О пользе посиндромных диагнозов.

[andrey]

Похоже перекрут кисты яичника.

[doc]

Нет, Андрей. Это даже не может входить в ДД. Ей всего 11 лет. У нее Таннер 0 - 1.

[andrey]

Простите ,Таннер это операция по поводу кровотечения из варикозных вен пищевода?

[Джелкс]

При пальпации локальной болезненности не выявляется? Только диффузная?

Температура - есть ли сейчас? Были ли эпизоды повышения в последние 2 мес, если да, когда, на сколько и т.д.

Есть ли в анамнезе эпизоды геморрагической сыпи? Кровотечения? На ум приходит геморрагический васкулит...

 

Если я не ошибаюсь, Таннер - это шкала оценки развития вториичных половых признаков

[doc]

Таннер - это шкала оценки развития вториичных половых признаков

Совершенно справедливо!

При пальпации локальной болезненности не выявляется? Только диффузная?

Температура - есть ли сейчас?

На эти вопросы я уже отвечала, но, пускай, под мышкой измерили 36,8 С,

Были ли эпизоды повышения в последние 2 мес, если да, когда, на сколько и т.д.

Со слов мамы, ничего "такого" за последние полгода не было.

Есть ли в анамнезе эпизоды геморрагической сыпи? Кровотечения?

Нет.

[Джелкс]

С одной стороны, смотря на ребенка, легче разобраться в ситуации. Отвечая на задачку форума - больше времени )) Моделируя ситуацию на вызове, когда нет времени умствовать и смотреть справочники - я бы поставил "острый живот" и запросил многопрофильную детскую больницу типа ДГКБ №3 - там есть и хирургия, и терапия, и гематология (потому что ГВ я тоже не исключаю, а тамошняя гематология специализируется именно на ГВ, ИТП, гемофилии и т.п.). Про хронические заболевания родители могут ведь и не знать!

 

Хотя я уверен, что патология не хирургическая. В принципе, может ведь быть просто кишечная колика?

 

В общем, я бы ее вывез, а там пусть в стационаре окончательно разберутся. У них и УЗИ есть, и анализы... в отличие от скорой...

[doc]

Моделируя ситуацию на вызове, когда нет времени умствовать и смотреть справочники - я бы поставил "острый живот" и запросил многопрофильную детскую больницу

Совершенно с Вами согласна. Только, я бы поставила "Боли в животе", потому что признаков о.живота у нее нет ( диффузные боли, нет признаков раздражения брюшины и т.д.). У нас есть такой направительный диагноз :Abdominal pain. For observation and investigation. (Для наблюдения и обследования). И тактика, на мой взгляд, именно такая - п/о многопрофильной больницы.

Хотела написать еще один маленький коментарий, но пока воздержусь. Очень уж хочется посмотреть, сможет ли доктор Пожарский прийти к диагнозу более специфическому, чем Abdominal pain?

[fazer11]

ювенильное дисфункциональное маточное кровотечение???

[doc]

На основании чего Вы предположили этот диагноз у этой девочки? Что из анамнеза и осмотра говорит в пользу такого диагноза? Вы его можете как-то подтвердить в условиях Скорой?

 

На самом деле - нет. Нет у не никакого ювенильного маточного кровотечения.

[fazer11]

На основании жалоб на постепенно нарастающие боли-в течение неск. часов.

Менструальная кровь может накапливаться постепенно в полости матки из за зарощения полного девственной плевы.

Консультация гинеколога может это исключить на скорой-мы прдполагаем.

Жалобы уж очень похожие и осмотр живота!

[pozharsky]

doc: нехорошо заставлять женщин ждать, но я был на стуках.

Национальность девочки?

[doc]

нехорошо заставлять женщин ждать, но я был на стуках.

Да я поняла.

Национальность девочки?

Еврейка. Наполовину ашкеназская (отец из семьи выходцев из Польши), наполовину марокканская (мать из семьи выходцев из Марокко).

