Утренняя конференция от doc. Случай номер...

[doc]

32-летняя женщина, которая является Вашей пациенткой уже много лет, прооперирована, и ей сделана тотальная тиреоидэктомия по поводу 4-х сантиметровой папиллярной аденокарциномы. Во время операции никаких осложнений не было. Во время операции все 4 паратиреоидные железы и оба ларингеальных нерва были определены и защищены ( не пострадали ). Примерно через час после операции Вы зашли посмотреть на нее в послеоперационную палату и вдруг, у Вас на глазах, у женщины развивается прогрессирующий ларингеальный стридор и выраженный цианоз.

Вы должны немедленно:

- А. Ввести эпинефрин.

- В. Интубация с ларингоскопом.

- С. В/ в Кальций

- Д. Назотрахеальный отсос (сакшин).

- Е. Открыть рану.

[dr.Schatz]

На мой взгляд В, потом Е

[унтер]

На мой взгляд В, потом Е

И я того же мнения

[docent]

В

[Смерть]

- В.

[tat]

В затем С

[andrey]

Интубация -b. А ругаться не нужно.

[doc]

Внимание, правильный ответ!

Правильный ответ Е. Щитовидная железа - очень хорошо васкуляризированный орган. Послеоперационное кровотечение - одно из наиболее частых осложнений в хирургии щитовидной железы. Из-за "ограниченного пространства" в области шеи, гематома после тиреодэктомии может вызывать сдавливание трахеи, что проявляется стридором и цианозом. Немедленная эвакуация гематомы с помощью открытия раны обеспечивает максимальный контроль над дыхательными путями. После того, как гематома эвакуирована и симптомы сдавления устранены, пациент переводится в операционную для окончательной остановки кровотечения.

 

Эпинефрин (ответ А) назначается, если предполагается гиперсенситивная реакция, сопровождающаяся тахикардией и гипотензией. Послеоперационный больной может развить такую реакцию на лекарства, введенные во время операции. Введение Эпинефрина во время эпизода кровотечения может только ухудшить ситуацию, вызвав повышение давления и, соответственно, усилив кровотечение.

 

Интубация (ответ В) - лучший способ контроля над проходимостью дыхатеьных путей. Однако, у таких больных с гематомой, вызывающей сдавление трахеи, интубация ДО эвакуации гематомы - слишком рискованная из-за своей сложности процедура (необоснованный риск).

 

В/в назначение Са (ответ С) необходимо в случае развития гипопаратиреоидизма. Когда паратиреоидные железы правильно выделены и защищены во время операции, это осложнение практически не встречается.

 

Назотрахеальный сакшен (ответ Д) полезен, когда цианоз вызван пробками мокроты в дыхательных путях. Стридор обычно возникает из-за ларингеального спазма, а не из-за мокроты в трахее.

[dr.Schatz]

Позволю себе не согласиться. Работаю в послеоперационном ОРИТ, очень часто сталкиваюсь с кровотечениями после каротидных эндартерэктомий и резекций ангиоматозных тканей (в принципе, не сильно отличаются от вышеописанного кровотечения). Так вот, по нашим стандартам с самого начала необходима немедленная интубация трахеи, предпочтительно армированной трубкой, с целью предотвращения сдавления и смещения дыхательных путей. А также для обеспечения возможности комфортного обезболивания манипуляций в области раны. И только потом раскрывается рана и полностью останавливается кровотечение. Проделывается это уже неспешно в условиях операционной.

[doc]

Позволю себе не согласиться

Спорить не могу. "За что купил, за то и продаю" (с)

Радует, что имеет место предмет для профессионального спора. Может быть еще кто-нибудь из анестезиологов-реаниматологов выскажется?

[pozharsky]

Каротидная эндартеректомия - сильно отличается от вышеназванной ситуации ввиду того, что общая сонная артерия находится в другом фасциальном пространстве.

[dr.Schatz]

С точки зрения хирургии - да, действительно, отличается. А с точки зрения сдавления трахеи нарастающей гематомой... думаю, что не очень. Смещение трахеи будет в другую сторону, но смещаться она все равно будет. И сохранение проходимости дыхательных путей будет производиться в обоих случаях именно путем интубации трахеи.

[pozharsky]

Если давит сбоку, то есть куда смещаться, а если давит спереди, то отступать не куда - за нами позвоночник. Так что различия есть не только с точки зрения хирургии.

[doc]

Если давит сбоку, то есть куда смещаться, а если давит спереди, то отступать не куда - за нами позвоночник.

Я думаю, что д-р Пожарский прав, и дело именно в анатомии. Вчера даже атлас посмотрела специально, чтобы представить, в чем может быть разница между этими операциями.

[docent]

И всетаки подавляющее большинство российских реаниматологов сперва бы интубировали, а потом бы ломали голову - что и почему. Ну а хирурги звали бы сначала реаниматологов