Совсем простая задачка про малышню

[Dr.Suvorowww]

"Раз пошла такая пьянка", то вот вам простенькая задачка:

 

Ночь. Вызов к 2 месячному ребенку. Педиатры лечат ГБ у старушки, поэтому приехали Вы.

Малыш с вечера орёт, отказывается от груди.

Родители в панике, нервные.

Температуры нет, стул-желто-зеленый, с небольшим количеством слизи, обычный для данного конкретного ребенка, мочится вроде как всегда (памперс тяжелый), иногда срыгивает после кормлений.

Что ищем, что делаем?

 

Гусары, молчать! *126 (это я к коллегам-педиатрам, уважительно так... )

[Гость SKALPEL]

А можно более конкретные данные по осмотру ребенка? (ну как полагается по системам)и что у нас с ротовой полостью? и болеет ли чем мама + мб какие препараты принимает? и вскармливание чисто грудное, или еще какие смеси дает?

[Dr.Suvorowww]

Острая окклюзионная гидроцефалия. Гм.

Нет.

 

mazepa, вам часто встречалась данная патология?

Все-таки гидрики в детском возрасте встречаются нечасто, и симптоматика у них неострая, ибо открытые швы компенсируют рост ВЧ-давления (это как шину и отдельно камеру надувать - в шине растет давление, но сохраняется форма, а камера увеличивается до гигантских размеров, но давление в ней невысоко - 0,5 атм).

Дети с гипертензионно-гидроцефальным синдромом обычно постоянно нервные, крикливые, "ручные", мало и плохо спят, часто и много срыгивают. Но эта ситуация не возникает вдруг, она постоянна, т.е. для родителей новости не представляет. А здесь малыш был в целом спокоен, пил ел и вот такая фигня...

 

Описанная ситуация очень распространена, наткнуться можно легко.

[BIOTIN]

страшно ему маленькому в этом мире. вот и кричит- беспокоится. :-)

[Dr.Suvorowww]

А можно более конкретные данные по осмотру ребенка? (ну как полагается по системам)и что у нас с ротовой полостью? и болеет ли чем мама + мб какие препараты принимает? и вскармливание чисто грудное, или еще какие смеси дает?

Ротовая полость - слегка с белым налетом на языке и на внутренней поверхности щек, десны не опухшие, заднюю стенку глотки вы не увидели (ну, бывает так - язык большой ), аускультативно - жесткое дыхание, пульс ококло 150-160, дыхание посчитать затруднительно - ребенок орет, живот толком посмотреть трудно (орем ведь...), вроде слегка вздут...

Вскармливание грудное (но это существенного значения не имеет), никаких препаратов мать не получает, питание не меняла, пищевых эксцессов (типа горохового супа, килограмма яблок в один удар и т.п.) не было.

 

Что ищем-то?

 

страшно ему маленькому в этом мире. вот и кричит- беспокоится. :-)

Утром не страшно было, а вечером страшно стало?

А диагноз какой ставить будем? Лечить будем?

 

А зубки около 4-х месяцев вроде как начинают прорезываться, не помню точно... Может животик болит? Там дизбактериоз какой - нить...

Зубки и новорожденных бывают, и в 1,5 месяца, но чаще, конечно, позже. У кого-то и до года нет. Впрочем, зубы тоже не так проявляются: до этого ребенок очень активно сосет и грызет все, что попало. И это редко возникает "влруг". Впрочем, я написал - десны не набухли (или что вы там хотели увидеть: зубы мудрости?)

 

Про дисбактериоз - молчите, а то doc увидит, ругаться будет.

Нет такой болезни, ни здесь, ни вообще...

[doctor-4ert]

учим родителей правильно кормить ребенка!!! а у него скорее пилороспазм или просто воздуха наглотался

так этож кандидозный стоматит (молочница)...

