вопрос к старшим

[Nutik_Aniutik]

здраствуйте!

я работаю на СП фельдшером 8й месяц и пераллельно заканчиваю лечфак (на 6й перешла). Попался такой больной:

повод - температура (без уточнения)

М., 38 лет. Проживает в вагончике на территории пивзавода (документов, санитарных условий никаких естессно). По русски говорит не слишком хорошо, но письменной-устной речью владеет. 4 дня температура 39-40. Я приехала на утро 5-го дня болезни- объективно состояние средней тяжести (ближе к тяжелому), астенизирован, температура 40, желтушный (кожа+склеры), печень +2 см, через день рвота после приема пищи, умеренная болезненность в правом подреберье и параумбиликальной области, хотя живот мягкий, глубокой пальпации доступен. АД 90/60, со слов- рабочее. В легких чисто, сердце на слух в порядке. Стул, мочеиспускание без особенностей.

Со слов окружающих, пожелтел вечером и утром решили вызвать СП. На 2й день болезни приходил доктор(непонятно откуда) и назначил парацетамол, коим больной и лечился.

От ЭКГ отказался. Просился быстрее в больницу.

При траспортировке стабильный, доставлен в больницу без ухудшения состояния.

 

Оказанная помощь: анальгин+димедрол в/м, транспорт на каталке.

 

ДЗ направления: болезнь Боткина ?.

 

Приняли у меня его в инфекции спокойно, но сказали что там пневмония. Весь девайс произошел 4 дня назад. сегодня узнаю: его сегодня выпнули из РАО в кардиологию (в следствие отсутсвия паспорта) с ДЗ переднеперегородочный ОИМ, вирусный гепатит, нефропатия.

 

Вопросы:

как можно было избежать ошибки?

что мне теперь будет?

 

П.С. работала одна, на фельдшерской бригаде.

[Bill]

Из Вашего повествования не ясно одно - когда появился инфаркт?

Еще один пунктик - 90/60, рабочее со слов больного..., если б хотя бы в амб. карте было это написано.

Других ошибок не вижу...

[Nutik_Aniutik]

Bill, мне сказали, что сняли ЭКГ в приемнике, там определились и тутже подняли больного в РАО. А амбулаторной катры взять было неоткуда, у мужчины на руках из всех документов был только паспорт на таджикском языке и больше вообще ничего.

спасибо за отклик

[Geka]

Хм, при о.поражениях печени, и ЭКГ и ферменты могут симулировать ОИМ, так что еще пока не все ясно. Клиника, которую Вы описываете, тянет на б-нь Боткина, а что там нарыли в б-це....трудно сказать. Думаю, что Вам не будет ничего, хотя, раздуть можно, при желании.....

[Bill]

Как я понял в приемнике инфаркта не было, клиники не было. Вывод: со стороны скорой ошибок нет.

[Timur]

Я бы поступил точно так же. Думаю, что Вам ничего не грозит.

[MicDoc]

Согласен, ошибок нет.

Надо только грамотно описать что от ЭКГ отказался или аппарат сломался, короче не забыли снять, а не получилось.

[Timur]

Секьюндочку! А на каком основании фельдшер обязан снимать ЭКГ? Пусть он даже семи пядей во лбу, но ЭКГ - это врачебная задача, а тем более на производстве. "На себя" вызвать по инструкции не положено, ЭКП не снимешь, ибо телефона нет, вот и весь разговор. Диагноз на догоспитальном этапе поставлен правильно, в приёмном приняли без разговоров - и ВСЁ. Так, что не парься - всё путём .

[sidorelli]

Не думаю,что кто-то кинет в Вас камень за нарушение тактики-температура и желтушность не есть признаки ОИМ.По-моему,на д/г этапе все сделано правильно,ведь в приемном отделении тоже сначала вопросов не возникло.И вирусный гепатит подтвердили.

[andrey]

Хотел спросить , не может в данном случае инфаркт быть (отчасти )следствием

гепатита?

[docent]

не может в данном случае инфаркт быть (отчасти )следствием

гепатита?

 

С какой стати?

[andrey]

Нарушается биохимия крови, гипер.гипокоагуляция, и тд.и тп.Адаптация при переезде.

[doctor-4ert]

я тоже недавно работаю на скорой. тоже параллельно учусь. и самое главное в нашем деле АНАМНЕЗ!!!! особенно с такими больными. задавайте сами наводящие вопросы. правильно собранный анамнез 70% диагноза. хотя ошибок в тактике по 03 я не вижу если нет болевого синдрома распознать ИМ без ЭКГ или ЭКП сложновато!

[MicDoc]

andrey, скорее была бы гипокоагуляция.

А если еще и технической возможности ЭКГ снять не было-тогда вообще все путем.

