Задачка про головную боль.

[doc]

29- летняя женщина поступила в отделение накануне с высокой температурой и выраженной ригидностью затылочных мышц шеи. Предварительный диагноз "Менингит", однако, данных посева СМЖ еще нет. ЛП была сделана вчера в п/о. Там же была начата антибиотикотерапия. Женщина жалуется на тупую головную боль в области лба, усиливающуюся в вертикальном положении. Т - 39,3 С, АД - 110/70, пульс 75/мин, ЧДД - 18/мин. При осмотре - выраженная ригидность затылочных мышц и наличие пурпурной сыпи на н.конечностях и туловище, элементы которой возвышаются над уровнем кожи. Фундоскопия - без особенностей.

Наиболее правильным будет следующий шаг:

- А. В/в суматриптан.(имитрекс - противомигренозный препарат).

- В. Предложить ей все время лежать горизонтально и не принимать вертикальное положение.

- С. Выяснить, не пила ли она красного вина накануне.

- Д. КТ головы на предмет исключения внутричерепного кровотечения.

- Е. ЯМР головы на предмет исключения +массы.

[Karapuzik]

1)Ну для начала хотябы рентген предаточных пазухов..2)глазёнки глянуть..3) обезболить.

[doc]

Выбрать из имеющихся . (Глазенки, кстати, глянули).

Фундоскопия - без особенностей.

[docent]

ЯМР...

[BIOTIN]

мне кажется дело в вине, но что именно не знаю

[Maria]

Давно ли у неё такие жалобы? И посев посевами, но мне кажется,если уже сделали ЛП, необходимо посмотреть физ. свойства СМЖ(давление СМЖ,прозрачность) а т ж цитоз(количественный и качественный),белок.Исключаем(или подтверждаем)менингит(плюс ко всему клин.анализ крови, мочи,анамнез),отсюда и тактика.

А из перечисленного-КТ...в комплексе с остальными мероприятиями по диагностике.

[Bill]

Е, Д

Дабы исключить более тяжелую жизнеугрожающую патологию.

[doc]

Правильный ответ - В.

Наиболее вероятно, что головная боль у этой женщины связана с произведенной накануне люмбарной пункцией. Эта боль возникает обычно в теч. 24 часов после процедуры ЛП и однозначно провоцируется положением головы ( головная боль усиливается, когда голова в вертикальном положении и уменьшается в положении лежа). Предполагается, что причина в потере СМЖ во время пункции. Для уменьшения вероятности развития данного осложнения, а также, для лечения этого состояния, женщина нуждается в строгом постельном режиме (только в горизонтальном положении), возможно дополнительно введение caffeine sodium benzoate в/в.

 

Суматриптан ( ответ А) - противомигренозный препарат. Маловероятно, что у этой женщины мигрень, т.к головная боль носит явно выраженный позиционный характер, к тому же, в предыдущие 24 часа ей была сделана ЛП. Больше данных за постЛП головную боль.

 

Вопрос о красном вине (ответ С) не актуален. Хотя, красное вино и является часто триггером мигрени, но эта дама накануне была в п/о ( и ей делали ЛП), а не в ресторане или на вечеринке.

 

Маловероятно, что у женщины имеется ВЧК ( ответ Д), поэтому КТ в настоящий момент еще не нужна. Позиционный характер головной боли в большей степени указывает на постЛП головную боль, чем на ВЧК.

 

В настоящий момент нет также и необходимости в ЯМР (ответ Е). Фундоскопия не выявила признаков повышения в/ч давления, начало болей в теч. 24 часов после пункции, и их позиционный характер говорят скорее за постЛП головную боль, чем за +масса процесс в голове.

[Maria]

У, я невнимательно читала, да ещё п/о поняла как приёмный покой

[Karapuzik]

А тогда зачем ей СМЖ брали????? Я думал вопрос почему болит голова, а не от чего......

[Dr.Suvorowww]

Мне показалась задачка достаточно примитивной: по предлагаемым коллегами вариантам видно, что "правды шукали" скоропомощники, а не стационарщики

Дело в том, что люди, работающие на 03, в обычно не видят больных в клинике (на самом деле при ЛП в анамнезе и появлении головных болей на вертикализацию, первое, что приходит в голову - "слив" при пункции слишком большого объема СМЖ). Такого рода знания у тех, кто к этому не имеет отношения, носят теоретический (книжный) характер. Так что спасибо doc за очередное "освежевание" знаний

[docent]

Ну так же еще кроме головной боли есть высокая лихорадка, ригидность затылочных мышц, сыпь. Я так думаю, что мы еще не ответили на эти вопросы, а кинулись лечить постпункционную головную боль... Я понял, что вопрос в тесте касается тактики, а не акцентируется на лечении только головной боли.

[FlorFaunov]

Да ладно Вам, коллеги.

Нормальная задачка. Полезный освежающий курс. Спасибо автору.

Как пишут на удавве АФТОР ПЕШЫ ИСЧО!!!!

[Geka]

А не САК?

[docent]

Жень, в ликворе бы тогда гемораш описали.

[Geka]

А вот и не обязательно!

[docent]

Ну это уж тонкости.

[Geka]

Ну это уж тонкости.

 

Тонкости, а Док всегда с тонкостями дает задачи, там мог быть еще энцефалит, например ветряночный (ну раз сыпь), было у нас такое дело, закончилось судебным разбирательством....

[Dr.Suvorowww]

docent, так там в задаче не "вообще" тактику диагностики и лечения данного пациента спрашивали, а только один из шагов в данный конкретный момент по поводу головной боли:

Наиболее правильным будет следующий шаг:

Все остальное - фон, потому что редко бывают больные, описанные исключительно "как в учебнике". Мне как раз задачка понравилась: выбрать наиболее существенное на данном этапе, а не "от и до"

[docent]

Вот как раз мне и не понятно было, что спрашивают конкретно про головную боль, так как вопрос стоит именно так: "Наиболее правильным будет следующий шаг" - шаг в решении чего?, без конкретизации, что это о головной боли. Ну не буду спорить, может просто я отупел за время отпуска. Ну а что редко бывают больные, описанные исключительно "как в учебнике", мне вобщем то некоторым образом известно

[doc]

может просто я отупел за время отпуска

Нет, вовсе нет. Просто надо отвечать на конкретный вопрос, а не "растекаться мыслею по древу". Как только ты себе задаешь конкретный вопрос, так сразу возникает конкретный ответ ( хотя, увы! не всегда правильный). А остальные проблемы будем решать по мере их поступления. Это касается и жизни, и работы.

[Den-70]

Б вариант и голову чуть набок так и транспортировать. И вобще на менингококовую патологию похоже очень, Странно и рвоты небыло Возможно и энцефалит

[docent]

А зачем голову набок, да еще и чуть?

И куда транспортировать?