Сыпь, понос, T.

[ElenaTROJANSKAJA]

А другой раз, так сказать контрольно, вам не позволят ЭХО провести?

Или первоначально Вы "набираете" определённое гайдами количество клинических признаков, лишь потом выходите на определённое вид/способ исследования/обследования?

Кстати, аневризма-то, вероятно, формировалась бы позднее. А пока, наверное, уместно говорить о том, что от ребенка отвели перикардит, я верно понимаю?

Кавасаки вроде с ювенильным артритом как раз по дифф/диагностике. Нет, разве?

Что ж не отразили плазменный феритин, состояние селезёнки/печени? У этой конкретной малышки? Иль нет данных?

И по салицилатам я там Вас спрошала в связи соломкой для подстилки, а Вы проигнорировали...

[doc]

Лена, мне остается еще раз повторить

для каждого обследования и анализа существуют показания. И посылая на то или иное обследование, Вы должны себе четко представлять, что Вы будете делать с результатами.

А другой раз, так сказать контрольно, вам не позволят ЭХО провести?

Контрольное ЭХО обязательно проводят по результатам лечения. Но делать

одни и те же обследования каждый день только потому, что у вас нет никаких соображений по диагнозу а) бессмысленно; б) нерационально. Нельзя лечить "методом тыка" ( хотя, увы! лечат) - это очень опасно для б-ного.

Кавасаки вроде с ювенильным артритом как раз по дифф/диагностике. Нет, разве?

Или первоначально Вы "набираете" определённое гайдами количество клинических признаков, лишь потом выходите на определённое вид/способ исследования/обследования?

Кавасаки не только с ювенильным артритом надо дифференцировать, но еще и с лептоспирозом, болезнью Лайма, отравлением ртутью, Лихорадкой Скалистых гор, RF и др . Во-всяком случае, так написано в гайдах . Но для того и существует у врача голова, чтобы не только читать, что написано в гайдах, но и понимать, что там написано и как это использовать в лечении каждого конкретного больнго.

 

Что ж не отразили плазменный феритин, состояние селезёнки/печени? У этой конкретной малышки? Иль нет данных?

Вы невнимательно читали условие задачи. Там черным по белому написано: "В остальном без патологии",- что означает "все в норме". Если бы была патология, ее бы описали бы.

И по салицилатам я там Вас спрошала в связи соломкой для подстилки, а Вы проигнорировали...

Я не поняла, что Вы имеете в виду? И сейчас не очень понимаю.

[ElenaTROJANSKAJA]

... для того и существует у врача голова, чтобы не только читать, что написано в гайдах, но и понимать, что там написано...

Здесь я с Вами не совсем согласная, я ещё еЮ ем

Меня не затруднит привести ещё раз свои же слова:

... как быть с непереносимостью некоторыми организмами салицилатов? Ведь мы рискуем убить Кавасаки с ювенильным артритом и постелить соломку аспириновой триаде?

Я про "аспириновую астму" иль у вас эта патология так же редка, как редка в Челябинской губернии болезня Кавасаки?

...Кавасаки не только с ювенильным артритом надо дифференцировать, но еще и с лептоспирозом, болезнью Лайма, отравлением ртутью, Лихорадкой Скалистых гор, RF ...

Вот я думаю, уместна ли здесь Ваша ирония? Я вполне серьезна, на сей раз, а Вы позволяете себе кураж... Нехорошо!

В данном-то варианте Вы бы искали близкородственные бяки, верно ведь? Так почему только Кавасаки? Иль для вас ювенильный артрит нетипичен, как, допустим, для Челябинска, да и для Питера обе эти бяки - казуистика? Начало-то и там, и там одно и то ж. Сыпь не зудит, бледнеет, а лихорадка манифестирует... И лишь спустя время, при Кавасаки - перикардит и проблема с сосудами, а при ювенильном артрите - гепатоспленомегалия и проблема с суставами, как у стариков...

Да, присоединяюсь к старшим по должности товарищам - огромное спасибо за задачу...

[alextrofimov]

doc

спасибо за задачку. с удовольствием почитал ваши и комментарии коллег. признаться, не сразу догодался про Кавасаки.

