еще задачка

[eddyv]

вызов -М,76,трудно дышать

по приезду - влажные хрипы по всей области легких,сетурация 92%,на ЭКГ - atrial fibrillation (не знаю как по русски-подскажите) со средним темпом 160-180.давление:240/110.

на анамнезе-началось полчаса назад,страдает АД и A.fib. хронически.

 

как лечим?

 

потом расскажу как я лечил на месте

задачку я положил потому что по пути в больницу развилась дилемма подхода к этому больному который начинал становиться неустойчивым.

[Koma]

Наверное ошибусь:ИБС:Отек легких.Артериальная гипертензия.Фибриляция предсердий.№1Кубиталка.№2Гипотензивные.№3Вызвать на себя.№4 КИ5 со спиритусом,сама бы не повезла,может не права,но не видя больного,могу ответить лишь так!

[MYG]

Гражданин в 76 лет запросто может отечь легкими на фоне тахисистолической фибрилляции предсердий (именно так переводится atrial fibrillation) и высокого АД. Если пароксизм длится менее 48 часов - восстанавливаем ритм электричеством, если больше 48 часов или если давность неизвестна - урежаем (бета-блок или верапамил в вену+кислород+диуретики). АД снижаем нитратами или нитропруссидом, если не снизилось на бета-блоках.

[Geka]

Напдо снижать АД по русски лазиксам или фуросемидом, делать дроп. и капельник с с нитратамиами и морфин, а

в

зузыбы - 250 мг аспирина, , изокету не забыть 2-3 дозы, а там галядишь - и норма !А потом ЭКГ! сидя и О2 со спиртом в зубы. А если тахикаридия, 450 мг. кордарона не помешает.

[eddyv]

вопрос:

кордарон это прокор/амиодорон?

 

дилемма которая возникла у нас- кардиоверсию провести невозможно из за хронической фибрилляции.верапамил тоже противопоказан при заложености легких...

в принципе все сделали по алгоритму:

кислород

фуросемид 120мг

изокет под язык 5мг (изокет в вену почти не даем,честно скажу-боимся)

морфин 3 мг

 

потом приготовили прокор и начали давать морфин по совету врача (по телефону).довели до 10мг и больной снял пульс до 80.

[говорящаяголова]

А наши доктора некоторые (кстати сказать - очень хорошие доктора) не советуют пользовать морфином больных, сидящих на постоянном приёме гипотензивных лекарственных средств.Даже на отёке лёгких не советуют.

[Дима.Ru]

Я писАл сообщение ещё утром, но оно почему-то не хотело отправляться. Привожу сейчас (будет условно при пароксизме ФП):

Относительно дилеммы. Дедуська уже изначально неустойчив.

В принципе, MYG уже квинтессенцию написал. От себя добовлю. Что имеем? ФП, гемодинамически нестабильную, с отёком лёгких, да ещё на фоне ГК. Лечим в два направления: Отёк на фоне высокого АД и восстанавливаем ритм.

Что надо: Морфий в/в дробно; пентамин или нитропруссид в/в; антифомсилан или спирт (последний на вдох и в/в); лазикс в/в; ИВЛ (несмотря на сатурацию); гепарин в/в; разряд со 100 Дж.

P.S. Если мокрота с примесью крови добавить гормоны: целестон или гидрокортизон.

Раз ФП постоянная, то как уже сказано только урежать. Тут кордарон по схеме 150 мг за 10 минут, затем 6 ч по 1 мг/мин (360 мг), затем 18 ч - до конца суток 0,5 мг/кг (540 мг).

При "мягких" вариантах можно таблетками: 8 дней по 2 таб 3 р/д, затем 6 дней 2 таб 4 р/д, как только QT на 10-15% удл-ся, то 200-400 мг 1 р/д без перерыва. Отек по схеме выше.

[Дима.Ru]

А наши доктора некоторые (кстати сказать - очень хорошие доктора) не советуют пользовать морфином больных, сидящих на постоянном приёме гипотензивных лекарственных средств.Даже на отёке лёгких не советуют.

Просьба уточнить "почему". Т.к. найти кардиологического больного (большинство отеков легких - ОЛЖН) без какой-нибудь базисной гипотензивной терапийки сложно. Хотя такой контингент встречается. Я вот ещё почему спрашиваю: - Тем же инфарктникам (ОИМ с ОЛЖН) с первых часов заболевания даем и ББ, и инг АПФ!

[MYG]

Уважаемый Эдди!

Приведенная Вами схема не представляется оптимальной по ряду причин

1) Вред верапамила при отеке легких в данном случае не очевиден. Отек вызван тахисистолией и Ваша задача ее уредить. Само урежение увеличит выброс за счет улучшения диастолического наполнения. Прямым подавляющим действием на сердце в этом случае можно пренебречь. Если Вам боязно вводить верапамил - вводите эсмолол (бревиблок) он короткий и быстро выветрится, если что не так.

