Педиатрическая задача для фельдшеров.

[doctor-4ert]

бедный ребенок!!! не даром говорят. что на детях гениев природа отдыхает!!! вот ему и не повезло!!!

[doc]

че такое ДД???

ДД - это дифференциальный диагноз.

Потому что, например, синдром желтухи у новорожденного может быть при:1) гемолитическая желтуха

2) желтуха физиологическая

3)желтуха при грудном вскармливании

4)желтуха механическая

5)желтуха, как проявление инфекционного заболевания

5)желтуха, как проявление гормонального заболевания (уже упомянутый гипотиреоз, например)

и т.д.

Большой язык встречается не только при болезни Дауна, анемия - не только при кровопотере, но и при синдроме желтухи и т.п.

Если хотите клинический разбор, значит - надо делать клинический разбор по всем правилам. Если это игра в "угадайку", то...

 

Определить тактику ведения пациента, назначить лечение, указать механизм действия назначаемых лекарственных препаратов и определить критерии оценки результатов лечения.

Тактика, как и писал ув.denis_doc очень проста: ребенок должен быть госпитализирован, обследован, ему должен быть поставлен диагноз и назначено соответствующее диагнозу лечение. Первые вопросы, необходимые мне для постановки диагноза, я уже задала. Хотелось бы получить на них ответы.

Должны быть шумы сердечные,при аускультации

К сожалению, при ВПС не всегда слышны шумы (как пример - комплекс Шона).

Коарктация аорты, например, тоже может ничем себя не проявлять до определенного возраста, особенно в сочетании с незакрытым Боталловым протоком.

 

чсс у ребёнка ниже нормы.

Если бы речь шла о здоровом младенце, то Вы правы, ЧСС до 100 в мин.в таком возрасте (ему уже 6 дней) - норма.

Но здесь речь идет о 4-хкилограмовом + младенце с ЧДД 53 в мин. Сердечный и дыхательный ритм у детей связаны между собой (дыхательная аритмия у детей - нормальное явление). Поэтому, что-то не так в данных. Поэтому я и добавила слово "относительная".

А, если, действительно это бради- ( что маловероятно), то дело запутывается еще больше

[Bill]

Джу, была первой!

Упущенный анамнестический момент - у матери выявлено увеличение щитовидной железы.

[Bill]

Ну а касаемо того, что это не задача, а "угадайка"...

Видите ли выдумывал не сам... Переписал у студента, проходящего практику у нас на п/с, из примерных ситуационных задач к госам по специальности "Лечебное дело"...

[doc]

из примерных ситуационных задач к госам по специальности "Лечебное дело"...  

Если это правда, то это весьма печально...

Потому что такого ребенка (в жизни) вы, скорее всего, не увидите никогда... А вот ребенка с желтухой - сколько угодно...И лучше бы помнить, что в протоколе обследования на желтуху новорожденных гипотиреоз стоит на одном из первых мест, а гепатиты и билиарный цирроз - на одном из последних.

Most infants with congenital hypothyroidism are asymptomatic during the neonatal period or display subtle and nonspecific symptoms

Большинство младенцев с врожденным гипотиреоидизмом асимптоматичны в течение неонатального периода, или демонстрируют слабо-выраженные неспецифические симптомы.

[Bill]

А между прочим на второй вопрос так никто и не ответил:

Определить тактику ведения пациента, назначить лечение, указать механизм действия назначаемых лекарственных препаратов и определить критерии оценки результатов лечения.

[doc]

Исходим из того, что речь идет о врожденном гипотиреоидизме.

Врожденный гипотиреоидизм - это неадекватная продукция тиреоидного гормона у младенцев. Это может происходить по следующим причинам: анатомический дефект железы, нарушения в метаболизме гормонов, йодный дефицит. (Напоминаю, что Россия относится к йододефицитным регионам).

 

Причины врожденного гипотиреоидизма:

Дисгенез или агенезия щитовидной железы.

Эктопическое расположение (лингвально или сублингвально).

Врожденные нарушения метаболизма (дисгормоногенез). Обычно это состояние, передающееся по аутосомно-рецессивному пути.

Нарушение рецепторной функции ТТГ.

Нарушение захвата йода (Pendred syndrom, например. Ассоциирован с врожденной глухотой.)

Недостаточность тиреоглобулина.

Недостаточность тиреоидного гормона (проблемы с рецепторами).

Использование радиоактивного йода и тиоамидов в лечении беременной женщины.

Дефицит ТРГ, который быть изолированным, а также быть частью картины гипопитуитаризма.

 

Какова причина у этого ребенка? (Фактически, я спрашиваю о диагнозе.)

 

Диагноз первичного вр.гипотиреоидизма ставится на основании снижения уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови (общий или свободный Т4) и одновременного повышения ТТГ.

Лечение - заместительная терапия. Levotroxine ( Тироксин, Эльтроксин).