 

Менструальная кровь может накапливаться постепенно в полости матки из за зарощения полного девственной плевы.

Для того, чтобы менструальная кровь где-то накапливалась, нужно, хотя бы, наличие менструаций. А у нее Таннер 0 - 1. Ей до менструаций еще, ох, как далеко...

Но, если даже предположить, что это "созревшая" девочка, как Вы можете поставить по Скорой такой диагноз? Или Вы ее будете смотреть гинекологически? А Вы разве гинеколог?

Хотя, действительно, с точки зрения тактики, любой менструирующей девушке с болями в животе должен быть сделан ан. мочи на беременность (независимо от ее возраста), и она должна быть осмотрена гинекологом.

 

P.S.

Коллеги, поймите, моя цель вовсе не ЗАСТАВИТЬ вас ставить синдромальные диагнозы, тем более, что я очень хорошо понимаю, что вы ограничены в своих возможностях (как в смысле дополнительных методов обследования в условиях Скорой, так и в смысле, подчас, полного дебилизма со стороны отдела госпитализаций, а также отсутствия, вернее очень малого присутствия, многопрофильных приемных отделений).

Но, задумайтесь, хотя бы. Раз такие диагнозы приняты во всем мире, кроме России, наверное, в этом есть какой-то смысл?...

У моей подруги 19 лет назад умер 6-тилетний сын именно из-за того, что "нельзя" госпитализировать ребенка с диагнозом "Боли в животе" ( Abdominal pain. For observation and investigation.)

 

На основании жалоб на постепенно нарастающие боли-в течение неск. часов.

Да, кстати, а где Вы прочитали про постепенно нарастающие боли? В моем рассказе этого нет.Сказано, что боли сильные. Бывали и раньше боли в животе, но "такие сильные" впервые.

[pozharsky]

нехорошо заставлять женщин ждать, но я был на стуках.

Да я поняла.

Национальность девочки?

Еврейка. Наполовину ашкеназская (отец из семьи выходцев из Польши), наполовину марокканская (мать из семьи выходцев из Марокко).

Судя по опечаткам я до сих пор на них.

___________________

Ну что ж? Либо сейчас меня опарафинят либо... Но рискну предположить - периодическая болезнь.

 

Dr.Suvorowww: С чего это непогрешимости? Именно скрупулезный анализ собственных диагностических ошибок привел меня к такому мнению. Я для себя избрал такую цель в работе. Это мой идеал и я к нему стремлюсь, как умею, а умею не всегда хорошо. Есть гарантия у больного, которого я доставляю с каким попало диагнозом в стационар (потому что ж.. чувствую что надо, а шевелиться лень!), что ему там попадется более ответственный или хотя бы с такой же чувствительной пятой точкой чем я доктор? И он не будет отправлен из стационара домой умирать (а такие случаи есть на памяти у каждого). Ведь тогда часть вины за его смерть будет лежать и на мне. Потому что я мог но не сделал. и еще: а что осложнения диагностируются только лабораторно-инструментально? Вы, коллега, степень шока ставите лабораторно, инструментально или клинически?

"вы суворов страдаете манией величия видимо...везде влезть надо, везде мудрость свою пораскинуть... "

hexenal

Молодой специалист

Dr.Suvorowww жжошь...

 

papar: может смогу, а может и не смогу. В конкретной ситуации разберемся. Но стремится к постановке окончательного диагноза буду.

Кстати забыл для Dr.Suvorowww добавить: По данным П.Ф.Калитиевского установить причину смерти на аутопсии не удается в 3-4% случаев.

Давно заметил ,кто из стационаров, просят подробнейшего анамнеза, на скорой приходится иной раз на лету предугадывть." Вот не знаю откуда ,а у этой женщины

внематочная." Никого не хочу ,обидеть но оказывается подход соовсем разный.