[Dr.Suvorowww]

учим родителей правильно кормить ребенка!!! а у него скорее пилороспазм или просто воздуха наглотался

Уже интереснее. Как будем и будем ли пилороспазм дифференцировать? В чем его проявления? Лечим ли? Везем ли? Что делать-то. Не гадайте, предполагайте и действуйте!

Что вы имеете в виду "правильно кормить"? Они уже 2 месяца грудью кормятся - умеют вроде...

По поводу воздуха: ближайшая полноценная кормежка была уже 5 часов назад, сейчас ребенок прикладывается к груди, немного пососет, оторвется и орет, иногда сразу от груди отказывается!

 

так этож кандидозный стоматит (молочница)...

Ну есть такое дело, но он у всех грудничков есть. Питание у них такое - легко приходит "веселый молочник". И все-таки симптоматика стоматита быстро не нарастает, хотя при глубоком поражении слизистой или обильной распространности действительно может давать отказ от кормежки.

Что будем делать при стоматите? Рекомендации родителям даем? Госпитализация? Обезболивание?

 

Но в данной ситуации молочница есть, необильная, но уверенности в том, что причина воплей - она, у вас нет. Что еще исключаем?

 

Может молоко невкусное какое, или нету его в груди? Может остро агалактия-гипогалактия возникнуть? Надо посцеживать, посмотреть у мамаши.

Ага! Молоко скисло...

Но в целом молодец, правильная мысль. Иногда достаточно мамке понервничать и молока становится резко меньше. При восстановлении у матери месячных молоко действительно может приобретаь "неправильный" вкус. Но в данном случае струйки полноценные, папа попробовал, говорит - сладкое.

Не молоко.

Сцеживать бум?

[BIOTIN]

абдоминальную патологию уже исключили? животик ведь не пропальпировали-кричит малыш, мешает это сделать

[Dr.Nathalie]

BIOTIN, ежели младенец орет, как резаный, фиг вы ему живот пропальпируете, если он лежит. Только если на руки возьмете, тогда сможете.

[Dr.Suvorowww]

Я пока вынужден выпасть из всемирной сети,

 

Ребенок орет:

 

Родители нервничают:

 

Вы думаете:

[doctor-4ert]

пилороспазм проявляется в виде срыгивания, иногда может быть рвота...а правильно кормить значит придать ребенку вертикальное положение посли кормления, а не на бок его укладывать, или на животик, как некоторые делают. ну стоматит лечить содой, раствором буры в глицерине, можно леварин, если память не изменяет. а сделать можно НО-ШПУ. думаю, что не повредит. но перед этим животик бы получше посмотреть!!!

[doplex]

Отит

[doctor-4ert]

Отит

на основании чего????

да кстати по поводу сцеживания-why not!!!

[Экс-фельдшер]

Сцеживать-то будем, однозначно...А бутылочку малому не давали?

 

Срыгивания когда возникают, какой характер, как связаны с приёмом пищи(через какое время)?

[Dr.Suvorowww]

Коллеги, призываю вас не гадать на кофейной гуще. Это совершенно типичный малыш в совершенно типичной ситуации. Нам вместе следует понять следующее: внятно для себя сформулировать направления диагностического поиска с учетом того, что из диагностических средств имеем то, что имеем + вполне вменяемых родителей для расспросов. Т.е. надо более-менее обоснованно по возможности дать для себя ответы на вопросы:

- что случилось с малым?,

- ургентная данная ситуация или нет?,

- есть ли риск развития жизнеугрожающего состояния, если да, то в какие сроки?

- если ургентно, то а) куда запрашиваем место: соматика?, хирургия?, инфекция?

б) с каким диагнозом повезем, чтобы дежурный в приемнике не бухтел про "Моспогруз"

- если не везем, то почему?

В результате нам надо сориентировать родителей

грубо в одном из двух альтернативных направлений:

а) успокаиваем: ничего особенного, бывает, пройдет и т.п.

