Ларингеальная маска

[Дима.Ru]

У кого есть опыт применеия (не в плановой анестезиологии)? Поделитесь! Как часто возникала проблема обструкции желудочным содержимым? Просьба, именно ОПЫТ применения.

[dr.Schatz]

Имеется, сразу оговорюсь, небольшой опыт. Возможно, мои проблемы были связаны с недостаточным сроком работы с масками в плановой операционной. Два года назад пытались применять (количество наблюдений - 7). Остались недовольны. Во-первых, соскакивает (у нас водитель однажды даже трубу из пациента чуть не выдрал, от аппарата отсоединил - чудеса на виражах, одним словом). Во-вторых, нас ведь интересует вопрос качества защиты дыхательных путей, а не последующие боли в горле у пациента - на эту тему ничего лучше ЭТТ не придумано. Один раз аспирацию поимели и на этом прекратили эксперимент. На мой личный взгляд, ларингеальная маска все-таки для плановой анестезиологии, где все под рукой, все можно поправить и кочек нет.Тем более, что в модных рандомизированных исследованиях умные дядьки доказали, что все преимущество маски заключается в большей комфортности и лучшей переносимости пациентом.

[Dr.Suvorowww]

В плановой анестезиологии тоже не все просто - при переворачивании пациента на столе никаких гарантий отсутствия смещения ЛМ и асфиксии.

[Geka]

Риск с-ма Мендельсона очень велик, по сравнению с ЭТТ.

[eddyv]

отличная штука для неопытных медиков. не все могут заинтубировать, не всегда есть такая возможность и иногда надо оставить попытки неудачной интубации и провести замену на ЛМ

конечно же что эффективне всего ЭТТ но статистика показывает хороший процент выживания после реанимации с ЛМ или комбитьюбом

[Aleksej2]

Могу рассказать о своем опыте использования ЛМ.

Есть 4 варианта масок. Первый – простая маска с жестким воздуховодом. Легко вводить, при неожиданных поворотах головы или туловища может легко вылететь изо рта или сместиться. Стоит около 150 евро.

Второй вариант – то же, но с гибким воздуховодом. Намного лучше. Так же легко вводить , можно гнуть воздуховод. Стоит на 10-15 евро дороже, называется flex.

Третий вариант – двухканальная маска с гибким тубусом. Называется Pro Seal. Это просто

идеал, но надо предварительно ввести желудочный зонд. Его лучше смазать чем-нибудь для большей подвижности. Маска просто замечательная, выручит всегда и везде.

Четвертый вариант – «fast track «. Она предназначена для анестезиологов, но на ДГЭ , теоретически , может помочь тоже. С ее помощью можно заинтубировтаь любого . Даже с переломом нижней челюсти. Для этого надо только армированный тубус номер 7 и стетоскоп. Стоит около 390 евро.

Какие есть особенности при использовании маски ? Вводить ее следует правой рукой, вернее кистью правой руки. Пальцы держат маску как карандаш, указательный палец лежит между манжеткой и воздуховодом. Указательны й палец левой руки находится между манжеткой и небом больного, подталкивая кончик вперед и не позволяя ему загнуться назад. После введения манжетка раздувается в соответствии с рекомендацией на тубусе. После этого лучше в течение минуты подышать при помощи мешка Амбу или гармошки. Если через минуту слышны посторонние шумы – свист, дующий свист, булькание, то надо повторять все сначала и седировать пациента еще раз. Очень трудно надежно расположить маску во рту у беззубого пациента. Приходиться укреплять ее пластырем. Самая главная опасность простых масок – опасность аспирации. У гибкой двухканальной эта опасность снижена ПОЧТи джо нуля. При этом может помочь и зонд ( если отсос работает ). Разумеется, использование маски и релаксантов – противопоказано.

По моему мнению на ДГЭ нужен только так называемый ларинкс-тубус. Его может вводить любой мало-мальски обученный человек и успех гарантирован !!

[Geka]

eddyv

ЛМ только в плановой анестезиологии и то.....

 

Не путайте с комбитьюб, полностью согласен с Пожарски, но и тут есть проблемы: травматично очень...

[Dr.neSMP]

Я тоже совершенно согласен с Pozharsky по поводу комбитюба. Что касается травматизма, то его не больше, чем при обычной интубации. Иной раз бывает так, что после интубации на ДГЭ, по тем или иным причинам, приходится переинтубировать. Такое ощущение, что вводишь клинок в миску с фаршем – кровавое месиво! А с комбитюбом таких осложнений не видел. Для Скорой комбитюб лучший выбор, однозначно.

[Aleksej2]

Коллеги, я использовал жаргоннное название и вместо «комби-тьюб» написал, так , как мы говорим - « ларинкс-тубус» . По поводу травматичности - вопрос сложный, не представляю как и что можно травмировать . Ведь при «нормальной « интубации можно тоже кровь пролить...

На ДГЭ, действительно, и парамедикам и врачам, проще использовать именно комби тьюб. Я нашел в интернете его цену – около 85 евро, что меньше , чем цена ЛМ. Преимущество очевидно. Все-таки, должен быть выбор – в машине ЛМ - Pro Seal,

тубус и , на всякий случай, нормальный тубус с ларингоскопом.

А по поводу использования только в плановой анестезиологии, вообщем-то правильно, но многое зависит от «ургентности « случая и разновидности хирургии. Даже при ургентных случаях, при переломах радиуса или костей стопы, у пациента с пустым желудком, можно провести наркоз с ЛМ безо всяких проблем. Если пациент ел-пил часа три-четыре назад, то неплохо подходит маска Pro Seal. Хотя во многих сферах хирургии ЛМ просто опасна. У нас в больничке в году примерно 1200-1500 наркозов с помощью ЛМ.