[doc]

Я про "аспириновую астму"

У детей бывает крайне редко. Ну и, кроме того, лучше уж астма, пусть и аспириновая, чем смерть от разрыва аневризмы или от инфаркта в раннем детском возрасте. На самом деле, я не знаю, что делать, если действительно развивается реакция на НСПВ. Но думаю, что ревматологи знают.

В данном-то варианте Вы бы искали близкородственные бяки, верно ведь? Так почему только Кавасаки?

Ну почему же только Кавасаки? Этому ребенку, если Вы помните, исключали менингит, сепсис, бактеремию, ИМВП...Это же из жизни задачка. Представьте сами, как Вы будете рассуждать, видя 9-тимесячного ребенка с Т 3-ьи сутки ( ну, хорошо, 6-е сутки) с сыпью и конъюнктивитом? Неужели сразу подумаете о ювенильном артрите? Ведь для него, кстати, тоже есть критерии. И, кстати, один из главных - наличие самого артрита.

[ElenaTROJANSKAJA]

В том, что "аспириновая триада" не случается у детей раннего возраста, я не соглашусь, так как у меня были пациенты с этой патологией и в возрасте от 6 месяцев до 1 года, и от 1 года до 3 лет...

...лучше уж астма, пусть и аспириновая...

Не думаю, так как при этой индивидуальной особенности у крохи даже от малой дозы салицилата кровью интенсивно сочатся и лакуны десен, и слизистые носовых ходов...

... как Вы будете рассуждать, видя 9-тимесячного ребенка с Т 3-ьи сутки ( ну, хорошо, 6-е сутки) с сыпью и конъюнктивитом? Неужели сразу подумаете о ювенильном артрите?

Нет, конечно! Но разве изначально Вы нам говорили о шестых сутках? Вроде речь шла о том, что дитя привезено в стационар на третьи сутки.

Собрав анамнез и, получив лабораторные данные, я бы подумала и о Кавасаки, и о ювенильном артрите. Потом бы стала проводить дифдиагностику между ними. В литературе я не встречала данных, что в первые же дни, параллельно высыпанию и лихорадке, отмечалось наличие проявления артрита, как и изменений на ЭХО

[doc]

В том, что "аспириновая триада" не случается у детей раннего возраста, я не соглашусь, так как у меня были пациенты с этой патологией и в возрасте от 6 месяцев до 1 года, и от 1 года до 3 лет...

..... при этой индивидуальной особенности у крохи даже от малой дозы салицилата кровью интенсивно сочатся и лакуны десен, и слизистые носовых ходов...

Аспириновая астма встречается у детей крайне редко и проявляется совсем не кровотечениями из носа и десен.

Собрав анамнез и, получив лабораторные данные, я бы подумала и о Кавасаки, и о ювенильном артрите. Потом бы стала проводить дифдиагностику между ними.

Лена, у меня такое впечатление, что Вы не очень хорошо себе представляете, что такое JIA - а именно так он называется по современной классификации - ювенильный идеопатический артрит. Для постановки этого диагноза нужно не менее 6-ти недель , т.к. одним из основных критериев является сам артрит, длящийся не менее 6-ти недель. Б-ной с Кавасаки умрет за это время, пока Вы будете проводить подобную ДД.

Вроде речь шла о том, что дитя привезено в стационар на третьи сутки.

Тем более!!! Ну давайте еще раз! Перед Вами ребенок 9-ти месяцев с Т и сыпью. О чем Вы подумаете вначале? Об инфекции, не правда ли? Мысль о системном заболевании приходит в голову, когда выясняется, что клиника и результаты анализов не подходят ни под одну известную инфекцию. Потому что "частые болезни (инфекции) бывают часто, а редкие - редко." ©

[ElenaTROJANSKAJA]

Аспириновая астма ...проявляется совсем не кровотечениями из носа и десен...

Простите, но я и не рассматривала, что "аспириновая" астма характерна только и именно произвольно возникающими кровотечениями. Я лишь уточняла:

при этой индивидуальной особенности у крохи даже от малой дозы салицилата

провоцируется кровоточивость слизистых.

