Еще психиатрия 2

[Pvh]

Женщина, 62 года.

Осмотр на дому.

 

Со слов дочери: утверждает, что за ней следят "бандиты", плохо спит, боится выходить на улицу, ходить одна.

 

АНАМНЕЗ:

Психопатолигическая наследственность отрицается.

Родилась в срок, имеет страшую сестру. Себя помнит с младшего школьного возраста. Воспитывалась в полной семье.

Дошкольные учреждения посещала, в школе с 7 лет.

Перенесла в. оспу, корь (в 14 лет). Отмечался страх темноты (5-7 лет).

Училась на 4 и 5, проблем в отношении со сверстниками не было. Была активной, общительной.

Окончила 10 классов общеобразовательной школы.

По окончании поступила в торговое училище.

Когда больной было 19 лет, скоропостижно скочался отец (в возрасте 60 лет - ОИМ), через год от онкологического заболевания умела мать. Кончину родителей перенесла тяжело, много плакала, осталась жить с сестрой.

В возрасте 20 лет "скоропалительно" вышла замуж по настоянию родственнико жениха - им нужно было женить сына, что-бы получить освободившуюся комнату. К будущему мужу теплых чувств не испытывала - "так получилось".

Большую часть жизни прожила в стесненных жилищных условиях, с родителями мужа. Продолжала учиться, окончила ВУЗ, занимала руководящие посты в торговых организациях. Активно занималась общественной и партийной работой, себя характеризует как исполнительную и ответственную. Имеет дочь, более 10 лет живущую отдельно от нее.

Около 10 лет назад, после смерти родителей мужа, живет вдвоем с супругом. Муж злоупотребляет алкоголем, однако продолжает работать на низкооплачиваемой должности.

В течении 3-4 последних лет больная понижается по служебной лестнице. В связи с приватизацией основного места службы, потеряла руководящую должность, работает обычным продавцом.

В 2002 году стационировалась в "клинику Федорова" в связи с атрофией сетчатки глаза. Дочь отмечает снижение слуха больной в течении последних 4-5 лет. Характеризует мать как "слащаво-угодливую" по отношению к внуку и зятю с частыми перепадами настроения и аффективными вспышками в адрес отца, злоупотребляющего спиртным.

Больная отмечает свой круг интересов как широкий, много читает, любит и активно занимается домашними делами, но утверждает, что у нее "опускаются руки, т.к. муж пьет и ничего не хочет". Менопауза с 54 лет, климакс без особенностей.

Три недели назад, в квартире больной произошла кража.

Преступники похитили большую сумму денег, драгоценности, в т.ч. принадлежащие родственнице больной.

Очень переживала, плакала, нарушился сон и аппетит.

За два года до этого, грабители вырвали у нее сумку с деньгами, но тогда об этом быстро забыла. Сейчас же стала вспоминать и тот случай, казалось что все это было не просто так. Что эти два случая связаны между собой. Утверждала, что за ней ведется слежка. Подолгу стояла у окна, в проходящих людях видела "бандитов и жуликов", стала записывать номера машин, припаркованных у подъезда. Последние сутки не спала, постоянно вскакивала, бросалась к окну. Муж, находившийся в состоянии а/опьянения тоже утверждал, что "люди под окном - воры". Видела, как кто-то копается в багажнике машины, решила что это "воры, следящие за ней".

Плакала, позвонила дочери, просила вызвать милицию.

Приехавшая дочь вызвала СМП.

 

 

Соматический статус: Кожные покровы норм. Дыхание везикуляроне, хрипов нет. Тоны с-ца глухие, ритмичные. Живот б/бол.

Зрачок норм.

Умеренная тугоухость.

 

Психический статус.

Созние ясное. Контакту доступна. Ориентирована всесторонне правильно. Суетлива, "взахлеб" расказывает о том, что все вокруг "бандиты", о следящих за ней неизвестных. Стенична, вязка. застреваема. Фиксирована на происходящим.

Память на на текущие и прошедшие события снижена. Считая сбивается, теряется, утверждая что "не может собраться". Критики к состоянию нет.

 

 

 

 

Какие мысли?

[мазепа]

Дебют шизофрении

[Ириш]

дебют шизофрении в 62 года?