[Dr.neSMP]

А по поводу использования только в плановой анестезиологии, вообщем-то правильно, но многое зависит от «ургентности « случая и разновидности хирургии. Даже при ургентных случаях, при переломах радиуса или костей стопы, у пациента с пустым желудком, можно провести наркоз с ЛМ безо всяких проблем. Если пациент ел-пил часа три-четыре назад, то неплохо подходит маска Pro Seal. Хотя во многих сферах хирургии ЛМ просто опасна. У нас в больничке в году примерно 1200-1500 наркозов с помощью ЛМ.

Не-а. Сочетание понятий "плановая анестезиология" и ЛМ, я не понимаю и не принимаю. Кому известно, что и как во время операции сложится.

[Е.Спиридонов]

Со статьей проблемы - повешу обязательно, но еще чуть погодя.

Сорри

 

Вот, собственно выжимка из статьи, подготовленной для публикации:

 

Ларингеальная маска – решение проблемы обеспечения проходимости дыхательных путей в практике СМП

 

Обеспечение проходимости дыхательных путей - одна из ключевых задач оказания экстренной помощи больным с критическими состояниями.

«Золотой стандарт» обеспечения проходимости дыхательных путей и защиты пациента от аспирации рвотными массами - эндотрахеальная интубация, но она не всегда осуществима на догоспитальном этапе вследствии недостаточного опыта, затрудненных условий или анатомических особенностей пациента.

Установка ларингеальной маски - метод, практически не уступающий эндотрахеальной интубации, причем методика является более простой в исполнении, а частота удачных манипуляций в затрудненных условиях превышает таковую при интубации.

Ларингеальная маска предлагается как дополнительное средство для оснащения бригад скорой помощи.

 

 

Обеспечение адекватной проходимости дыхательных путей – несомненно, одна из ключевых проблем оказания экстренной помощи больным с критическими состояниями.

В структуре классической «азбуки Сафара», являющейся общепринятым алгоритмом оказания реанимационной помощи мероприятиям по обеспечению адекватной проходимости дыхательных путей отводится первое место [1].

Однако, если часть мероприятий (запрокидывание головы, «тройной прием Сафара», очистка полости рта, введение воздуховода) реализуема работником СМП любой квалификации и опыта, то интубация трахеи, являющаяся, несомненно, наиболее надежным методом обеспечения проходимости дыхательных путей и защиты от аспирации рвотными массами, требует специальных навыков, подкрепленных практическим опытом, которым обладают не все сотрудники СМП.

Также нерешенной в свете оказания помощи на догоспитальном этапе является проблема «трудной интубации». Материалы конфиденциального опроса анестезиологов в Великобритании выявили, что примерно треть анестезиологической летальности была обусловлена именно неудачными попытками интубации трахеи. Этот опросник в основном был посвящен общехирургическим случаям и при этом встречаемость трудной интубации была определена как 1:2303. В акушерстве частота гораздо выше и расценивается как 1:300. Подобный конфиденциальный опросник, посвященный материнской летальности в Великобритании за период с 1973 по 1984 годы выявил, что до 41% материнских смертей, связанных с анестезией, могут быть прямо связаны с трудностями интубации трахеи [2, 3]. И такие данные были получены среди профессиональных анестезиологов – т.е. среди людей, рутинно выполняющих несколько эндотрахеальных интубаций в день! Естественно, что среди обладающих несравненно меньшей практикой врачей и фельдшеров СМП проблем с проведением эндотрахеальной интубации можно ожидать в существенно большем проценте случаев. Кроме того, даже высокая степень профессиональной подготовки не позволяет осуществить эндотрахеальную интубацию в случае анатомических проблем в строении лицевого черепа и орофарингеальных структур.

Американской ассоциацией анестезиологов (ASA) разработаны специальные протоколы, алгоритмизирующие действие персонала в случае трудной интубации [4,5]. Данные рекомендации не адаптированы для ограниченных условий догоспитального этапа, соответственно, большинство пунктов являются заведомо нереализуемыми (вызов другого анестезиолога, использование фибробронхоскопа, применение светящегося проводника и т.д.). Практически, в настоящий момент у врача СМП есть только одна альтернатива в случае неудачной интубации – крикотирео- или трахеостомия.

Из современных альтернативных (нехирургических) средств обеспечения проходимости дыхательных путей для нужд и возможностей догоспитальной помощи в условиях СМП наиболее пригодны комбинированный пищеводотрахеальный воздуховод (Combitube® фирмы Kendall и аналогичные изделия) и ларингеальная маска.

Использованию пищеводотрахеального воздуховода в практике СМП в свое время было уделено внимание [6], а вот ларингеальная маска в отечественных публикациях не рассматривалась, несмотря на то, что, в европейской практике [10] ларингеальная маска внедрена в оснащение медицинских и парамедицинских бригад как альтернатива лицевой маске и оральным и назальным воздуховодам.

 

 

Ларингеальная маска.

Историческая справка: Ларингеальная маска (далее LMA™) была изобретена доктором Арчи Брейном в Лондоне в 1981 году. Является инновационным устройством, изначально разработанное как альтернатива лицевой маске. В коммерческом использовании LMA™ находится с 1988 года, была использована при проведении более чем 200 000 000 экстренных и плановых оперативных вмешательств. На настоящий момент не зарегистрировано ни одного смертельного случая, причиной которого явилось бы использование ларингеальной маски. Идея, лежащая в основе концепции LMA™ - «СОЧЕТАНИЕ МАКСИМУМА КОНТРОЛЯ С МИНИМУМОМ ПОБОЧНЫХ ВЛИЯНИЙ».