... JIA - а именно так он называется по современной классификации - ювенильный идеопатический артрит. Для постановки этого диагноза нужно не менее 6-ти недель , т.к. одним из основных критериев является сам артрит, длящийся не менее 6-ти недель....

Не всегда. Авторы свидетельствуют, что

системные проявления могут предшествовать артриту за несколько недель, артрит отмечается лишь в типичных случаях и примерно у трети детей. Дифференциальный диагноз может быть широким, возможно опоздание на несколько недель до установления диагноза.

 

 

(См.: Arch. Dis. Child. Ed. Pract. 2004; 89: 3 http://ep.bmjjournals.com/current.shtml * Pyrexia of unknown origin Лихорадка неизвестного происхождения M Wood, M Abinun and H Foster 1 Royal Victoria Infirmary, Newcastle Upon Tyne, UK 2 Newcastle General Hospital, Newcastle upon Tyne, UK 3 Departments of Rheumatology and Child Health, University of Newcastle upon Tyne, Newcastle upon Tyne, UK * Correspondence to: Dr Mark Wood Royal Victoria Infirmary, Queen Victoria Road, Newcastle Upon Tyne, NE1 4LP, UK jamwood42@blueyonder.co.uk)

 

 

...Перед Вами ребенок 9-ти месяцев с Т и сыпью. О чем Вы подумаете вначале? Об инфекции, не правда ли?

 

Безусловно! Тем паче, что об этом уже подумал ДГЭ и доставил кроху в инфекционный стационар.

 

... Мысль о системном заболевании приходит в голову, когда выясняется, что клиника и результаты анализов не подходят ни под одну известную инфекцию...

Безусловно! Да, да и, ещё раз, да! Тем паче, что по диагностическим критериям васкулита Кавасаки ребенок должен иметь 1) ежедневные подъемы высокой температуры минимум пять дней, а также 2) четыре из следующих пяти симптомов: а) конъюнктивит без эксудата; б) изменения слизистой рта, в том числе потрескавшиеся красные губы, покраснение рта и горла, клубничный язык; в) эритема и отек кистей рук и стоп, с последующим шелушением (обычно через три недели); г) генерализованная эритематозная сыпь, особенно на туловище; д) шейная лимфаденопатия.

Физикальные же признаки артрита могут маскироваться кортикостероидами, назначаемыми по поводу острых системных проявлений (например, от кардита). Патогномоничных анализов или общепринятых диагностических критериев для ЮИАСН нет, так что он остается диагнозом, основанным на идентификации признанных симптомов и исключении других состояний. Помогает, к примеру, повторное тщательное исследование температурного листа, особенно в ранние стадии, когда нет самого артрита: Повторные свечи вечерней температуры, которая возвращается к норме или ниже между свечками, может свидетельствовать о классическом проявлении ЮИАСН.

Только без проявления узкой специфичности (при третьих сутках лихорадки и сыпи) и получив лабораторные данные, допустим:

ОАК:

>Гемоглобин -115 g/L

>Тромбоцитов 545 * 10 9 /L

>Лейкоцитов 23.3 * 10 9 /L

>Нейтрофилов 17.2 * 10 9 /L

>C-реакт.белок - 13.6 mg/L

>Мочевина и ионограмма - норма

>Печеночные пробы - норма

>СОЭ - 89 mm/час

>Посев из ротоглотки - в работе

>Посев крови на стерильность - в работе >Микроскопия и посев кала - в работе...

