Еще психиатрия.

[Pvh]

Больной 28 лет, осмотр на посту-пикете ГАИ.

 

Анамнез со слов друзей-коллег.

Родители психическими заболеваниями не страдали. Бывший военнослужащий, несколько лет назад уволился из армии, занимается бизнесом. По характеру обязательный, аккуратный, исполнительный. Женат, имеет двоих детей. Алкоголь употребляет умеренно, без признаков зависимости. Психоактивные препараты не принимал

Три недели назад, находясь в состоянии а/о во время застолья в ресторане подрался, получил удар бутылкой по голове. Был осмотрен в травмпункте, ушита рана в затылочной области. Сразу после травмы уехал к матери в Брянскую область, где несколько дней подряд пил по 2-3 бутылки водки в день. Несколько дней назад состояние резко изменилось. Перестал спать, стал злобным, раздражительным. Утверждал, что к нему приходил дьявол. Бил окна в доме где жил, избил мать. Был доставлен в местную больницу (общего профиля), где ему проводилась детоксикация. На следующий день сбежал, ударив врача, которого принял за "дьявола". Задержан сотрудниками милиции и передан приехавшим за ним друзьям для доставки и лечению по месту жит-ва. В пути утверждал, что "все погибло, его везут на смерть", хватался за руль, молился. Во время заправки на АЗС, выбежал из машины, бегал по дороге, кричал, звал на помощь. Задержан с-ками ГАИ, доставлен на пикет.

 

При осмотре:

Соматически - кожные п-вы гиперемированы, сухие. АД=130/90 ЧСС=95. Зрачок норм. OS=ОD, нистагма нет.

 

Психический статус: Продуктивному контакту малодоступен. Сидит в наручниках, монотонно раскачиваясь. Дезориентирован во времени и месте, выраженный негативизм. Гипомимичен, говорит тихим голосом не глядя на собеседника. Внезапно резко вскакивает, возбужденно начинает рассказывать, что "это все дьявол.... пошли....нет, сейчас". Мышление разорвано. Критики к состоянию нет.

 

 

Какие мысли?

[ДЕЖУРНЫЙ_ПСИХИАТР]

По описанию нельзя исключить наличие у больного шизофрении.Употребление алкоголя можно считать вторичным и связать с желанием больного "приглушить продуктивную симптоматику, разрядить аффективное напряжение".Скорее всего психическое состояние больного изменилось до получения травмы головы. Для более точной диагностики необходим более подробный объективный анамнез.

[Онейроид]

Согласен с предыдущим коллегой.

А судороги?? Обсансы?? Черта-то ведь он видел....

[docent]

Каков неврологический статус (поподробнее)?

[Ириш]

бред Котара? Хотя резкое начало картины... Банальный делирий? Мои колебания в районе между шизоаффективной картиной и делирием. В качестве казуистики - сделала бы снимок черепа в поисках гематомы в области лба (рана на затылке?).

[docent]

Вот я тоже думаю, в чем подвох у этого больного - может и не психиатрия это, а нейрохирургия (и гематома может быть, и посттравматическая гидроцефалия...). А на рентгене черепа внутричерепную гематому не особо и узришь. Эхоэнцефалоскопию, КТ или МРТ сделал бы, но это уже в стационаре. А госпитализировал бы в многопрофильную - с психиатрией и нейрохирургией.

[Pvh]

бред Котара? Хотя резкое начало картины... Банальный делирий? Мои колебания в районе между шизоаффективной картиной и делирием. В качестве казуистики - сделала бы снимок черепа в поисках гематомы в области лба (рана на затылке?).

Нет, Ириш, на Котара не тянул.

Никакой депресивной образности не было.

[Pvh]

Еще добавлю.

Спросил я друзей, из-за чего и с кем подрался-то больной.

Да так, отвечают, пьяный бред.

-А все-таки? Вы же присутствовали при этом.

-Да напился и стал утверждать, что Серега мысли его ворует. Ну чего спьяну не бывает.

[Онейроид]

Гыгы... по-моему сомнений в диагнозе быть уже не может )

[Pvh]

Гыгы... по-моему сомнений в диагнозе быть уже не может )

Я тоже так думал.

Естественно больной был госпитализирован в недобровольном порядке с д-зом: Аффективно-бредовой с-м. Дебют параноидной шизофрении (МКБ-10:F23.1. Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении).