Клинико-физиологические аспекты обеспечения дыхательных путей при помощи LMA™:

LMA™ обеспечивает надежное поддержание проходимости дыхательных путей, обусловленное тем, что при правильном сдувании манжетки образуется гладкая плоскость в виде клина, которая позволяет легко проходить позади языка и надгортанника, при этом защитные рефлексы должны быть существенно подавлены, что обеспечивает гладкое введение, и врач должен иметь необходимые навыки.

LMA™ сконструирована с учетом минимальности воздействия на глоточные структуры. Когда LMA™ полностью введена, при соблюдении рекомендованной техники введения устройства, то дистальный кончик манжеты LMA™ достигает дистального конца гипофарингса сразу над пищеводным сфинктером.

Раздувание манжетки обычно вызывает небольшое движение кверху всего устройства, так как раздувающаяся манжетка частично отталкивается от треугольного основания гипофарингса. В окончательной позиции голосовая щель и апертуры LMA™ находятся на одной линии напротив друг друга. В отличие от других воздуховодов с манжетками, LMA™ формирует запирающее давление вокруг ларингеального периметра, величина которого составляет 2 кРа. Глотательные движения, следующие за введением и происходят за счет анатомического положения маски. Глотание вызывается стимуляцией многочисленных рецепторов на слизистой глотки и гортани, особенно на гортанной части надгортанника, ариоэпиглотических полях, проводимой по 9 и 10 черепно-мозговым нервам, как непроизвольный рефлекс. В то же время имеется рефлекторное закрытие голосовой щели, вызванное стимуляцией внутренней ветви верхнего гортанного нерва. Этим рефлексом объясняется, почему преждевременное введение LMA™ часто связано с полной невозможностью раздуть легкие до тех пор, пока сфинктер не расслабится. Обычно это происходит через 20 сек.

 

Преимущества ларингеальной маски:

А) Простота и скорость использования и введения (проще, чем оро- или назотрахеальная интубация, но сложнее, чем использование Combitube®). Ларингеальная маска успешно устанавливается в 95-99% случаев [3]. В исследовании Marc Martel et all [11] было показано, что среднее время установки ларингеальной маски не превышает 15 секунд. Исследования военных медиков из США [12] показали, что в затрудненных условиях (химическое и биологическое загрязнение, использование защитной одежды) на 100 успешных установок ларингеальной маски приходится только 78 успешных интубаций.

Б) Доступ к нижним дыхательным путям – через ларингеальную маску можно провести эндотрахеальную трубку до 6-6,5 мм диаметром, что позволяет осуществить интубацию трахеи при отсутствии ларингоскопа или при невозможности интубации методикой прямой ларингоскопии. Подобная манипуляция удается у 8 из 9 пациентов [11]. Также через просвет ларингеальной маски можно провести санационный бронхиальный катетер.

При использовании Combitube® подобные манипуляции невозможны.

В) Универсальность ларингеальной маски - LMA™ выпускается в нескольких размерах (от 1 до 5), что позволяет подобрать размер, наиболее анатомически и физиологически подходящий конкретному пациенту, а «Combitube®» производится только в одном варианте, рассчитанном на пациентов ростом более 122 см и старше 15 лет.

Г) Экономическая эффективность – по состоянию на сентябрь 2006 года цена на одноразовую LMA™ модели Unique любого размера составляет 616,6 рубля (материалы сайта www.skyda.ru), а на Combitube® производства Kendall - 98 $ (2620,5 рубля) (данные сайта www.rmed.ru). Таким образом, ларингеальная маска дешевле в 4,25 раза, чем Combitube®.

Проблемы при использовании ларингеальной маски:

Ларингеальная маска не является абсолютной защитой от аспирации в дыхательные пути желудочного содержимого, её установка может быть затруднена при патологии глотки (глоточный абсцесс) [13].

 

Анализ изложенных выше данных показывает, что использование ларингеальной маски, как средства обеспечения проходимости дыхательных путей по времени исполнения манипуляции и успешности первой попытки превышает средние показатели, типичные для оротрахеальной интубации, особенно в затрудненных условиях.

При этом ларингеальная маска не является абсолютной защитой от аспирации рвотных масс в дыхательные пути, подобно эндотрахеальной трубке, но позволяет осуществить впоследствии полноценную эндотрахеальную интубацию через установленную ларингеальную маску.

Ларингеальная маска позволяет осуществить восстановление проходимости дыхательных путей и последующую полноценную вентиляцию даже в тех случаях, когда проведение эндотрахеальной интубации невозможно по какой-либо причине.

Заключение:

На основании вышеуказанного, представляется целесообразным включить в комплектацию наряду с Combitube® и наборами для эндотрахеальной интубации и крикоконикотомии для линейных бригад минимум две ларингеальные маски (например, размеров 2 и 4 – для взрослых и детей), в комплектацию педиатрических бригад – с 1 по 3 номера, а в комплектацию специализированных бригад интенсивной терапии и реанимационных – все пять типоразмеров.

Наличие такого арсенала средств экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей позволит максимально полно и качественно обеспечивать скорую и неотложную медицинскую помощь пациентам в критических состояниях в соответствии с самыми современными требованиями общемировой практики экстренной медицины.