б) напрягаем: ситуация непростая, для обследования надо госпитализироваться и т.п

Родители вменяемые, согласны исполнять ваши рекомендации, в т.ч. ехать в больничку, но им надо доходчиво объяснить что следует делать и главное - почему?

И можем ли как-то помочь, ведь люди скорую помощь вызвали не от хорошей жизни и ждут от вас именно помощи.

- чем и как можем помочь на месте или посоветовать какое-либо лечение, чтобы протянуть по крайней мере до утра - а там и участковый придет...

 

пилороспазм проявляется в виде срыгивания, иногда может быть рвота...а правильно кормить значит придать ребенку вертикальное положение посли кормления, а не на бок его укладывать, или на животик, как некоторые делают. ну стоматит лечить содой, раствором буры в глицерине, можно леварин, если память не изменяет. а сделать можно НО-ШПУ. думаю, что не повредит. но перед этим животик бы получше посмотреть!!!

В принципе разумно. Но вот ведь вопрос: как отличить срыгивания от рвоты?

 

Итак, разбираем: Действительно, синдром срыгиваний и рвоты у грудников - явления частое. Это объясняется анатомическими особенностями строения желудочно-кишечного тракта, жидким питанием, преимущественно горизонтальным положением, заглатыванием воздуха при кормлении. Это в норме.

При патологии ситуация усугубляется. Гипертензионно-гидроцефальный синдром как причину срыгиваний и беспокойства мы раньше с вами уже исключили.

Возраст наводит действительно на мысль о пилороспазме/пилоростенозе. Пишу вместе, ибо отдифференцировать одно от другого ночью дома практически невозможно. Надо госпитализироваться, делать УЗИ, ФГДС и при подтверждении пилостеноза надо оперироваться.

Определяемся: При обильных срыгиваниях будет потеря веса, но динамику веса в ночи часто бывает выяснить сложно: может не быть весов, не умели ими пользоваться, весы дурные (Tefal, Chicco), взвешивали в месячном возрасте и собирались идти к педиатру на будущей неделе, результаты прошлого взвешивания записаны в карте в поликлинике, домашние записи найти сразу не могут и т.п.

"Срыгивает много", "срыгивает мало" - понятия относительные. Для нас сейчас важно одно: сопоставимо хоть как-то с объемом кормления или нет?

Как вспомнить должный объем кормления НЕ педиатру? Просто: к 10 дню ребеночек съедает примерно 100 мл за раз (полстакана), у тех кто постарше с полугода и до года возможный максимум - 200 мл за одно кормление (стакан). Явно, что в 2 месяца малыш съедает в этом промежутке: от 100 до 200. Понимаем, что явно не больше 150 мл, ибо мал еще (в действительности - миллилитров 120). Выливаем треть стакана (ок. 60-70 мл = половина объема кормления) воды на кафель или пеленку, получаем большую лужу размером примерно со среднюю пеленку и спрашиваем маму: столько срыгивает? Мама делает круглые глаза и отвечает: Ну, нет! Намного меньше и изображает пальцами кружок размером с советский пятак (или нынешние 5 рублей - как кому удобнее). Вот по столько пару раз, да и то не в каждое кормление. Понимаем, что речь идет о чайной ложке + вспоминаем, что пилоростеноз/пилороспазм возникает все-таки не внезапно. И исключаем пилоростеноз из своих предполагаемых расстройств.

 

P.S. Меры для лечения молочницы правильные, за исключением леворина. На фиг лекарства! Надо не давать молочнице слишком расцветать, а для этого изменения кислотности среды при регулярной обработки полости рта с помощью соды или тетрабората натрия в глицерине обычно вполне достаточно. А противогрибковые средства оставьте педиатру.

 

животик бы получше посмотреть!!!

Вот и я об этом.

Тоже верно. Смотрим живот.