По моему мнению нормальный подход и как правило срабатывает. Не думайте, что переобуваюсь по ходу дискуссии - просто это называется инутцией. Вы сами, andrey, не замечаете, как бессознательно проанализировали имеющуюся у больного клинику и пришли к диагностическому заключению.

DIXI

[doc]

Но рискну предположить - периодическая болезнь

Хотела Вас предупредить, чтобы Вы ее даже не искали. Нет совсем никаких данных за это заболевание, нет основного критерия - температуры. Поэтому, даже предположить нельзя. Я Вам завтра напишу поподробней, в т.ч. и про периодичекую болезнь, сегодня уже очень поздно.

 

Периодическая болезнь, на самом деле, это несколько синдромов. Она включает в себя :Средиземноморскую лихорадку (FMF), гиперимуноглобулин Д-синдром, циклическую нейтропению и PFAPA (периодическая температура,афтозный стоматит, фарингит, аденопатия).

Вы, разумеется, имели в виду FMF. Про нее можно прочитать здесь http://www.healthatoz.com/healthatoz/Atoz/...anean_fever.jsp На англ., но весьма доступно.

[pozharsky]

Но рискну предположить - периодическая болезнь

Хотела Вас предупредить, чтобы Вы ее даже не искали. Нет совсем никаких данных за это заболевание, нет основного критерия - температуры. Поэтому, даже предположить нельзя. Я Вам завтра напишу поподробней, в т.ч. и про периодичекую болезнь, сегодня уже очень поздно.

Совсем, совсем нет? А Абдоминальный синдром, возникающий периодически? А начало заболевания в детском возрасте у представителя определенной этнической группы? А отсутствие симптоматики в межприступный период? Это и наводит на мысль периодической болезни. Насколько я помню лихорадка - это одна из форм данного заболевания.

[doc]

Абдоминальный синдром, возникающий периодически?

Где в анамнезе Вы прочли, что боли возникают периодически?

 

Ну ладно. Закрываем этот вопрос. Вы, правда, могли бы еще поинтересоваться у мамы, когда впервые девочка пожаловалась на боли в животе? Ну, допустим, мама бы Вам ответила (допустим, что это адекватная мама), что месяца 2 - 3 назад. Что боли были не сильные, проходили сами,что поноса не было, запорами не страдает, да и, вообще-то, девочка давно сама ходит в туалет и не зовет маму посмотреть на свои какашки, если нет ничего экстраординарного, что она ДАЖЕ обращалась с этим к участковому педиатру, что сдавали анализ на глисты (их не было - упрощу задачу, но лечение от глистов, все-равно, назначили, на всякий случай) и на дисбактериоз (это ведь мы с вами знаем, что такой болезни нет, а большинство российских участковых педиатров почему-то считает, что есть), разумеется, лечили. Что кушает не очень много (особым аппетитом не отличалась никогда), но, в общем-то кушает все, что мама готовит. Что у них в семье не принято пить колу и другие газированные напитки каждый день.

Вот, собственно, и все, что Вы смогли выяснить из анамнеза и осмотра.

Это приблизило Вас к диагнозу? Нет. А Вы уже час на вызове, беседуете с мамой, девочка плачет от болей, выражение лица страдальческое. Вы не можете оставить ее дома, т.к. понимаете, что ей однозначно нужна помощь, только вот, как ей помочь, когда непонятно, что там у нее в животе происходит.

На Ваше счастье, у Вас в городе есть многопрофильная детская больница. И Вы везете ее туда с диагнозом "Боли в животе". И там сегодня дежурит вменяемый педиатр, который посмотрев девочку и почесав в затылке, говорит :"Ну ладно, начнем со стандартных анализов",- и набирает кровь на ОАК, биохимию, белок, электролиты, общий анализ мочи... И видит, что лейкоциты в норме, гемоглобин снижен, что белок снижен, а тромбоцитов, как раз, многовато. А, поскольку доктор вменяемый и грамотный, то он сразу прикинул в голове ДД анемии,тромбоцитоза, гипоальбуминемии + боли в животе + плюс девочка еврейка (у ашкеназских евреев это заболевание встречается чуть чаще, чем в общем в популяции), сделав УЗИ живота (без патологии) и, сопоставив данные анамнеза, осмотра и анализов, он говорит : "Возьму-ка я ей еще на СРБ, если и он повышен, то сделаю колоноскопию прямо сегодня". СРБ был немного повышен (хотя, ксати, для диагноза у этой девочки, это необязательно). Девочке сделали колоноскопию - ульцеративный колит.