 

Список использованной литературы:

1) П. Сафар, Николас Дж. Бичер «Сердечно-легочная и церебральная реанимация», Москва, «Медицина», 1997

2) А.А. Богданов «Трудная интубация», материалы «Russian Server of Anestesiologists»

3) Mallapati SR: Airway management. In Barash PG, Gullen BF, Stoeiting RK [eds]: Clinical Anaesthesia. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997

4) Дж. Эдвард Морган-младший, Мегид С. Михаил «Клиническая анестезиология», том 1, Москва, «Бином», 2004

5) Practice Guidelines Management of the Difficult Airway: A report by the American Society of Anaestheologysts Task Force on of the Difficult Airway. Anaesthelogy, 1993. 78:597

6) В. Ю. Пиковский, Л. А. Мыльникова «Применение пищеводно-трахеальной комбинированной трубки для обеспечения адекватной вентиляции легких у пациентов в критических состояниях», «Вестник интенсивной терапии» № 2, 2001

7) П. Бараш, Б. Куллен, Р. Стелтинг «Клиническая анестезиология», Москва, «Медицинская литература», 2004

8) Paul L. Marino «The ICU Book», Philadelphia, «Williams & Wilkins»,1996

9) European Society of Anaesthesiology Newsletter, Volume 27, «Profile of Archie Brain - Inventor of the Laryngeal Mask Airway» pp. 15-16

10) «Laryngeal masks in emergency medicine» Pitti R, Barriot P, Ladagnous JF, Giraud D, Hohl B., Cah Anesthesiol. 1995;43(4):393-6.

11) «Initial Experience of Emergency Physicians Using the Intubating Laryngeal Mask Airway» Marc Martel, Robert F. Reardon, Josh Cochrane; Academic Emergency Medicine Volume 8, Number 8 815-822

12) «Intubating laryngeal mask airway versus laryngoscopy and endotracheal intubation in the nuclear, biological, and chemical environment», Talbot, Timothy S, Cuenca, Peter J, Wedmore, Ian S; Military Medicine, Nov 2003

13) «The airway in resuscitation», Gabbott D., «THE MIDDLE EAST JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE», Volume 1/ Number 1/ January 2001

 

 

 

http://www.findarticles.com/p/articles/mi_...i_n9332755/pg_1

Вот интересная статья американских военных медиков про обеспечение проходимости ДП в сложных условиях работы.

[Dr.neSMP]

Ух, а оказывается статью по Комбитюбу написал аж 2001 году мой старый добрый знакомый В.Ю. Пиковский. Постараюсь на днях с ним связаться, взять у него статью, если она у него сохранилась, и выставить на форуме.

А пока вот еще одна, на мой взгляд, интересная англиЦкая статья по затрудненной интубации.

http://www.ua.arh.ru/04/04_08.htm

Она с анестезиологического сайта Update in Anesthesia, но может быть полезна всем. Особо хочу обратить ваше внимание на "Важное положение" в самом конце статьи:

 

Важное положение:

Интродюсер для эндотрахеальной трубки может быть изготовлен из жесткого материала (например, проволока для вешалки). Конец импровизированного интродюсера зашлифовывают или обрезают, после чего интродюсер вводят в назогастральный зонд, который является для него защитной оболочкой [18]. Отверстия на конце желудочного зонда могут быть использованы для инсуффляции кислорода. Данный интродюсер прост для изготовления; кроме того, можно без труда проводить его стерилизацию после использования.

 

18. Bem MJ, Wilson IH. Coathanger wire, as an aid to endotracheal intubation [letter] Tropical Doctor 1991; 21: 122-123.

 

Думаю полезная практическая информация от коллег с Туманного Альбиона. Оказывается анестезиологи во всем мире "самоделкины".

И что интересно, на западе врачи этого не скрывают, а в открытую говорят об этом и даже пишут статьи.

[Aleksej2]

Толковая статья, все особенности рассмотрены правильно . Хотелось бы добавить, что с частотой трудных интубаций можно поспорить. Во многих опросах и исследованиях опрашиваются все анестезиологи работающие в больнице, независимо от стажа и опыта врача. По неофициальным данным, у врача со стажем до двух лет работы частота «трудных интубаций « в 2 раза выше , чем у врача со стажем 3 и более лет. Повторяю, что данные неофициальные, тут я цитирую моего шефа, который работает анестезиологом более 25 и шефом более 15 лет. Кроме того, ЛМ не является единственной альтернативой при трудных интубациях. Есть прекрасный клинок с подвижным кончиком. Он уменьшает количество трудных интубаций , наверное, в два раза. Стоимость около 160 евро, но он многоразовый. Теперь пару слов о «азбуке Сафара» , в частности, запрокидывание головы. Всегда ли стоит это делать ? Особенно при ЧМТ и подозрении на травму шейного отдела позвоночника ? Если шейные отдел фиксируется специальным жестким «воротником» , то во-первых, разгибание уже не имеет смысла, во-вторых, интубация чрезвычайно затруднена даже при исходных хороших условиях ( Малампати 1-2 , Кормак 1-2) . Кстати, из-за ограничений открытия рта, при этом довольно сложно ввести и комбитьюб. Проще вводить стандартную ЛМ ( лучше двухпросветную). Рискну высказать еще одно мнение – по поводу подавления защитных рефлексов. В, например, немецких СП есть для этой цели гипномидат ( или этомидат) , кетанест С, фентанил ( как дополнение - дипидолор и морфин) . Мои опыт применеия ЛМ на ДГЭ - введение этомидата , примерно , из расчета 0,5 мг/ кг массы тела. После чего надо ожидать мышечных сокращений ( примерно так же как и после сукцинила), пациент может вырвать . Меньшие дозы менее эффективны из-за отсутствия премедикации , стресса, болевых реакций. Намного эффективнее «лучший друг врача СП – кетанест С» в сочетании с атропином и бензодиазепином.