 

Потому что нет. Обратите внимание на эмоциональную лабильность и отсутствие преморбидного для шизофрении фона, и наличие нескольких триггерных факторов (алкоголизм мужа, реально имевшие место события кражи). И еще почти правило - пациента старше 60 лет сначала "ищем" в кластере F0 (обратите внимание на то, что у пациентки проблемы с сосудами в районе головы ).

[Онейроид]

Органический параноид.

[Morfius]

Может какой-нибудь сенильный психоз.

Извините :oops:

[Ириш]

в принципе это одно и то же. Органический параноид и есть сенильный психоз

Вот как оно выглядит в современной классификации.

F06 Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие физической болезни

 

G1. Объективные данные (физического и неврологического обследования и лабораторных тестов) и (или) анамнестического сведения о заболевании, повреждении или дисфункции мозга или о системном физическом заболевании, которое может вызывать церебральную дисфункцию, включая гормональные нарушения (не связанные с алкоголем или другими психоактивными веществами) и эффекты непсихоактивных препаратов. (сюда не хватает выяснения, что все-таки у нашей дамы с сосудами, уровень АД, и прочий соматический статус. однако она перенесла вмешательства именно по поводу патологии сосудов)

 

G2. Предполагаемая связь по времени между развитием (или выраженной экзацербацией) лежащего в основе состояния заболевания, повреждения или дисфункции мозга и началом психического расстройства, симптомы которого возникают сразу или отставлены по времени.

 

G3. Выздоровление или значительное улучшение психического состояния после исчезновения или ослабления факторов, которые предполагаются в качестве причинных для данного состояния.

 

G4. Отсутствие достоверных данных об альтернативной обусловленности психического расстройства, например о высокой наследственной отягощенности клинически сходными или родственными расстройствами.

При наличии критериев G1, G2 и G4 оправдан временный диагноз, а при дополнительном наличии критерия G3 диагноз считается определенным.

 

Нас интересует рубрика F06.2

Название ее разнится от переводчика, но смысл один -

F06.2 Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство

А. Выявляются общие критерии F06.

Б. В клинической картине преобладает бред (преследования, метаморфоза, болезни, смерти, ревности), который может обнаруживать разную степень систематизации.

В. Сознание ясное, а память не нарушена. Примечание:

Другие симптомы, которые дополняют клиническую картину, но не являются обязательными, включают: галлюцинации (любой модальности), шизофреническое расстройство мышления, отдельные кататонические феномены, такие как стереотипии, негативизм или импульсивные поступки.

Клиническая картина может отвечать симптоматическим критериям шизофрении (F20.0-F20.3), хронического бредового расстройства (F22-) или острого и транзиторного психотических расстройств (Р23). Тем нс менее, состояние следует классифицировать в этой рубрике, если оно отвечает также общим критериям предположительно органической этиологии, как они изложены во введении к F06.

Следует отметить, что неотчетливые или неспецифические данные, такие как расширение желудочков мозга или «мягкая» неврологическая симптоматика, недостаточны для установления критерия G1 в F06.

[alikpost]

Pvh!!!

Респект за анамнез. Чувствуется рука НЦПЗ А вот статус вяловат, вяловат... Где описание телосложения (не думаю, что у неё теловычитание ), мимики, моторики, взгляда? Как садится, как встаёт?... Из Вашего описания не вырисовывается предположительно наличествующий преморбидный органический характер (что такое органический характер - сюда http://www.bestreferat.ru/referat-14822.html ), на фоне которого и развился психоз.

 

Ещё очень понравилось "...Муж злоупотребляет алкоголем, ОДНАКО(!!!) продолжает работать на низкооплачиваемой должности..."

 

Ириш, да забудьте Вы уже про МКБ 10. Вы не в истории болезни синдромологическую запись оставляете. Давайте мыслить по существу вопроса, нозологическими категориями. Не знаю, как у вас, а у нас в историю болезни пишут из МКБ 10 формальный диагноз ("Найдите там в МКБ что-нибудь подходящее", - говорит руководство, ставя нозологический диагноз). И это правильно.

 

Согласен с предыдущими ораторами. Диагноз: Инволюционный параноид.