Заболевание не такое уж редкое 100 - 200 случаев на 100 000 населения. Два пика: первый в возрасте 5 - 16 лет, второй - за 50 лет.

 

А теперь представьте, что вы ее повезли в хирургию с диагнозом каким-нибудь хирургическим (аппендицит? киста?), или в инфекцию (живот болит? - болит. Рвота была? - была)...

Это я к тому все рассказала, что совсем не всегда (к сожалению) можно поставить диагноз КЛИНИЧЕСКИ. Заподозрить что-то можно, но для диагноза нужно подтверждение.

А теперь, что касается FMF, PFAPA, IBD (которая включает в себя язвенный колит и б-нь Крона). Несмотря на то, что у нас есть настороженность к этим заболеваниям, это, все-равно, диагнозы не одного осмотра. Каким бы хорошим диагностом Вы ни были, поставить диагноз той же FMF достаточно непросто, даже, не смотря на то, что сейчас можно посмотреть гены, отвечающие за это заболевание. Но, наличие генов не всегда означает болезнь. И наличие генов не всегда означает FMF. У меня есть один ребенок, у которого есть 2 гена из 3-х, но у него нет FMF, у него PFAPA. Лечение совершенно разное. При этом, PFAPA проходит годам к 12 (даже, если не лечить), а FMF, если не лечить, приводит к амилоидозу и смерти от почечной недостаточности на 3-ем десятке.

Что касается этой девочки в настоящей ситуации, то поводом для обращения в п/отделение были, действительно, сильные боли в животе. Доктор, которая ее лечила в п-ке, сделала ей ан. крови, там была небольшая анемия, ей назначили железо. Боли в животе оставались (не тяжелые приступы, а там и сям, но их связали с тем, что она принимает железо). В общем, тянулась эта история месяца два, пока она попала ко мне. На приеме она на боли не жаловалась. Я ее посмотрела, послала на ан. крови. А гемоглобин низкий, несмотря на железо (ну, то есть не по нулям, конечно, но, все-таки, ниже нормы, а должен был бы быть в норме на фоне 2-х месячного приема железа). Т.е. -не всасывается железо или теряет кровь? Откуда теряет кровь не менструирующая девочка? Послала кровь на целиакию (это первое, что надо исключать, когда я думаю, что не всасывается железо) и ан. кала на скрытую кровь. Но получить результат я уже не успела, через день девочка уже была госпитализирована.

[pozharsky]

Блин!!! Как же я облажался!!!

А как это так НЯК без КК? А как это НЯК без субфебрилитета? А как это НЯК без поноса? Странные дела творятся в да(е)тском королевстве!

Я конечно, понимаю, что вам хотелось ткнуть меня носом в собственное невежество. У вас это почти получилось. Правда есть одно большое "НО". Вы, колега, рассуждаете как врач стационара, который имеет в своем распоряжении лаборатории, рентгены и.т.д. Давно приметил интересную особенность хирургов - никогда не щупают пульса. А зря. Чем мне нравиться скоровский экстрим, так это тем, что я уже поставлен в условия, когда мне приходиться скоблить жалобы, анамнез, смотреть больного с ног до головы, чтобы добраться до истины. Это моя личная особенность - я ленив по своей природе и в стационаре вряд ли бы стал так напрягаться. Вы же совершенно правильно сказали об инструментально-лабораторных методах - подтверждение диагноза. С чем я и не спорил.

