1, ЧСС 28; привез в 4 ГКБ кардиохирургам. Вот они то мне и сказали,что вводить атропин в таком возрасте не надо, если гемодинамика стабильна, а то мол, разовьется "атропиновый психоз".

Слышал я про это дело, но на практике никогда не встречался, в РО вводил и гораздо больше и более пожилым людям - никаких психозов не получалось.

Что скажете ?

Работаю кардиохиругом и и настолько достаточно встречался с атропиновым психозом чтобы подумать, что введение любой дозы атропина может вызвать это состояние. Ознакомившись с форумом понял, что это редкое явление .

У меня впечатление, что если минимальная доза не помогла - не надо упорствовать. И я согласен с мнением высказанным кардиохирургами, хотя не знаю где эта 4 ГКБ.

Возможно у больного на фоне AV блокады II ст, при ускорении предсердного ритма (после введения атропина?) из-за увеличенного рефрактерного периода AV узла "выросла степень блокады". Например: рефрактерный период таков что "пропускает" 50 импульсов в 1 мин. При предсердном ритме 90 - AV проведение 2:1 а ЧСС 90/2=45; при предсердном ритме 105 в 1 мин - AV проведение 3:1 а ЧСС 105/3=35.

[dav]

атропиновый психоз на малых дозах атропина видел только раз и то у 82х летнего...

а при стабильной гемодинамике, да еще в положении лежа, на мой взгляд, введение атропина не обосновано..