[Онейроид]

Категорически согласен с Ириш ) (как всегда подмазался)

[Ириш]

По существу вопроса на данный момент приказами МЗ в России принято мыслить категориями МКБ 10. Все остальное от лукавого и прокурор не примет. Так что синдромологические изыски оставим престарелым академикам и желающим показать свою ученость. Лечение назначать тому, кто кодирует диагноз (по МКБ 10, см. выше). Поэтому по существу вопроса мыслить надо не синдромами а наиболее рациональной терапией. А еще лучше проблемами пациентки. У нее бред и органика некомпенсированная.

[alikpost]

Ириш, а Вы всегда думаете только о том, о чём приказано и только так, как приказано? Жаль мне вас... Деревянность какая-то...

Лечение, Вы должны это знать, в психиатрии чаще синдромологическое, а не нозологическое. Так что и здесь ошибки нет.

И, кстати, что такое некомпенсированная органика, и где Вы её там нашли? Про органическое поражение ЦНС Pvh ни слова не сказал. Органический характер и органическое поражение ЦНС - не одно и тоже. Но, главное, ЧТО ТАКОЕ "НЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ ОРГАНИКА"??? Впервые слышу этот термин. Я не большой знаток МКБ 10, но сомневаюсь, что в Вашей любимой классификации болезней он есть.

[Ириш]

Хамите, парниша. И терминов не слышали. Разборок хотите? Личному терапевту доложили, что бурно реагируете на ник с форума? А он у Вас есть вообще? Или скучно стало? Если Вы психиатр, Вы должны знать, что такое органика в психиатрическом смысле и как проявляется ее декомпенсация. Не знаете - привет от школы нашей кафедры школе Вашей кафедры. А ругаться я с Вами не стану - мне все равно, что Вы думаете по поводу моей персоны. Understand me?

[нарколог]

Не надо ссориться,коллеги!!!! Давайте лучше о пациентке поговорим,дама-то интересная!!! Я считаю,что мы имеем дело с параноидом на фоне органического поражения ЦНС. По крайней мере очень похоже.Считаю ,что уважаемый всеми нами коллега Pvh утаил часть анамнестических сведений "на вкусненькое". Попросим его .

2Ириш:ИМХО,психиатрический раздел МКБ10 написан безобразно,но мы вынуждены им пользоваться.

2alikpost:Примем это как данность.

Оттачивать свою язвительность на коллегах нехорошо - это ко всем относится!!!

2alikpost:Просмотрел Ваш первый комментарий.DS:Инволлюционный параноид,разумеется.

[Ириш]

Заполняя истории, приходится писать то, что имеем. Ничего тут не попишешь. Конечно, кому истории не писать, можно позволить себе вольность упражняться в знании терминологии.

А в анамнезе по-моему тоже чего-то не хватает. Однако для обоснованной гипотезы достаточно.

Коллега Pvh, поделитесь "вкусненьким"!!!

[Pvh]

to Нарколог:

Из анамнеза утаил?

Да вроде ничего особенного - артериальная гипертензия (необследованая); вязкость, тугоухость указал.

 

Вообще, органический фон есть - нарушение памяти (со слов дочери) в течении последних лет. Плюс сверхценный бред на фоне психотравмирующей ситуации.

 

to Ириш:

По МКБ-10, как бы Вы деффиринцировали:

1. F 06.2 Органическое бредовое растройство,

или

2. F 32.3 Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами.

или

3. F 23.3 Другие острые, преимущественно бредовые психотические р-ва.

 

Я, честно говоря склоняюсь ко второму варианту.

Вывозной диагноз сформулировал следующим образом (не кидайте камни): "депрессивно-бредовой синдром на фоне органического р-ва личности". Да, моторной и психичесой заторможенности нет, но "пусковым фактором" все-таки явилась психотравма.

 

Но все-таки, как формулируем клинический диагноз?

Лечение?

[Pvh]

Pvh!!!

Респект за анамнез. Чувствуется рука НЦПЗ А вот статус вяловат, вяловат... Где описание телосложения (не думаю, что у неё теловычитание ), мимики, моторики, взгляда? Как садится, как встаёт?... Из Вашего описания не вырисовывается предположительно наличествующий преморбидный органический характер на фоне которого и развился психоз.

 

Ещё очень понравилось "...Муж злоупотребляет алкоголем, ОДНАКО(!!!) продолжает работать на низкооплачиваемой должности..."    

 

Согласен с предыдущими ораторами. Диагноз: Инволюционный параноид.

 

1. Нет, в НЦПЗ не вхож. Кафедра ММСИ - "8 марта".