Только тогда, когда с чистой совестью уверен, что посмотрел и спросил все - можно стаивть синдромный диагноз. Хотя, конечно, всегда можно раюотать на голой интуиции - этого повезу, этого дома оставлю и не спрашивайте меня почему. Но страдают от этого больные. Все же не больные существуют ради врачей...

 

Скорее всего это чувство непогрешимости и безаппеляционности связано с незнанием дальнейшей судьбы пациента: привез, "продавил" авторитетом врача ПО, чтобы диагноз 03 и ПО совпадал (которому, по большому счету тоже "до фени": разойдется диагноз ПО с окончательным - никто ругать не будет) и - дело в шляпе!

Ха-ха три раза! Ржу нимагу!!!

Надо было аватарку не такую мелкую делать. Dr.Suvorowww, у меня рожа, как у десятиклассника. Мне же стул подают на вызове со словами: "садитесь, мальчик". Ничего не могу с этим поделать такой вот я моложавый, а ты "продавил авторитетом". Сейчас лопну от смеха!!! *142

А вот расхождение диагноза - ДГЭ и заключительного стационара - дело серьезное. За каждое расхождение на ковер к начальству с подробным анализом почему и откуда оно взялось.

[doc]

Я конечно, понимаю, что вам хотелось ткнуть меня носом в собственное невежество

Вовсе нет! Наоборот, я, как раз хотела сказать (просто не успела), что когда мы перестаем заниматься "распальцовкой" и начинаем заниматься своим прямым делом (лечить и обсуждать больных), то сразу становится приятно общаться.

Нельзя поставить диагноз НЯК по Скорой. Нет ни одного нормального врача, который бы взял на себя такую ответственность (вы же понимаете, что этот диагноз - на всю жизнь). Есть достаточно много заболеваний, когда диагноз по скорой поставить нельзя. Вот и все. А посиндромные диагнозы позволяют больного госпитализировать (когда Вы видите, что в этом есть необходимость) и обследовать.

А как это так НЯК без КК? А как это НЯК без субфебрилитета? А как это НЯК без запоров?

А вот так. Откуда вы знаете, что без запоров (кстати, на самом деле, без поносов). Это Вам мама так сказала? А ведь ее дочка не зовет, когда она идет в туалет. А поносы - это совсем необязательно вода по 10 раз в день. Это может быть жидковатый стул раз в день, который дочка (и, соответственно, мама называет, "как всегда"). И субфебриллитет - это, если мерить температуру. А, если не мерить? Если на жалобу дочки: "Мама у меня болит живот", мама отвечает: "Сходи в туалет". И дочка идет, а потом говорит, что ей стало полегче. Это ведь только в учебнике Шабалова клиника описана так, что кажется, только прочти учебник, и все - можно лечить. А в жизни (и Вы это знаете не хуже меня) все не совсем так, чтобы не сказать, совсем не так.

У меня есть еще один пациент с НЯК. Сейчас ему 15. Болен 2 года. Знаете, как все началось? В один прекрасный день, на фоне полного здоровья у него из ануса пошла кровь. Никаких тебе историй про запоры вперемешку с поносами, субфебриллитета, потери веса, болей в животе и прочей радости. Покакал, извините, а сверху - кровь. Какая первая мысль у врача-педиатра? Правильно, полип. Ну, на худой конец - геморрой. Геморроя не оказалось. Полип исключили колоноскопией буквально через день, зато нашли на колоноскопии НЯК. Вот и весь сказ. Сказать с каким диагнозом я его отправила к хирургу? С диагнозом :" Ректальное кровотечение", и с результатом ан. крови, в котором Нв был 12,5 (125). Не такая уж и анемия для 15-летнего, который ест хрен знает что и хрен знает когда.