ОАM: 75 лейкоцитов в поле зрения,

Вы, озаботившаяся необъяснимой лихорадкой, сыпью, нейтрофилией и повышением С-реактивного белка, подумав о Кавасаки (хоть о complete KD, хоть о incomplete KD), разве сбросите со счетов JIA? Напоминаю - это, как Вы сами сказали, 3й день болезни! Я в чём-то заблуждаюсь? Я читала, что в подобных случаях клиницисты рекомендуют

диффдиагностику и дообследование по следующим моментам:

 

Лейкемия:

- Мазок крови

 

Воспалительное заболевание кишечника:

- Исследование лейкоцитов

 

Нейробластома:

- Ультразвук живота

- Катехоламины мочи

 

Абсцесс, локализованная инфекция:

- Лейкоциты

- Ультразвук живота

 

Системная красная волчанка:

- Аутоантитела

 

Неполная болезнь Кавасаки:

- Ультразвук сердца ЭКГ

- Ультразвук живота

 

Идиопатический ювенильный артрит с системным началом:

- Ферритин плазмы

 

Самые вероятностные диагнозы для меня определились почти сразу: либо неполная болезнь Кавасаки либо ювенильный идиопатический артрит с системным началом (ЮИАСН) или, как верно привели Вы международное его название, JIA. Я говорю о третьем дне, когда кроху только доставили в стационар.

На сей раз я доходчиво изложила первоначальный ход своих рассуждений, уважаемая 'doc'?

 

 

Salisbury D , Begg N. 1996 Immunisation against infectious disease. 2nd ed. London: Department of Health, The Stationary Office, 1996. Burns JC, et al. Intravenous gamma-globulin treatment and retreatment in Kawasaki disease. Pediatr Infec Dis J 1998;17:1144-8.[CrossRef] Freeman AF, Shulman ST. Refractory Kawasaki disease. Pediatr Infec Dis J 2004;23:463-4. Petersdorf R . Fever of unknown origin: an old friend revisited. Arch Intern Med 1992;152:21-2.[CrossRef][Medline] McIntosh N , Helms PJ, Smyth RL. Forfar and Arneil's textbook of paediatrics. 6th ed. Elsevier, 2003:1331-2. Behrman R , Kliegman R, Jenson H. Nelson's textbook of pediatrics. 17th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2003. Durongpisitkul K , Gururaj VJ, Park JM, et al. The prevention of coronary artery aneurysm in Kawasaki disease: a meta-######ysis on the efficacy of aspirin and immunoglobulin treatment. Pediatrics 1995;96:1057-61.[Abstract] American Heart Association Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease. Diagnostic guidelines for Kawasaki disease. Am J Dis Child 1990;144:1218-9.[Medline] Rowley AH. Incomplete (atypical) Kawasaki disease. Pediatr Infect Dis J 2002;21:563-5.[CrossRef][Medline] Levy M , Koren G. Atypical Kawasaki disease: ######ysis of clinical presentation and diagnostic clues. Pediatr Infect Dis J 1990;8:122-6. Petty RE, Southwood TR, Baum J, et al. Revision of the proposed classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban, 1997. J Rheumatol 1998;25:1991-4.[Medline] McIntosh N , Helms PJ, Smyth RL. Forfar and Arneil's textbook of paediatrics. 6th ed. Elsevier, 2003:1547-53. Foster HE, Kay LJ. Examination skills in the assessment of the musculoskeletal system in children and adolescents. Current Paediatrics 2003;13:341-4.[CrossRef] Foster HE. Chronic arthritis in children and adolescents. Medicine 2002;30:34-9. Cassidy JT, Petty RE. Textbook of paediatric rheumatology. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2001. Arthritis Research Campaign. Booklet: "How to examine the locomotor system". Available from ARC Copeman House, St Mary's Court, St Mary's Gate, Chesterfield, Derbyshire S41 7TD

 

 

Попутный вопрос позволите? Организм несовершенный, незашищенный от различного вида возбудителей. Вы как-то не затронули тему АВ. У маленьких детей вроде следует немедленно начинать внутривенный антибиотик, скажем, Цефотаксим, если подозревается инвазивная бактериальная инфекция (например менингит, или сепсис), для сокращения риска серьезных осложнений. Если нет ясного диагноза, разве не должны быть перекрыты микробы, включая Neisseria meningitidis, Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenza тип b.

 

Жду с нетерпением ещё какой-нить казуистичности

 

Меня преследует ощущение "дежа вю":

... "частые болезни (инфекции) бывают часто, а редкие - редко." ©...

Где-то подобное я уже видела... слышала... читала...