2. Про статус согласен, многое не указал. Тревожна, постоянно смотрит в сторону окна, жестикулирует........

3. Муж. Спился не до упора, продолжает работать.

[Ириш]

Вот тут очень интересный вопрос. Во-первых, безусловно, есть личностный радикал (нормальная женщина НЕ МОЖЕТ всю жизнь прожить с алкоголиком, за которого вышла без любви). Во-вторых, психотравма, подтолкнувшая развитие событий тоже есть. признаться, я тоже думала о F32, не углубляясь в четвертый знак. Однако, те маленькие нюансы, на который я указала мазепе, никуда не делись. Гипертония все-таки есть (почему-то мне казалось, что она должна быть), к тому же некомпенсированная, к ней эмоциональный фон (вот эта лабильность, слащавость, наверняка тетенька на каждой мелодраме плачет, када котенка обижают) - все это неизменные составляющие органического радикала. Поэтому, увы, чистую депрессию приходится подвинуть и перейти в F0. Что такое вот эти "другие психотические расстройства" я честно говоря точно так и не узнала, поняла только, что эта рубрика для ситуаций, когда вообще ничего не подходит. Но к данной ситуации "есть что подходит", как Вам кажется?

При этом от того, что бред паранойяльный, он не перестает быть бредом, правда? Запутанная история с памятью может относиться к нескольким возможным расстройствам:

Во-первых, женщина пережила реакцию утраты в связи с потерей должности (увольнение или снижение статуса тоже ее провоцирует) и возможно в связи со смертью свекра. Поэтому следы этой реакции могут иметь место в том числе и в таком виде. Во-вторых, гипертонию она не лечит. Что там с сосудами? И как у нее когнитивная сохранность? При некомпенсированной гипертонии мозг страдает очень ощутимо. В-третьих, возможно, это банальный астенический синдром, часто входящий в картину органических расстройств. Ну и наконец, надо выяснить, собственно это снижение памяти или внимания (способности сосредоточиться). Пациенты часто этого не разделяют, а нам разделить придется.

Итого, что я бы предложила к лечению (изложу по пунктам, но делать это надо одновременно):

1. Консультация терапевта, полное соматическое обследование по органам - мишеням, назначение адекватной терапии АГ до достижения нормальных цифр АД.

2. Глиатилин или мемантин в терапевтической дозе для терапии ДЭП

3. Нейролептик, лучше атипичный (по переносимости), дозу от нижней терапевтической и до ослабления бредовой конструкции.

4. К сожалению, надо с женщиной много говорить с определенного момента. Ей показана психотерапия после ослабления бредовых настроений. Все перечисленные выше моменты личностного и реактивного плана компенсировать все равно надо.

[Pvh]

1. Консультация терапевта, полное соматическое обследование по органам - мишеням, назначение адекватной терапии АГ до достижения  нормальных цифр АД.

2. Глиатилин или мемантин в терапевтической дозе для терапии ДЭП

3. Нейролептик, лучше атипичный (по переносимости), дозу от нижней терапевтической и до ослабления бредовой конструкции.  

4. К сожалению, надо с женщиной много говорить с определенного момента. Ей показана психотерапия после ослабления бредовых настроений. Все перечисленные выше моменты личностного и реактивного плана компенсировать все равно надо.

 

1. Да, разумеется + конс. невропатолога, ЭЭГ, ЭхоЭГ.

2. Ноотропы - да. Вот только в Москве мемантина кажется нет.

3. Нейролептик. Я бы начал с типичного галоперидола в микродозах.

+ антидепрессант.

[Ириш]

Антидепрессант зачем? Мемантина нет - глиатилин точно есть. Галоперидол в микродозах даст парадоксальный эффект. Вы хотите ее растормозить?

[Pvh]

Вот тут очень интересный вопрос. Во-первых, безусловно, есть личностный радикал (нормальная женщина НЕ МОЖЕТ всю жизнь прожить с алкоголиком, за которого вышла без любви).  

 

Ириш, а что такое "нормальная" женщина?

И где он этот пресловутый вариант нормы?

ИМХО - в психиатрии существует грубая или не очень патология, с которой мы и сталкиваемся. Все остальные суждения, на мой взгляд "от лукавого".

