Ж., 48 лет, б/ж

[drkris 111]

Давным-давно, снедаемый завистью к лаврам Дм.Таравана, я дебютировал на форуме "Страшными сказками с хорошим концом". Сегодня продолжение, правда, конец хорошим не будет...

 

Одним ненастным декабрьским вечером я приехал на вызов с поводом «Ж., 48 лет, б/ж». Большая, хорошо обставленная квартира в новом доме, в некотором запустении. Из живых душ кроме хозяйки имеется кот. Ни мужа, ни детей.

 

Жалобы на схваткообразные боли в левой половине живота, беспокоящие в течение последних 3 суток, стула не было 2 суток, газы отходят плохо.

 

Со слов пациентки в течение последнего года обращалась в ряд медицинских учреждений с жалобами на периодически возникающие боли в левой половине живота, носящие тупой, неопределенный характер, сопровождающиеся задержкой стула и отхождения газов на 2-3 суток. Диагноз – СРТК, обстипационный синдром, назначены седатики и прокинетики. Осмотрена полгода назад гинекологом - хронический аднексит , пременопауза.

 

Накануне осмотрена бригадой СМП, формальный диагноз – СРТК, назначена но-шпа и седатики, на словах пациентке рекомендовано «не маяться дурью и найти себе мужика». Прием 4 таблеток но-шпы в течении суток без эффекта.

 

Объективно: состояние удовлетворительное, язык и кожные покровы N окраски и влажности, дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, Ps=ЧСС=82 в минуту, АД=130/80 мм рт ст, живот при пальпации урчит под рукой, болезненный в левой подвздошной области, где локально определяется слабо положительный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Пастернацкого слабо положительный слева. Неврологический статус без особенностей.

 

Тактика? Диагноз?

[biotin84 5]

канцер какой-то

[pozharsky 53]

Боли 3-е суток назад начались постепенно или внезапно?

В первую очередь в такой ситуации я бы исключал cr - колоректальный рак.

Диагноз СРК установлен обоснованно или от балды?

[drkris 111]

1.Боли 3-е суток назад начались постепенно или внезапно?

2.Диагноз СРК установлен обоснованно или от балды?

1. Постепенно

2. Колоноскопии не было

 

Правильный ответ озвучу завтра вечером, хотя он настолько очевиден, что за действия приезжавшей бригады СМП откровенно стыдно...

[antal 335]

А температура какая? Как у тети с месячными?

[Frapin 43]

Какая t?

О.живот? Кишечная непроходимость?

[drkris 111]

t=36,8

Месячные около 2 мес.назад, нерегулярные...

[feldsher852 0]

Может быть дивертикулит.хотя бы ректально осмотрена? без РРС или колоноскопии трудно что-то сказать.

[drkris 111]

Ректально я ее не смотрел...

[росомаха 50]

опухоль толстой кишки. толстокишечная непроходимость. локальный перитонит. госпитализация в хирургию, обзорная РГ брюшной полости с захватом диафрагмы, Рг с барием, УЗИ бр полости, очистительная клизма, соэ лейкоциты моча ЭКГ в 15ти отведениях, динамическое наблюдение.

[biotin84 5]

мкб

[andrey 89]

Ну вот предположим этот прокинетик повернул немного сигму...непроход однако механический.

Версия два..за последнее время у женщины в левом придатке,в яичнике выросла большая такая киста,она и организовала непроходимость с заинтересованностью левого мочеточника.

Версия три -дивертикул прободение.

Версия четыре- опухоль сигмовидной кишки.

В общем. ДЗ Пельвиоперитонит с окн.

Делаем эндоосмотр брюшной полости и лечим...видимо оперативно

[Dr.Guevara 536]

Частичная кишечная непроходимость, однозначно. На месте для порядка регистрируем ЭКГ, ставим капельницу с физраствором, если скрупулёзно следовать московским "Алгоритмам" - то ещё и вводим но-шпу в/м, кладём холод на живот - и в стационар. Что в стационаре делать - уважаемый Росомаха уже объяснил.

[ElenaTROJANSKAJA 276]

Доктор, прошу не гневаться!

Переведите, пожалуйста с себя:

СРТК, обстипационный синдром

и какое отношение к состоянию болезной имеет кот? Буду крайне признательна!

[drkris 111]

какое отношение к состоянию болезной имеет кот? Буду крайне признательна!

От глистных инвазий ее тоже пролечили...без толку...забыл об этом написать, хорошо напомнили...

[ElenaTROJANSKAJA 276]

А что есть СРТК и обстипационный синдром?

[drkris 111]

А что есть СРТК и обстипационный синдром?

СРТК=Синдром раздраженного толстого кишечника

Обстипационный синдром - (obstipatio; лат. ob- перед, напротив + stipo набивать, наполнять) - синдром замедленной, затрудненной или систематически недостаточной дефекации

[Forester 20]

Не могла ли непроходимость кишечника быть вызвана безоаром? (Лизала она кота, что ли?)

