Задачка с головной болью.

[Доктор_Ливси]

Предлагаю вашему вниманию клиническую задачку.

 

Вызов СП: пациентка 60 лет жалуеться на головную боль в области висков, которая усиливаеться при жевании. Голова болит уже 3 дня, сегодня боль усилилась, появилась боль при жевании. Отмечает повышение температуры до 37,3 градусов, общую слабость, потливость. В поликлинике сделали анализ крови - СОЭ 80 мм/час, небольшой лейкоцитоз, небольшая анемия.

1. Потавьте предварительный диагноз,

2. Назначьте дополнительные обследования

3. Назовите осложнения

4. Назначьте лечение

 

Если, что то захочеться что то уточнить например из физикального обследования - уточняйте! Дополнительные исследования, можете назначать и без постановки предварительного диагноза.

[doc]

Первое, что надо исключать - это Giant cell arteritis, или, по другому, темпоральный артериит. Я бы хотела (для подтверждения диагноза) видеть результаты анализов на СРБ, фибриноген, ферритин, альбумин сыворотки крови(он, кстати, будет понижен). Диагноз подтверждается биопсией. Лечение - кортикостероиды.

Все. Иссякла. Все-таки, я педиатр.

[Доктор_Ливси]

Да это действительно темпоральный артериит!!!

Попадание с первого раза!

Поздравляю Док!

Для того, что бы съэкономить время инфа из немецкого учебника внутренней медицины.

 

Гигантоклеточный артериит, чаще всего артерии каротис который проявляет себя через темпоральный артериит и / или Polymyalgia rheumatica

Самый распространённый васкулит,частота 30/100 000 болеют в основном женщины старше 50 лет, примерно 50%больных страдают так же полимиалгия реуматика.

Этиология неизвестна.

 

Клиника головные боли с локализацией в области висков, боли при жевании, при пальпации болезненность и/или отсутсвие пульса на А. темпоралис, боли в глазах, нарушение зрения, ОПАСНОСТЬ ПОТЕРИ ЗРЕНИЯ в следствии закупорки артериа централис рэтинэ.

 

Ревматическая полимиалгия: сильные боли в плечевом поясе и мышцах таза, особенно ночью. Болезненность при пальпации в области плеча.

 

Экстракраниальные проявления на аорте и/или сосудах конечностей.

Общие симптомы: общая слабость , температура, потливость, потеря аппетита, депресии.

 

Анализы: СОЭ значительно увеличено более 40 мм/час, СРБ, небольшой лейкоцитоз и анемия. Кератиникиназа в норме никаких ауто-антител.

 

Диагно: анамнез,значительный подъём СОЭ и СРБ, цветной доплер А.темпоралис,консультация офтальмолога.

Биопсия с гистологие А. темпоралис, перед биопсией исключить закупорку А.каротис интерна (цветной доплер).

Успех пробной терапии кортикостероидами.

 

Лечение преднизолон 40-60 мг/сут после клинического улучшения плавное уменьшение дозы. поддерживающая доза меньше 7,5 мг/сут. КАк альтернатива кортикостероидам при слишком большой поддерживающей дозе иммуносупрессоры, наример метотрексат.

БЕЗ ЛЕЧЕНИЯ 30% ТЕРЯЮТ ЗРЕНИЕ!

При правильном лечении - хороший прогноз! Спонтанное излечение чере1-2 года.

 

Док я поздравляю наша больная вылечилась и не осталась слепой!

Я видел пациентов с темпоральным артериитом совершенно без жалоб, но с "зашкаливающей" СОЭ.Гистологически случаи подтверждены. Насчёт пониженного альбумина у меня никаких данных нет.

[MYG]

На самом деле не так много болезней с СОЭ 80. Прежде всего стоит думать о системных болезнях (в т.ч. и о васкулитах) и амилоидозе или миеломе. Ну а если еще и боль в висках - височный артериит (он же - болезнь Хортона).

[andrey]

Поскольку поражена нервная система нужно исключить экзогенную интоксикацмю нейротоксинами....клещ, столбняк.

[Доктор_Ливси]

Поскольку поражена нервная система нужно исключить экзогенную интоксикацмю нейротоксинами....клещ, столбняк.

 

Про исключение интоксикации согласен, но боль при жевании в данном случае вызвана болезненность мяшц в области темпоральной атрерии и это можно подтвердить при пальпации.

[Доктор_Ливси]

Андрей, отвечаю - на скорой помощи не работал. Про подзатылочную артерию с удовольствием поговорю, если вы напишите задачку.

 

MicDoc, 1/3 вызовов на скорой это действительно скоропомощные вызова (статистика), так что эта задачка попадает в 2/3 вызовов.