[Nutik_Aniutik]

Geka, надеюсь, у них желания не возникнет

MicDoc, я отказ взяла от ЭКГ. У нас все бригады укомплектованы ЭКГаппаратами. Всегда и всем (кроме детишек) ЭКГ в общественных местах снимаю. тут не подкопаются....

Timur, пасиба

sidorelli, приняли. Еще как. Только с порога начали кричать, что это правосторонняя пневмония ( типа тащите этого кадра в терапию). Даже не слушали еще.

andrey, думаете мог быть ДВС ? и как следствие ОИМ?

doctor-4ert, он даже описать прилично не мог, что его беспокит. С его языковым барьером, анамнез собрать было не просто. Все,что выяснила- написано вверху.

 

спасибо вам всем

[Леха]

Интересно, а чего это вдруг в инфекционной порешили, что это пневмония?

[Vrach]

Nutik_Aniutik, ты ничего не написла про аскультацию грудной клетки? Ты чтонибудь там услышала? Я бы еще подумал судя по его условия проживания про алкогольный цирроз печени. а так в сотальном все нормально. Не парься все приходит с опытом. А то что пошла на скорую - МОЛОДЕЦ - это лучшая школа жизни!!!!

[Доктор_Ливси]

1. Мужчина 38 лет - возраст для инфаркта всё-таки маловат. А без клиники так вообще никаких подозрений на инфаркт нет.

2. Причиной пониженного давления может быть банальный эксикоз, всё-таки 4 дня температуры. Эксикоз в сочетании с температурой (повышенное потребление О2 и нагрузка на сердце)с и со снижающейся функцией печени (печень производит не только свёртывающие , но и противосвёртывающие факторы, причём противоствёртывающие понижаються сначала) мог дать гиперкоагуляцию - как следствие всего инфаркт.

andrey, думаете мог быть ДВС ? и как следствие ОИМ?

С чего бы это ДВС развился? Не вижу возможной связи.

В результате ДВС пострадала бы вся микроциркуляция - почки, печень, мозг, лёгкие, в первую очередь а вот как-то сердце меньше.

Ещё маленькое замечание - пожелтеть он мог и от парацетамола даже от небольших доз если например до этого интенсивно принимал водочку.

А вообще по моему тактика правильная - по клинике гепатит! Гепатит в инфекцию!

[pozharsky]

Че паритесь? Первый раз видите как перепихиваются больные с которыми лень возиться или не видно бабла?

Сделали ему HbsAg, HCV. Отрицательно. И выпихнули.

[pozharsky]

Иногда люблю развлечься следующим образом: привезти какую-нибудь ОКИ самостоятельно в инфекцию около 3-4 утра и посмотреть на рожу дежуранта, послушать как он развоняется, потом дойдет до оскорблений личного характера, а затем сказав, что-нибудь высокопарное о деонтологии с достоинством удалиться, оставив доктора с его переживаниями по поводу потерянной ночи.

P.S. Дело в том, что у нас легкие формы ОКИ доставляет в инфекцию дезостанция. Естественно, если актив им оставляется в три часа утра, то приедут за больным они только утром.

[говорящаяголова]

Два случая с одной и той же клиникой острого панкреатита, и одинаковыми же изменениями на ЭКГ. Абсолютно одинаковое течение заболевания. В первом случае, в приёмном отделении - диагноз: ОИМ. Во втором случае, в кардиоблоке - диагноз: острый панкреатит.

Во как попал. Нет бы наоборот. .

[andrey]

Я чисто теоретически спросил, если больной имеет анемию то процентность и.м. увеличевается .Здесь кроме анемии многовсего разного. Предположить что у него вариантная стенокарбия процентность и.м. еще больше.

[andrey]

Согласен с головой ,панкреатит может симулировать все (или почти все.)

[Nutik_Aniutik]

Леха, сама не знаю

Vrach, пасиба. В легких ничего не услышала, ничего не напрекутировала.

pozharsky, да я просто впервые с таким столкнулась . Вот и решила спросить, может что где упустила... На будущее

говорящаяголова, действительно странно. А в таком случае два диагноза одновременно поставить было нельзя?

andrey, наверное анемия там была, но я на момент осмотра выявить ее не могла . Просто для меня странно, что при такой клинике вылез ОИМ. Теперь окружающих напрягаю, выясняю, где мой прокол

[Ashik]

Секьюндочку! А на каком основании фельдшер обязан снимать ЭКГ?

Я может чего не понимаю....но по моему так, если аппарат есть ты должен уметь им пользоваться.....и снимать, снимать, снимать...

На себя" вызвать по инструкции не положено

По какой инструкции?? У нас например если линейка видит давление 9060, и боли в животе , то врачафельдшера интересует далее только один вопрос, а именно ГДЕ БЛИЖАЙШИЙ ТЕЛЕФОН?? и с криками абдоминальная форма ИМ вызывает кардиологов или БИТов или реанимацию...

Расскажите коллега , что это за инструкции такие? Может зря мы ездиим к ним?