[pozharsky]

Да поносы, извините я не на средиземноморском побережье, а в глухой уральской тайге сейчас пол-четвертого утра. Не знаю, как других но меня подобные ответы ("как всегда") больных всегда настораживают. Интересно бывает биться головой о стену, доказывая родственникам (мужик 60 лет с сиськами и женским голоском) или коллегам (приемный покой терапии - абсолютно бронзовая женщина, по настоящему бронзовая, возражения доктора это загар, больная несколько месяцев практически не выходила из дома), что это "как всегда", "как обычно", "он(она) всегда такой", что это болезнь.

перестаем заниматься "распальцовкой" и начинаем...

Не-е. Я без этого не могу.

Есть достаточно много заболеваний, когда диагноз по скорой поставить нельзя.

Вот от таких безапелляционных заявлений меня плющит и колбасит. Предоставьте пожалуйста полный список чего я еще не могу.

[Джелкс]

Есть достаточно много заболеваний, когда диагноз по скорой поставить нельзя.

Вот от таких безапелляционных заявлений меня плющит и колбасит. Предоставьте пожалуйста полный список чего я еще не могу.

 

Доктор, простите, вы тут как-то упомянули, что поставили диагноз ВИЧ-инфекции КЛИНИЧЕСКИ. А больному и его родственникам вы свой диагноз сказали?

[doc]

перестаем заниматься "распальцовкой"

Не-е. Я без этого не могу.

Тогда дискуссия теряет смысл.

 

Не знаю, как других но меня подобные ответы ("как всегда") больных всегда настораживают

Возможно. Но вот Вам другой ребенок.

В один прекрасный день, на фоне полного здоровья у него из ануса пошла кровь. Никаких тебе историй про запоры вперемешку с поносами, субфебриллитета, потери веса, болей в животе и прочей радости. Покакал, извините, а сверху - кровь

А, если бы он жил в Вашем городе, а не на побережье Средиземного моря, что это меняет?

[pozharsky]

Доктор, простите, вы тут как-то упомянули, что поставили диагноз ВИЧ-инфекции КЛИНИЧЕСКИ. А больному и его родственникам вы свой диагноз сказали?

Ага, после чего выяснилось, что больная уже знает о своем диагнозе - просто "забыла" мне о нем сказать.

 

У нас и синагога есть.

[doc]

У нас и синагога есть.

Мне это без разницы. Я атеистка.

[pozharsky]

Где есть синагога, там есть евреи.

[Доктор_Ливси]

У нас и синагога есть.

Опишите пожалуйста синагогу! Как давно построена, каких размеров и какое внутренне устройство?

А кирха у вас есть? Если есть то надо всех сначала на гемосидероз проверять или рассеяянный склероз?

Пожалуйста не отклоняйтесь от темы!

Кроме того, хочу напомнить всем кто будет читать этот форум, что ВИЧ-инфекция и СПИД не одно и тоже. Клинически проявления при ВИЧ-инфекции не характерны, исключая первые несколько месяцев.

Я честно говря не совсем понял о чём спорим.

Данных достаточно - ставим диагноз!

Данных недостаточно - ставим синдром!

Недостаточно данных - ставим диагноз можно, но это уже угадайка или, как говориться, тактика на этапе госпитализации.

Вот если в стационаре не хватает данных для диагноза, то это уже плохо, ведь посиндромное лечение далеко не всегда даёт положительные результаты.

Давно заметил ,кто из стационаров, просят подробнейшего анамнеза, на скорой приходится иной раз на лету предугадывть." Вот не знаю откуда ,а у этой женщины  

внематочная." Никого не хочу ,обидеть но оказывается подход соовсем разный.

 

Как совершенно правильно сказано не только подход, но и ситуация тоже очень разная. Насчёт подробного анамнеза важнейшая вещь, а то скорая уехала, а больной неконтактный и всё, никакого анамнеза!А ведь задача в стационаре - лечить , а не довести больного до следующего стационара или реанимации.

Кроме того не забывайте, что клиническая картина тоже может весьма быстро меняться, например при заболеваниях психики.

 

К pozharsky просьба написать свой топик! Не верю, что б ничего интересного небыло во время дежурств!