Так же не всегда при травме мягких тканей шеи и лица удается ввести комбитьюб.

Мне неловко цитировать самого себя, но в одном из сообщений, кажется по поводу ДТП, я описал подобный случай – ДТП с травмой грудной клетки и, возможно, шеи. Опытный врач анестезист не сумел ввести интубационную трубку, прилетевший на вертолете врач, с не худшей подготовкой, тоже не сумел заинтубировать больную. Тогда, под котролем сатурации, ввели простую ЛМ, при активной аспирации и сатурации 90 % больную доставили в больницу.

И еще. Через ЛМ порой невозможно ввести интубационную трубку – ЛМ, особенно ее надувная часть довольно подвижна, и на выходе воздуховода имеет одну-две вертикальные резиновые «полоски» и интубационный тубус между ними не проскользнет. Для этих целей существует специальная FAST TRACK маска . Она предназначена именно для «трудных интубаций». Ее вводят в полость рта, раздувают надувную часть, аускультируют больного, потом отсоединяют аппарат ИВЛ, вводят армированный тубус номер 6, присоединяют к нему переходник, при помощи мешка Амбу делают несколько глубоких вдохов, аускультируют больного, потом отсоединяют ИВЛ, отсоединяют переходник, укрепляют «шомпол» в тубусе, удерживая шомпол извлекают ЛМ, укрепляют переходник, подключают ИВЛ .Стоит эта , на первый взгляд простая маска, довольно дорого. Но эффективность 99,99%% . Для сравнения интубационный бронхоскоп стоит около 9 – 11 000 евро ( в зависимости от комплектации).

Поэтому для комплектации машины СП можно , на выбор, предложить 1. Простую ЛМ ( однопросветную). 2. Двухканальную ЛМ с каналом для желудочного зонда. 3. комби-тьюб ( несомненно лучшее решение) 4. Клинок с подвижным кончиком для трудных интубации. А кстати. Еще товарищ Сталин говорил «Кадры решают все».

можно в машину положить все возможные приборы и интрументы, но если врач лентяй и не хочет учиться, то......

[Aleksej2]

Уважаемые коллеги, хотелось бы продолжить тему «Ларинкс маска» . Наверное, имеет смысл несколько расширить тему, например, расширить до названия « Безопасность дыхательных путей на ДГЭ». В данной ситуации труднее провести границу между ДГЭ и стационаром, но лечение начинается уже в машине СП. Мне кажется , что расширение темы логично, так как первые проблемы достанутся врачу СП. Я кое-какую информацию нашел уже дома, в кратком переводе предлагаю вашему вниманию несколько интересных фактов.

Итак, источник N 1.

Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting “Clinical Anesthesia “

Fifth Edition 2006.

1.А ЛМ и вентиляция с положительным давлением – рекомендуется давление ограничить 20 см водного столба.

1.В Противопоказания к применению ЛМ

-опасность аспирации ( пациент с «п олным желудком»), -Диафрагмальная грыжа с выраженным гастроэзофагальным рефлюксом, -патологическое ожирение, - кишечная непроходимость, - замедленное опорожнение желудка, - сниженый легочной комплианс, -увеличененный резистанс ( сопротивление )

дыхательных путей, - обструкция дыхательных путей на уровне надгортанника , - ограниченное открытие рта ( до 1,5 мм). Сразу говорю, что в последнем пунтке, очевидно, опечатка издательства. Видимо имеется в виду 1,5 СМ !! Еще пару примечаний – часто под «кишечной непроходимостью» подразумевается и склонность к запорам . Замедленное опорожнение желудка является неотъемлемой частью диабета ( так же как и полинейропатии). Комплианс – параметр сопротивления дыхательных путей , показывающий отношение изменения объема вдоха к измению давления в дыхательных путях при этом. Резистанс описывает отношение между перепадом давления в начале и конце дыхательных путей к силе потока воздуха .

1.С Осложнения при использовании ЛМ. - Гастроэзофагальный рефлюкс с последующей аспирацией. – ларингоспазм, - броноспазм, - сухость дыхательных путей ( меньше, чем при интубации), - временные изменения голоса , - травма нервов ( N.recurrent laryngeal, hypoglossal, lingual) , автор рекомендует после раздувания манжетки ЛМ поддерживать давление в ней не более 60 см водного столба. – диффузия закиси азота в манжету с повышением давления в ней.

1. D Частота ложных интубаций 0,05 % до 0,35 % , частота ложных интубаций с невозможностью проводить вентиляцию при помощи маски – 0,01 до 0,03 %.

1.E Считается, что у одного пациента из 10 000 невозможно проводить вентиляцию при помощи маски и невозможноа интубация принятыми методами. Считается, что у одного пациента из 800 000 невозможно проводить вентиляцию при помощи ЛМ .

 

Источник N°2 . Keith G. Allmann, Iain H. Wilson Oxford handbook of anastnesia . Second edition 2006.

Описывается ситуация под названием «Cannot intubate , cannot ventilate“ то есть «Не могу интубировать , не могу вентилировать « .