Педиатрические дозы:

до года 6-8 мкг/кг в сутки

от года до пяти -5 -6

с 6 до 12 - 4-5

старше 12 - 2-3mcg/kg/ сутки.

 

Дети с вр. гипотиреоидизмом должны быть под постоянным наблюдением, которое включает в себя наблюдение за росто-весовым и психомоторным развитием , контроль Т4 и ТТГ раз в 1-3 месяца на первом году жизни, раз в 2-4 месяца на 2-и - 3-ьем. Обязательное наблюдение эндокринолога.

[Гр.45]

Мы имеем 4)относительная тахикардия и тахипное

Как-то уже спорили на эту тему,по-моему в прошлом году,с doc!Она опять начнет ссылаться на стандарты Израиля или США,но по нашим(российским)стандартам(Кафедры пропедевтики детских болезней и РГМУ,и ММА им.Сеченова)нормой для новорожденного ребенка является ЧСС=140-160 в мин,ЧД=40-60 в мин(период новорожденности считается до 1 мес(28 дней)).Так что,о каких относительных тахикардии и тахипноэ может идти речь?Здесь далеко не относительная брадикардия(что,кстати,патогномонично для данного состояния),а частота дыхания-в норме!И дыхательная аритмия,свойственная детям раннего возраста,здесь ни при чем!

 

Модераториум denis_doc: Первое предупреждение, пока "без занесения". Вы высказываете глупости, и, самое печальное, высказываете безаппеляционно...

[doc]

Она опять начнет ссылаться на стандарты Израиля или США,но по нашим(российским)стандартам(

Не надоело? "Стандарты нашей кафедры", БАДы, дисбактериоз, ВСД, цефтриаксон новородку, галстена! и эссенциале! при физиологической желтухе новорожденных, лечение IgG ЦМВ вифероном...

А ,по сути, есть что сказать?

Не нравится Вам? Поставьте меня в "игнор".

Только ведь Вы не можете, к счастью, остановить развитие медицины на уровне "установок нашей кафедры". И на Скорой есть врачи и фельдшера, которые хотят знать и понимать. И для них я готова тратиь свое время и переводить с англ. статьи и кл.задачки.

И лично к Вам вопрос. Вы сколько раз в жизни ставили диагноз "Врожденный гипотиреоидизм" и на основании чего?

[Dr.Nathalie]

Мы имеем 4)относительная тахикардия и тахипное

Как-то уже спорили на эту тему' date='по-моему в прошлом году,с doc!Она опять начнет ссылаться на стандарты Израиля или США,но по нашим(российским)стандартам(Кафедры пропедевтики детских болезней и РГМУ,и ММА им.Сеченова)нормой для новорожденного ребенка является ЧСС=140-160 в мин,ЧД=40-60 в мин(период новорожденности считается до 1 мес(28 дней)).Так что,о каких [b']относительных тахикардии и тахипноэ[/b] может идти речь?Здесь далеко не относительная брадикардия(что,кстати,патогномонично для данного состояния),а частота дыхания-в норме!И дыхательная аритмия,свойственная детям раннего возраста,здесь ни при чем!

 

Модераториум denis_doc: Первое предупреждение, пока "без занесения". Вы высказываете глупости, и, самое печальное, высказываете безаппеляционно...

 

Как неонатолог не-неонатологу:

1. это не стандарты Израиля, США или местячковой больницы из города с труднопереводимым названием. Это физиология.

2. Вам что-нибуддь известно о том, что новорожденные бывают с разной массой и разным сроком гестации? Наверняка. В итоге в зависимости от этого норма ЧСС будет от 100 до 150, а норма ЧД, как Вы, впрочем, правильно заметили, от 40 до 60.

Резюме по ребенку, упомянутому в задаче:

относительная брадикардия

нормопноэ

3. согласна с Denis_doc.

[doc]

Normal respiratory range

 

 

age(yr) boys ######

0-1 31+-8 30+-6

т.е в возрасте от нуля до года ЧДД у мальчиков 31+-8; у девочек 30+-6.

 

The Harriet Land Handbook 1996

Не думаю, что за 10 лет что-то существенно изменилось в физиологии младенцев.

Брадикардия у младенцев - это менее 80 уд. в мин.(A newborn usually won't have a heart rate of less than 80 beats a minute.)

 

Объясняю, почему я больше склонна доверять американским нормам.

1) В Америке живут представители практически всех существующих этнических групп. У них у всех рождаются младенцы. И нормы, приведенные выше, подходят для любого младенца из любой этнической группы. Климат, особенности питания и политическое устройство страны на физиологию младенцев не влияют.

2) Учебник педиатрии Нельсона переиздается каждые 3 года. Причем, не перепечатывается, а переиздается. Т.е перерабатываются все статьи и материалы предыдущего издания на основе самых современных исследований и разработок. Этому учебнику можно доверять. Учебнику Шабалова я бы доверять не стала, хотя бы потому, что в новом издании подробно описывается, как лечить дисбактериоз.