Кое-как успокаиваем малыша и исхитрившись, у себя на руках или на руках у матери в промежутках между дыханиями и воплями теплыми руками нежно так щ-щупаем. Обнаруживаем: некоторое вздутие живота (или невздутие - вы ведь не каждый день живот у малышей мнете... фиг его знает ), явное урчание по ходу кишечника, печень 1 см от края ребра, очень нежная, мягкая, селезенки не нашли, явной болезненности вроде нет, но малышу ваши манипуляции явно не нравятся, локальной напряженности мышц вроде нет, на отдергивание руки от живота иногда реагирует, иногда - нет... скорее все-таки нет, чем да... где-то в глубине нашли какое-то небольшое округлое образование, явно безболезненное, неподвижное...

 

Дальше что делаем? Что предполагаем?

 

P.S. Я не совсем четко результаты осмотра пишу из 2-х соображений: у вас нет ежедневной практики осмотра маленьких, соответственно, вы не всегда уверены: как правильно трактовать то, что вы обнаружили; при осмотре малышей действительно не всегда можно с уверенностью заключить: болит/не болит и т.п. Спросить-то нельзя...

 

Сцеживать-то будем, однозначно...А бутылочку малому не давали?

 

Срыгивания когда возникают, какой характер, как связаны с приёмом пищи(через какое время)?

Сцедили, предложили бутылочку. Немного пососал, отказался, орет.

 

Про срыгивания я написал выше. В данном случае к делу отношения не имеют...

 

Думаем дальше...

[Экс-фельдшер]

Я про бутылочку спрашивала... бывает, от груди отказываются, только вижу, что не в этом дело...

[Dr.Suvorowww]

Я про бутылочку спрашивала... бывает, от груди отказываются, только вижу, что не в этом дело...

Действительно бывает, отказываются от груди в пользу бутылки. Только все-таки до того кормили почти исключительно грудью, в 2 месяца ребенок еще не настолько "упертый" в своих желаниях - голод (который, как известно, не тетка) за полночи уже бы "сломал" сопротивление.

 

Вообще говоря, в данной задаче вид вскармливания существенного значения не имеет. Один в один ситуация может быть с "искусственником", которой с роддома ел одну и ту же смесь.

[tat]

Метиоризм? Эспумизан или газоотводная трубка

Инвагинация кишечника?

[andrey]

Когда скорая приезжает начью к ребенку который кричит ,или кричит прерывесто,

Первая мысль которая приходит ,отит, по данной задаче я согласен с Тат .М.Б.

инвагинация.

[Dr.Suvorowww]

Итак, есть актуальных 4 версии:

- метеоризм,

- инвагинация,

- опрелости,

- отит.

 

Какие есть мысли по верификации диагноза (карточку-то писать надо!), медицинской помощи на месте и решение госпитализируем/нет? Если да, то куда?

[tat]

Отит? нажимаем на козелог,если громче орет то детское отд.

Опрелости? смотрим кожные покровы рекомендации оставляем дома,при условии не ифецир.

Инвагинация?Метиоризм? в хир.отделение.

 

Я влюбом случае свозилабы в хирургию дабы исключить о.хир.патологию.

[Гость wera772]

"Температуры нет, стул-желто-зеленый, с небольшим количеством слизи, обычный для данного конкретного ребенка, мочится вроде как всегда (памперс тяжелый), иногда срыгивает после кормлений.

 

 

При таком стуле,я думаю,ни о какой инвагинации не может быть речи. Возможно,что у дитяти метеоризм и молочница в одном флаконе.Если кинетесь убивать за неверное предположение,то не все сразу

[doctor-4ert]

если отит-то где температура??? (вроде как воспалительный процесс )

давайте спросим у мамы бывало-ли такое раньше? когда последний раз был стул . может он просто спать в 2 часа ночи хочет??? и вообще в ребенке ли дело, может с мамашой чего-то не в порядке???

[tat]

если отит-то где температура??? Катаральный отит нар. первые часы почему нет?

[andrey]

Иногда отит без темпиратуры.