Определение – недостаточность оксигенации пациента при использовании интубации, ЛМ, лицевой маски, ЛМ Pro Seal, комби тьюба. Частота – один пациент из 10 000 . Немедленные действия - организация помощи, 100% подача кислорода, дыхание в режиме CPAP , пробуждение пациента ( если это возможно ) . Немедленные действия – крикотироидотомия . Последующие действия – немедленная трахеостомия, фибро-оптическая интубация, «слепая « интубация . Авторы рекомендуют для доступа воздуха использовать внутривенную канюлю номер 14 .

 

Источник N°3 M. Heck, M Fresenius Repetitorium Anästhesiologie 4. Auflage 2004.

1.А Недостатки ЛМ – ларингеальные и фарингеальные реакции при недостаточной анестезии, -отсутствие защиты от аспирации, - смещения и повреждения надгортанника, - ложное положение ЛМ в 20-35 %, - боль в горле 10% по сравннеию с 45 – 65 % при интубации, - частые повреждения нервов.

1.В Противопоказания для ЛМ - Пациент с полным желудком , - сниженный легочной комплианс и повышенный резистанс, - пациент с с недостаточностью кардио-эзофагального сфинктера, - грыжи диафрагмы, - ожирение, - обструкция дыхательных путей.

1.С Частота «трудных интубаций « 0.5 – 5 %. У беременных ожидаемая частота трудных интубаций в 10 раз выше, чем у не беременных женщин. Частота трудных интубаций повышается при хроническом полиартрите и диабете.

1.D Общая смертность и смертность из-за анестезиологических осложнений .

Общая летальность в хирургии 6 промилле, летальность связанная с анестезиологическим пособием – 0,07 –0,09 промилле.

Общая летальность в акушерстве – 0,1 –0,2 промилле, летальность связанная с анестезиологическим пособием – 0,013 – 0,017 промилле то есть 6 – 12 % от всех случаев смерти.

1. E Для неивазивного дыхания можно использовать „ Cuffed Orophyryngeal Airway „ то есть смесь тубуса Гуделя и надувной манжетки , блокирующей

пищевод . Авторя называют это устройство COPA . Попытаюсь приложить картинку.

Не слишком все по-анестезиологически получилось ? Все-таки я думаю, что работа врача СП является частью деятельности врача-специалиста в области неотложной медицины ( например, анестезиолога – интенсивного терапевта).

С уважением Алексей.

[Angry_Pepper]

Не-а. Сочетание понятий "плановая анестезиология" и ЛМ, я не понимаю и не принимаю. Кому известно, что и как во время операции сложится.

 

Пожалуйста! В плановой гинекологии у меня были случаи затянувшихся гистероскопий под диприваном/фентанилом, когда тучные тетушки на некторое время забывали дышать, и маской продыхивались неэффективно. Интубировать смысла нет - через 5 минут опреации конец, и ЛМ весьма выручали.

[Dr.neSMP]

Пожалуйста! В плановой гинекологии у меня были случаи затянувшихся гистероскопий под диприваном/фентанилом, когда тучные тетушки на некторое время забывали дышать, и маской продыхивались неэффективно. Интубировать смысла нет - через 5 минут опреации конец, и ЛМ весьма выручали.

 

Ну вот по данным Aleksej2, именно тучным теткам и опасно вводить ЛМ. Вы анестезиолог и вам решать как вести наркоз у своей больной. Только мы тут на форме уже обсуждали, как 5-минутная манипуляция в Ульяновске, обернулась 5 годами колонии для анестезиолога (тфу-тфу-тфу, не дай Бог). Луччше и безопаснее интубации человечество ничего пока не придумало, а все ЛМ и Комбитюбы - "суррогатные" и не очень полноценные альтернативные варианты.

Что касается Скорой, то в большинстве случаев (во всяком случае у токсикологических больных), интубация производится с целью профилактики аспирации при промывании желудка и транспартировке. Если ЛМ этой проблемы не решает, тогда зачем она нужна?

Честно говоря, г-да, меня напрягает устройство, которое с одной стороны всеми своими манжетами раздувается именно там где больше всего рецепторов вызывающих рвоту, а с другой не защищает дыхательные пути от аспирации.

 

ЗЫ: Согласен с Aleksej2. Есть предложение. Чтобы не плодить новые топики-клоны, а обсуждение начинает выходить за рамки просто использования ЛМ, с разрешения автора темы Димы.RU, переименовать ее в "Затрудненная интубация, Ларингеальная маска, Комбитюб."

[Angry_Pepper]

Ну вот по данным Aleksej2, именно тучным теткам и опасно вводить ЛМ.

 

Коллега, гинекология-то - плановая. Там аспирация в принципе невозможна, они с ночи ничего не ели. И ЛМ использовалась как альтернатива воздуховоду при неэффективности масочной вентиляции. Практика показывает, что если человек "не продыхивается" маской, интубация, как правило, проходит с техническими сложностями. Опять же, напомню, что пособие (диприван/фентанил) подразумевает сохранение спонтанного дыхания; интубация в большинстве случаев потребует релаксации и ИВЛ. На пятикопеечной гистероскопии!

Насчет посаженного анестезиолога... Я, к сожалению, не читал, но - наша профессия поэтому и стрессорная - никто из нас не застрахован от анестезиологической летальности даже при условии знания и умения ВСЕГО! Злокачественная гипертермия и еще миллион наркоз-ассоциированных несуразностей. Естественно, я не имею в виду врачебные ошибки.