 

Надо было бы в данном случае действительно вызывать участкового, госпитализировать и ставить гистологический диагноз.

Почему вызывают в таких ситуация скорую?... Причин много, вы знаете их лучше чем я!

 

Обсуждать только скоропомощные задачи и заканчивать: "Вот довезли больного до стационара и стал он жить поживать да добра наживать..." думаю недостаточно.

Кроме того этот форум просматривают не только врачи скорой помощи, а сталобыть есть надежда, что пустых вызовов будет меньше , да и люди будут здоровее.

[унтер]

Ну а если еще и боль в висках - височный артериит (он же - болезнь Хортона).

болезнь Хортона и гигантоклеточный височный артериит - не одно и то же

[MYG]

Я могу и ошибаться, но что же тогда болезнь Хортона?

Пишут. что:

Гигантоклеточный артериит. Болезнь Хортона. Критерии диагностики.

Hunder et al.:The American College of Rheumatology, 1990.

Criteria for the classification of gigant cell arteritis,

Arthritis Reum. 33:1122-1128, 1990.

1.Возраст начала болезни старше 50 лет.

2.Вновь появившиеся головные боли.

3.Утолщение (расширение) или пульсация височных артерий (не связанные с атеросклерозом) или локальная чувствительность при пальпации.

4.Увеличенная СОЭ: более 50 мм по Вестергрену за 1 час.

5.Патологические изменения при биопсии артерий: преобладание инфильтрации мононуклеарными клетками или гранулематозное воспаление с многоядерными гигантскими клетками.

Наличие трех из пяти критериев свидетельствует о гигантоклеточном артериите. Указанные критерии по отношению к другим васкулитам имеют чувствительность 93,5% и специфичность 91,2%.

[doc]

Вы когда нибудь ,работавли на скорой? поработьавете, поговорите п ро височную артенрию

Доктор_Ливси, соглашусь с андреем, не скоропомощная задача, а из серии "какого х** на 3й день не вызван уч врач?".

Слова не мальчиков, а мужей...- узких специалистов по левой ноздре. А, если отделяемое из правой, то "вызывайте участкового врача".

Извините, не сдержалась. Сколько уж можно повторять в "Учебной комнате", что знания лишними не бывают?

[унтер]

Я могу и ошибаться, но что же тогда болезнь Хортона?

Пишут. что:

Гигантоклеточный артериит. Болезнь Хортона. Критерии диагностики.

Hunder et al.:The American College of Rheumatology, 1990.

Criteria for the classification of gigant cell arteritis,

Arthritis Reum. 33:1122-1128, 1990.

Видимо, неправ всё-таки я, МГМСУ попутал. В трудах тамошних авторов болезнь Хортона - это пучковая головная боль, и критерии её диагностики другие. Однако странная ситуация, ведь ничего просто так не пишется. Не могли же все МГМСУшники перепутать вис. артериит и пучковую г. б. в качестве болезни Хортона

[Доктор_Ливси]

Видимо, неправ всё-таки я, МГМСУ попутал. В трудах тамошних авторов болезнь Хортона - это пучковая головная боль, и критерии её диагностики другие.

Вот открыл тот же немецкий учебник и вот название Arteriitis temp######is Horton

Так, что вы как раз ничего не перепутали ув. Унтер, впрочем как и все писавшие вверху. Что имели в виду профессора под пучковой гловной болью сказать сложно...надо их спросить.

А вот на счёт связи со скорой помощью : интересно если бы больной в результате темпорального артериита почувствовал резкое ухудшени зрения он бы пошёл в больницу самотёком или вызвал бы скорую? И как бы было оценено состояние приехавшим доктором, если бы небыло никакого анамнеза, кроме хронических гол . болей, где-то в области виска? А если бы вообще без болей?

[andrey]

Если бы больной вызвал скорую с нарушением зрения с головными болями ,вероятнее всего у нас бы он попал в неврологию с ОНМК.

А если у него хронические гол. боли , могли бы и неразобраться и " пропустиь"

болезнь.

[Доктор_Ливси]

Именно так! В неврологию больного! Пока туда-сюда, прошли выходные пришёл понедельник, доктор посмотрел анализы, быстро соориентировался и проконсультировал у офтальмолога... Думаю, что зрение уже будет потеряно безвозвратно.

Согласен с Андреем - инсульт опаснее и больного действительно надо доставить в невролдогию или по крайней мере проконсультировать у невропатолога.

 

Впрочем я совсем не уверен, что после наступления закупорки центральной артерии сетчатки вообще можно сохранить зрение, хотя бы на приемлимом уровне. Но этот вопрос уже к офтальмологам.