[drkris 111]

Даже не ожидал, что простая история вызовет столько гипотез...причем, верная уже была озвучена...

[лоренсо 31]

судя по тому как вы пишете, это опухоль нисходящего отдела/сигмы с прорастанием в забрюшинное пространство, может быть в почку, брюшную полость.

кого здесь винить? ситуация сложилась именно так, а не иначе. если алгоритмировать каждую боль в животе, запоры обязательной колоноскопией, врачи сего кабинета удавятся на следующий же день.

подавляющее количество больных с подобными жалобами недужат именно СРТК и подобными функциональными расстройствами. цивилизованно было бы переложить ответственность на больного, объяснив ему, что "в целях исключения того-то и того-то" рекомендовано провести такое-то обследвание, и пусть он решает, идти или не идти. не пошел- его выбор, его проблемы.

у нас ответственность снова ложится на врача, который "не заподозрил". причин не установленного во время диагноза может быть много, и человеческий фактор не обязательно ведущий.

[drkris 111]

если алгоритмировать каждую боль в животе, запоры обязательной колоноскопией, врачи сего кабинета удавятся на следующий же день.

Не касаясь диагноза (как и обещал, озвучу завтра вечером) могу сказать следующее: если у молодой тетки ГОД запоры, то колоноскопия нужна 100%...а СРТК - это диагноз исключения, о чем никто не хочет вспоминать...

[лоренсо 31]

если у молодой тетки ГОД запоры, то колоноскопия нужна 100%...

вы сочувствуете.

вы правы.

но совершенно не ясно, почему в этом случае ситуация сложилась именно так.

вам стыдно за коллег на 03, но на 03 академики не работают. работают самые разные люди с самым разным менталитетом и познаниями. когда человек набирает 03, ему все равно кто к нему приедет и сколько книжек этот человек прочитал. если бы ему не было все равно, возможно ситуация намного ЧАЩЕ складывалась бы в его пользу.

давно еще нам читал лекцию профессор кардиолог. он рассказывал, как полезно ставить стенты и как полезно иметь интервенционные центры в крупных городах, что бы можно было больных в течение часа доставлять по 03. очень полезно, но дорого для больного. прозвучал вопрос из зала из разряда "крик души": а что же делать, если у больного нет денег??? он ответил: вам нужна бесплатная медицина? мне- нет.

если кому-то по..ать на свое здоровье, оно обязательно даст о себе знать, сколько бы врачебных порогов больной не утоптал.

имхо

[drkris 111]

вы сочувствуете.

Не страдаю сентиментальностью, так что не угадали

 

на 03 академики не работают. работают самые разные люди с самым разным менталитетом и познаниями.

 

Случай, который я превратил в клиническую задачу - абсолютно студенческий или фельдшерский, это уж кому что ближе...То, что бригада

А) не госпитализировала пациентку (хирурги бы ее из премного покоя не отпустили бы 99%)

Б) не подала актив в поликлинику (хотя всякую чушь типа "М.,22, ОРВИ" - это всегда пожалуйста)

 

является как раз следствием того, что в последние годы уровень подготовки сотрудников СМП города-героя Нерезиновска резко упал. Я работал участковым и в 2001,и в 2005 и могу сказать, что казусов, подобных этому, было намного меньше...

 

Давайте я подкину еще немного информации. Пациентка, разумеется, мною была госпитализирована. В п/о в крови имеем следующее:

 

Эритроциты - 3,7 х 10¹²

Гемоглобин - 118 г/л

Тромбоциты - 402 х 10⁹

Лейкоциты - 19,7 х 10⁹

п/я - 9%

с/я - 75%

Эозинофилы - 2%

Лимфоциты - 6%

Моноциты - 6%

 

СОЭ, каюсь, не переписал из эпикриза, но, ЕМНИП, порядка 30 мм/ч...

 

если кому-то по..ать на свое здоровье, оно обязательно даст о себе знать, сколько бы врачебных порогов больной не утоптал.

имхо

Данная конкретная пациентка наблюдалась и у гастроэнтеролога, и у гинеколога...так что это не тот самый случай....

[Dr.Suvorowww 606]

В п/о в крови имеем следующее:

Данная конкретная пациентка наблюдалась и у гастроэнтеролога, и у гинеколога...так что это не тот самый случай....

Раз пациентка так активно "наблюдалась", в качестве бреда предложу развитие перитонита как результат деструктивного аппендицита на фоне транспозиции внутренних органов

[drkris 111]

развитие перитонита как результат деструктивного аппендицита на фоне транспозиции внутренних органов

Все намного проще...и неприятнее...Впрочем, терпение, Штюбинг, и щетина будет нашасегодня вечером, как и обещал, озвучу диагноз...