На удаление прыщика не пойдешь с бронхоскопистом за спиной. Надо тщательно взвешивать ситуацию: безопасность, возможность, умение - и тогда и труба, и ЛМ, и комбитьюб - все в хороших руках будет эффективно.

[Alex03]

По поводу "комбитьбов" не согласен с pozharsky. Сунуть конечно эту заразу может любой, но нужно уважать коллег анестезиологов-реаниматологов в стационарах, так как при взятии пациента в операционную или палату реанимации имеется необходимость в установке зонда в желудок. Следовательно, последует переинтубация с введением стандартной эндотрахеальной трубки. Другое дело - это сложная интубация ввиду определенных анатомических особенностей пациента. В данном случае "комбитьюб" может послужить в качестве временной меры, чтобы довезти больного до стационара, в условиях которого все равно будет произведена переинтубация, но уже с использованием бронхоскопа.

[Dr.neSMP]

По поводу "комбитьбов" не согласен с pozharsky. Сунуть конечно эту заразу может любой, но нужно уважать коллег анестезиологов-реаниматологов в стационарах, так как при взятии пациента в операционную или палату реанимации имеется необходимость в установке зонда в желудок. Следовательно, последует переинтубация с введением стандартной эндотрахеальной трубки.

 

Это придется делать в любом случае, ни кто в операционной или в реанимационном отделении продолжать терапию на Комбитюбе не собирается.

Как врач анестезиолог-реаниматолог из стационара, абсолютно не считаю себя униженным и оскорбленным, когда приходится переинтубировать после Скорой. Более того, это приходится делать очень часто, т.к. зачастую Скорая устанавливает интубационные трубки не тех размеров (привезут мужика 120кг с трубкой №7), или манжета бывает порванной. Сделал человек свое дело, состояние больного не ухудшилось по его вине – честь ему и хвала. Мой выход.

[Alex03]

Уважаемый Pozharsky, если уж зашел разговор про страшные осложнения интубации, то могу напомнить, что манжета на дистальной части "комбитьюб" тоже имеется, следовательно при попадании его в трахею от разрыва оной никто не застрахован.

По поводу униженных и оскорбленных. Сам являюсь анестезиологом-реаниматологом стационара и совмещаю на бригаде АиР СМП. Себя оскорбленным и униженным тоже не считаю, но ни разу ни одна бригада не доставляла к нам больного на ларингеальной маске или "комбитьюб". Чаще, как уже написал Dr.neSMP, имеется несоответствие размера интубационной трубки. Для коллег напомню, что если у больного имеется аспирационный синдром, то размер интубационной трубки должен быть не менее 8,5мм.

Считаю, что у линейных фельдшерских и линейных врачебных (не имеющих ларингоскопов, или не владеющих техникой эндотрахеальной интубации) должны быть только ларингеальные маски и воздуховоды. У спецбригад и линейных врачебных бригад с ларингоскопами кроме набора стандартных интубационных трубок должны быть "комбитьюб" на случай трудной интубации ввиду анатомических особенностей конкретного больного.

[Dr.neSMP]

Это не я осложнениями пугаю, а как правило меня. Каждый раз, как я проводил интубацию зав. мне напоминал, что я мог порвать трахею больному.

А после того, как ставили клизму о чем он напоминал? Что порвать могли? Не думаю, что такого Волка СМП как pozharsky, может напугать начальник, для которого интубация трахеи - страшная нейрохирургическая операция, чреватая массой осложнений. Кросафчеги не далжны баяца медведаф, медведы далжны баяца кросафчегоф!

Бригады оснащают ларингоскопами и трубками, но просят остеречься от интубации. Вот это наше, родное. Маразм и показуха!

 

Хе, зная с кем рядом я работаю могу предположить, что доставляют вам с несоответствующей трубкой как раз ваши коллеги реаниматологи, а совсем не линейные.

В этом деле "наших-ваших" нет - все наши. А интубируют тем, что есть. Не раз у меня Скорая просила поменять трубки №7 на №8 или №9. Я просто отдавал, зачем мне во взрослой реанимации семерки?

[Е.Спиридонов]

Вчера был на лекции доктора Брейна (изобретателя ларингеальной маски).

Лекция, конечно, классная (особенно порадовало то, что его хотели выгнать из общежития, когда увидели, как он клеит из резины свои прототипы - предположили, что он делает "###### toys").

Брейн абсолютно знает свое детище, и очень осторожен в рекомендациях по применению.

Получил огромное удовольствие, хотя слушал его уже во второй раз.

[Aleksej2]

Коллеги , как-то в процессе полемики мы забыли, что кроме технического маневра есть еще и введение больного в наркоз ( перед интубацией или введением ЛМ или комбитьюба). Кто что вводит ?

И еще тема для размышлений, есть несколько алгоритмов для "трудных интубаций", но для стационара. Пока я не нашел советом для проблемных интубаций на ДГЭ. Попробуем обсудить ?

 

Итак, при необходимости проводить ИВЛ на ДГЭ, принято решение интубировать.

 

1.После наложения внутривенного доступа введен .....мг.

2.Прием Селлика .

3. Введен ларингоскоп. Надгортанник не обнаружен ( или как вариант - надгортанник найден, но не видна голосовая щель).

4. Естественно, что нет маски для "фасттрах" интубации и бронхоскопа. Так же рядом нет опытного коллеги.

5. Попытка ручной вентиляции при помощи мешка Амбу и введеном тубусе Гуделя.

Ручная интубация возможна. Отсос работает.