[doc]

Простите, но я и не рассматривала, что "аспириновая" астма характерна только и именно произвольно возникающими кровотечениями. Я лишь уточняла:

 

провоцируется кровоточивость слизистых.

Ну, в таком случае есть опция - другие антиаггреганты. Об этом я тоже писала.

 

Авторы свидетельствуют, что

системные проявления могут предшествовать артриту за несколько недель,.

Могут. Но для диагноза требуются определенные критерии, поскольку нет какого-то однозначного анализа, позволяющего установить диагноз..О чем, собственно, Вы сами и говорите.

Патогномоничных анализов или общепринятых диагностических критериев для ЮИАСН нет, так что он остается диагнозом, основанным на идентификации признанных симптомов и исключении других состояний.

Один из главных - артрит не менее 6-ти недель. Поэтому, Вы не можете раньше этого срока ни подтвердить, ни исключить JIA. А это слишком долго, если Вы включаете в ДД Кавасаки.

.

Физикальные же признаки артрита могут маскироваться кортикостероидами, назначаемыми по поводу острых системных проявлений (например, от кардита)..

Могут. Но во-первых, кортикостероиды - не препарат выбора при Кавасаки, во-вторых, если речь идет о JIA, то он, увы! никуда не денется. Поставим д-з на неделю позже, условно говоря, но это не смертельно. А поставив на неделю позже д-з Кавасаки, рискуем потерять больного. .

и получив лабораторные данные, допустим:

ОАК:

>Гемоглобин -115 g/L

>Тромбоцитов 545 * 10 9 /L

>Лейкоцитов 23.3 * 10 9 /L

>Нейтрофилов 17.2 * 10 9 /L

>C-реакт.белок - 13.6 mg/L

>Мочевина и ионограмма - норма

>Печеночные пробы - норма

>СОЭ - 89 mm/час

>Посев из ротоглотки - в работе

>Посев крови на стерильность - в работе >Микроскопия и посев кала - в работе...

ОАM: 75 лейкоцитов в поле зрения,)..

Если бы я была Хаусом, я бы, конечно обратила внимание на кол-во тромбоцитов, которое, хотя и не очень большое, но, все же, чуть выше 500. И хотя у детей тромбоцитов м.б. и 800 в качестве случайной находки, и это никого особо не волнует, если ребенок здоров, а анализ делался рутинно, но при наличии подозрительной клиники это кол-во томбоцитов воспринимается по-другому.

.

Вы, озаботившаяся необъяснимой лихорадкой, сыпью, нейтрофилией и повышением С-реактивного белка, подумав о Кавасаки (хоть о complete KD, хоть о incomplete KD), разве сбросите со счетов JIA? )..

На первое место точно не поставлю в ДД.

.

На сей раз я доходчиво изложила первоначальный ход своих рассуждений, уважаемая 'doc'? .

Вполне. Я рассуждаю н-ко иначе. 3-й день высокой Т, сыпь, конъюнктивит, выраженные индексы воспаления. Ищу инфекцию, посевы взяты, начинаю а/б-терапию и жду результатов посевов. Но! Ребенок никак не реагирует на а/б-терапию, а уже сутки прошли. 5-е сутки, посевы вернулись стерильные, а/б капаем без эффекта...Значит, не инфекция. И тогда, учитывая клиническую картину + 5-е сутки Т не реагирующей на а/б широкого спектра - исключать Кавасаки и срочно. Если ЭХО в норме, ищем дальше, тем более, что к этому времени появится еще что-нибудь, что позволит приблизиться к диагнозу. Что будем искать дальше, зависит от того, что именно появится. И только так: шаг за шагом. А если мы начнем искать все сразу и без всякой системы, то просто потеряемся в результатах и потеряем больного.

.

Если нет ясного диагноза, разве не должны быть перекрыты микробы, включая Neisseria meningitidis, Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenza тип b.

 

Обязательно. Это само собой. Как только посевы взяты, сразу начинаем капать а/б широкого спектра до получения результатов. По результатам корректируем лечение.

[ElenaTROJANSKAJA]

Спасибо, Ирина! Впервые мы с Вами настолько подробно и без шума обсудили довольно непростую клиническую ситуацию