2) Введение амиодарона (кордарона) - штука стремная. Вы не знаете давности фибрилляции предсердий и посему вдруг ритм восстановится. Пациент не принимает варфарин, поэтому риск нормализационной тромбоэмболии высок. Так что амиодарон - не лучшее средство урежения (к тому же он слабоват).

3)Есть еще вариант гликозидов (дигоксин), но при высоком АД он неприемлем.

В общем, невеликой сложности задача... Лечить отек на высоком АД у больного без ИМ - одно удовольствие. Вот когда оно 80/40, тогда трудно...

[говорящаяголова]

Тем же инфарктникам (ОИМ с ОЛЖН) с первых часов заболевания даем и ББ' date=' и инг АПФ![/quote']

Вот как раз насчёт инг. АПФ всё и вертелось. Типа морфий в купе с ингибиторами АПФ, коими напичкан организм гипертоника, даёт совершенно другой эффект и способствует скорейшему "удушению" больного. Причём происходит это уже в блоке интенсивной терапии, через значительный промежуток времени после доставки больного бригадой 03.

Доктор, сказавший это, работает кардиореаниматологом в стационаре, и врачом восьмой бригады на 03.

[eddyv]

МYG

насчет амиодорона мы так и подумали - есть опасность восстановления синуса - неприемлемо.

а верапамил у нас запрещено давать пр отеке легких...

так что выбора осталось немного.в принципе когда подействовали нитраты,а по дороге и фуросемид,больниму стало намного легче...ну и не забывать успокаивающее действие морфина

[MYG]

2 Эдди

В принципе, конечно, бета-блоки или верапамил в большей степени удел стационара. А так все вполне обыденно...

2 Говорящая голова

Често говоря, я впервые слышу о каком-то взаимодействии ИАПФ и морфина. Давали и то и другое и продолжаем давать. Пока все нормально и никаких проблем.

[др.Эвтаназова]

А я бы лечила так-1. обзидан в.в

2. Лазикс 120-200 (по массе б-го)

3.Больной уредился. ему лучше-ЭКГ-если нет инфарктных изменений, далее-в зависимости от АД И ЧСС (варианты--еще обзидан, дигоксин, обязательно кислород через марлю со спитром), а нет улучшения- спирт в,в 2 мл плюс 3 мл физ. раствора)

[MYG]

А зачем преднизолон?

[Доктор_Бандюк]

Отек вызван тахисистолией и Ваша задача ее уредить.

 

Не факт. По-моему, в этой ситуации отек скорее вызван большим подъемом АД. А тахисистолия могла возникнуть из-за гипоксии, стресса и т.п.

 

Кроме того, даже пароксизм МА на отеке не всегда надо расценивать как первичную проблему. Бывают случаи, когда ОЛ наинался при синусовом ритме, а ритм нарушался позднее, у меня бывали такие случаи. Надо анамнез внимателнее собирать.

 

2) Введение амиодарона (кордарона) - штука стремная. Вы не знаете давности фибрилляции предсердий и посему вдруг ритм восстановится. Пациент не принимает варфарин, поэтому риск нормализационной тромбоэмболии высок. Так что амиодарон - не лучшее средство урежения (к тому же он слабоват).

 

Согласен на все 100! Луше БАБ сублингвально. Либо дигоксин в/в

 

 

Ну а начинать, конечно, с морфия. Кроме того, нитраты, АПФ-ингибиторы и клофелин (при недостаточном эффекте от АПФ).

[Гость Voland_03]

По-моему 1) Н-амид 10% вв, а далее от состояния: уменьшилась ЧДД, снизилось АД, аускультативно уменьшились хрипы и хватит. В противном случае- гипотензивные (пентамин, лазикс) и нитраты. Если не помогло-вызывай бригаду.

[Дима.Ru]

Вопрос оказался спорным (что давать при постоянной МА). Давайте разбираться. Мое предпочтение относительно кордарона (а не ББ или Верочки) продиктовано: 1) отек легких; 2) частота более 150. Лично я в данной ситуации больше боюсь не нормализационной тромбоэмболии, а усугубление отека легких. Вероятность летального исхода при Killip 3 и 4 гораздо,IMXO,выше, чем при вероятной тромбоэмболии.

[Дима.Ru]

Чего спим? Мысли? Вопрос щекотливый (если кто не понял) и интересен в обсуждении.

[MYG]

Нету у данного больного Killip 4, ибо это кардиогенный шок. Усугубления отека легких не будет, ибо если больного урежать, сократительная способность возрастет. А кроме того, есть диуретики. А урежать кордароном - вяло. Т.е. Вы и не уредите и можете на нормализационную эмболию нарваться.

[Дима.Ru]

Про то, что "есть" - никто и не говорил.Относительно поседнего предложения не понял - взаимоисключаемость.

[Дима.Ru]

Кстати, относительно кордарона, это самый безопасный антиаритмик!