[Ириш]

Это тоже интересный вопрос. Для себя я приняла два критерия, которые позволяют на личностные особенности закрыть глаза и признать женщину "нормальной" - самооценка нормального уровня, способность формировать симметричные отношения. Как Вы знаете, в семье, где есть алкоголик (если она продолжает оставаться семьей) или другой зависимый, отношения созависимые, то есть несимметричные. Особенности таких отношений хорошо описаны, в том числе и в контексте особенностей личности созависимого.

А насчет того, что в психиатрии есть патология грубая и не очень... Вот это то, с чем я регулярно стараюсь бороться. Психиатры как-то отучаются видеть НОРМУ, а следовательно, давать человеку право на индивидуальность в рамках нормы. Все -то нам "патология грубая и не очень"

[Pvh]

Антидепрессант зачем?  Мемантина нет - глиатилин точно есть. Галоперидол в микродозах даст парадоксальный эффект. Вы хотите ее растормозить?

Я уже писал, что расцениваю ее состояние как F 32., пусть и на органическом фоне. Антидепрессант с седативным эффектом, больной показан.

Паранояльный бред конечно можно оборвать атипичными нейролептиками, но имхо - на это уйдет гораздо больше времени. Мне кажется, что еще не настало то время, что-бы отказаться от старого "доброго" галоперидола в пользу рисполептов, сероквелей и пр.

 

Впрочем, время покажет.

Больная госпитализирована, лечащего врача я знаю.

Если интересно, про назначения и динамику расскажу.

[Pvh]

Это тоже интересный вопрос. Для себя я приняла два критерия, которые позволяют на личностные особенности закрыть глаза и признать женщину "нормальной" - самооценка нормального уровня, способность формировать симметричные отношения. Как Вы знаете,  в семье, где есть алкоголик (если она продолжает оставаться семьей) или другой зависимый, отношения созависимые, то есть несимметричные. Особенности таких отношений хорошо описаны, в том числе и в контексте особенностей личности созависимого.

А насчет того, что в психиатрии есть патология грубая и не очень... Вот это то, с чем я регулярно стараюсь бороться. Психиатры как-то отучаются видеть НОРМУ, а следовательно, давать человеку право на индивидуальность в рамках нормы. Все -то нам "патология грубая и не очень"

Ириш, Вы меня не поняли.

Абсолютно с Вами согласен, кроме того считаю, что все то что находится за рамками "грубой патологии", по умолчанию - норма.

Именно поэтому и не хочу видеть в созависимых или несимитричных семейных отношениях НЕНОРМАЛЬНОСТЬ.

[Ириш]

Если это депрессия на органическом фоне, то это не F32, а F06.3. F06.3 Органическое (аффективное) расстройство настроения

А. Выявляются общие критерии F06.

Б. Состояние должно отвечать критериям одного из аффективных расстройств, изложенным в FЗО-F32.

Диагноз аффективного расстройства может быть уточнен по пятому знаку:

F06.30 Органическое маниакальное расстройство

F06.31 Органическое биполярное расстройство

F06.32 Органическое депрессивное расстройство

F06.33 Органическое смешанное аффективное

расстройство

Но тут возникает одна загвоздка: психотическое наслоение в рамках депрессии по идее должно быть в рамках аффекта. А тут че-то в рамки аффекта не попадаем...

[Онейроид]

1. Мемантин в Москве есть

2. Галоперидол -- это гуд, но в инъекциях, по 10 мг. х 3р, ~ 3дня, а потом сероквель 0 - 50 - 100мг.

 

С остальным категорически согласен...

[Ириш]

Отдельно - в защиту атипичных нейролептиков. Мне кажется, убеждение, что типичные - это "старые добрые" играет с нами злую шутку. По эффективности атипичные нейролептики не уступают им, а качество жизни пациента при их приеме много лучше. Возможно, дело в привычке или опасении перед новым. Мне удалось провести примерно одинаковое количество пациентов и галоперидолом и рисполептом. На рисполепте пациенты чувствуют себя лучше. А по эффекту разницы я не увидела. Все дело в правильном дозировании. Кстати, о галоперидоле. В исследованиях показано, что нет никакой нужды задирать дозировку выше 10 мг/сут, это не имеет практической ценности. Динамика расстройств на высоких дозах и дозах "идеального окна" 4-10 мг ничем не отличается. ПОбочных в первой группе, понятно, больше.