6. При отсутствии видимых признаков неадекватного дыхания - отсутствует акроцианоз, выслушивается дыхание с двух сторон, передняя стенка гр. клетки подвижна , повторно введен ларингоскоп.

7. Мое предложение - сместить гортань влево или вправо на 1-2 см. по моему опыту почти в 90 % случаев голосовая щель находится в положении "12 часов", примерно по 5 % на положении "11 часов " или "13 часов". Виден маленький участок голосовой щели. Успешная интубация.

Как вариант - голосовая щель не видна вообще. Попытка придавить гортань книзу. Голосовая щель не видна. " Слепая интубация ?"Как вариант - голосовая щель не видна вообще. Попытка придавить гортань книзу. Голосовая щель не видна. " Слепая интубация ?" Смена клинка ? Смена тубуса и попытка слепой интубации? Возможно ли разгибание головы в шейном отделе ?

 

У кого какие предложения ?

[Dr.Suvorowww]

Кроме ЛМ и комбитьюба есть еще и ларингеальные трубки LT/LTS.

http://www.vbm-medical.de/new_files/188200...04_LTS-D_GB.pdf

Вводятся вслепую в пищевод, одновременно раздуваются две манжеты - обтуратор пищевода и глотки, вентиляция происходит через боковое отверстие трубки, которое находится в проекции гортани. Существует 6 вариантов размеров (3 - детских по весу, 3 - взрослых по росту). Может быть вариантом при трудной интубации, т.к. не требует визуализации голосовой щели или разгибания шейного отдела. Неприменимо при ларингоспазме или травме пищевода (ожоге термическом или химическом ). Сегодня как раз на съезде "товаристч" из МГМСУ "докладал", что проведено "пилотное исследование" (10 постановок) реанимационными бригадами московской скорой. Евдокимов сказал, что ЛТ (не путать с ЛМ!) и комбитьюбы будут включены в региональный стандарт оказания помощи и будут закуплены.

 

При трудной интубации можно еще использовать проводник (что-то никто не говорил. Или не пользуетесь?

[Dr.neSMP]

2Dr.Suvorowww Ну и чем представленная вами штучка отличается от Комбитюба?

Лишь тем, что взяли и срезали одну из трубок. Больше ни чем. Те же две припаянные друг к другу трубки, те же две манжеты и все те же отверстия.

КОМРАДЫ! Предлагаю во всеоружии встретить внедрение Евдокимовым на Скорой Комбитюбов и тому подобных штучек!!! Вот учебное видео по Комбитюбу.

Combitube Video1 Тут дядя говорит по англиЦки, долго, нудно, но понятно.

Combitube Video2 - а это специально для тех, кто думает, что установить Комбитюб - сложнейшая и очень травматичная манипуляция.

Ба! Если к этому присоединить и учебные фильмы, выставленные в "Учебной комнате" по интубации трахеи, получится очень не плохая видеотека по интубации, что и предлагал нам Муравей. Скоро на главной странице придется все это выставлять.

 

Aleksej2. А я в центре отравлений работаю. Все, что нужно, мои больные уже сами себе ввели, мне остается лишь Атропин и Листенон.

Что касается алгоритма.

1.Смещаю гортань – лево- право- вниз. Если не получилось – раздышать маской.

2.Максимально опрокидываю голову больного, меняю клинок на прямой, пробую прямым клинком – не получилось – раздышать маской,

3.Эндоскопическая интубация. Коникотомия. Трахеостомия. Но такое бывает крайне редко.

Лекция, конечно, классная (особенно порадовало то, что его хотели выгнать из общежития, когда увидели, как он клеит из резины свои прототипы - предположили, что он делает "###### toys").

Когда увидел ларингеальную маску впервые. Конечно возникли определенные ассоциации. Чтобы изобрести такое надо было быть немного секусуально озабоченным

Ребята, вы извращенцы!!! Вам комендантами в общагах работать!!!

…Хм, хотя в этом что-то есть…

Сам не пробовал, но читал про такой вариант:

толстой иглой пунктируем трахею в краниальном направлении, по ней вводим проводник; как тоько проводник появляется в глотке, захватываем, и по нему вводим интубационную трубку.

Еще один вариант, одной трубкой интубируем пищевод, вторая сама пойдет в трахею.

Пожарский, есть такие методы! Давным-давно я пробовал и получилось, наверное потому, что первый (и единственый) раз. Только пунктировал толстой иглой не трахею, а коническую связку, именно в краниальном направлении. Потом завел J – образный проводник из набора для катетеризации центральных вен. Как только проводник появился в глотке, взял его зажимом и вытащил наружу. Далее осторожно вытянул проводник до тех пор, пока противоположный конец полностью не провалился в месте укола. Чуть продвинул проводник вперед и по нему осторожно провел интубационную трубку. Продвижению трубки очень сильно мешает надгортанник. Более того, ввиду того, что нет визуального контроля над голосовой щелью и кончиком трубки, очень часто травмируется окружающая слизистая. Этими методами лучше не интубировать (ин май хамбл эпинион).

to Dr.neSMP: в этом деле как раз есть ваши и наши, к сожалению. Так как рембригаду я за наших никак не считаю. Извините за оффтоп.

Тоже простите за оффтоп

Сложный вы человек, г-н Пожарский. Я давно заметил, что лютая "любовь" по отношению к врачам из стационара, красной линией проходит через все ваше творчество. А реаниматологи со Скорой чем вам не угодили? Между прочим, мне приятно, что вы их приписываете к "нашим". Не знаю, как там у вас, а в Москве – они лучшие! (типа примазался). Респект Нашистам!!!