 

Однако, продолжение следует.

 

На днях мне телефонирует его приятель (я ему оставил мобильник) и сообщает следующее:

Находился в стационаре 1,5 мес. Бред дезактуализировался где-то на 2-й неделе. Однако оставался вялым, бездеятельным. По настоянию родственников выписан из б-цы со следующим набором: Тиоридазин 0,01 2 р.д., Азалептин 0,05 на ночь, Клопиксол-депо 1,0 в/м 1 раз в три недели. Лекарства дома принимал избирательно. Забросил работу, практически всё время проводит дома. Не интересуется детьми, женой. Начал алкоголизироваться. Выпивает до 0,7 литра водки в сутки. Алкогольные эксцессы до 5-7 дней. Вчера, на фоне абстиненции развился судорожный приступ с потерей сознания, прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием. Был доставлен в п/отд ГКБ, откуда ушел домой.

Просили меня посмотреть его.

 

Продолжить?

[Онейроид]

Хе-хе... Бредятина опять поперла, вот и начал, того, бухать снова.... сонапаксом по десятке 2 раза бред не вылечишь..... Хотя судорожный приступ опять же...истинные галлюцинации.... как бы не падучая...

А есть результаты ЭЭГ??

[нарколог]

И все-таки ,мне кажется,надо более тщательно выяснить алкогольный анамнез.Вот Pvh пишет:"алкоголизировался умеренно, без признаков зависимости" и вместе с тем пьяный дебош в ресторане и запойное пьянство с ростом толерантности,эпилептиформный припадок???Конечно больше данных за процессуальное расстройство,но все же,все же.... А когда его на пикете ГАИ повязали он трезвый был??? Когда появился абстинентный синдром - до стационара или после??? Если это процесс,то каков продром заболевания,детство, милые юношеские чудачества и т.д.???

[Ириш]

вот за что я психиатрию люблю - по двум фразам можно диагноз поставить, и никаких тебе животов, параклиники - скукота!!))))))))))))

[Pvh]

Итак, продожим.

Осмотр на дому, "частным образом".

 

АНАМНЕЗ со слов матери и жены.

Отец больного страдал генуинной эпилепсией, бабушка по линии матери лечилась в психиатрической больнице по поводу сенильного психоза в возрасте 83-х лет. Родился от 3-й беременности, 2-х срочных родов. Роды без осложнений. Первый год без особенностей, ходить, говорить начал без отставаний. С 3-х лет появился страх темноты, боялся засыпать один, в темноте, свое поведение ничем не мотивировал. До 5-ти лет засыпал при включенном свете. В возрасте 6-ти лет перенес тяжелую ангину, лечился в инфекционном отделении. Судороги на фоне гипертермии мать отрицает.

Рос в полной, благополучной семье. 2-й ребенок, есть сестра старше б-го на 3 года. Дошкольные учреждения посещал с 5-ти лет, был контактным, общительным. Читать начал с 6-ти лет, самостоятельно.

В школе с 7 лет, учился легко, материал усваивал быстро. Легко сходился с детьми.

После 3-го класса появилась тяга к лидерству. Требовал, что-бы друзья полностью подчинялись ему, отстаивал свои требования силой. Избил "альтернативного" классного лидера. Постепенно сгрупировал вокруг себя асоциальных детей из неблагополучных семей. Однако, наряду с этим много читал, продолжал хорошо учится, асоциального поведения не отмечалось. Учителя хвалили за благоприятное влияние на неблагополучных подростков.

В возрасте 9-11 лет наблюдался ревматологм с д-зом "функциональный систолический шум". С 13 лет изменился круг общения. Стал больше времени проводить в одиночестве, увлекся спортом (бокс) до 17 лет. Продолжал хорошо учиться, однако стал спорить с учителями, "качать права", отстаивать "справедливость". Принимал активное участие в общественной жизни, был старостой.

В 15 лет, на фоне физической нагрузки (переезд и перенос тяжестей) отмечался эпизод сноговорения. Отношения в семье были ровными, помогал матери по хозяйству. Постоянно делал замечания старшей сестре, ведущей по его мнению неправильный образ жизни. Однако, отличался скрытностью, своими проблемами в семье не делился. К окончанию школы растерял всех друзей, т.к. они по его мнению были "примитивными" людьми. Жил в районном городе Брянской области.

 

Школу окончил на 4 и 5 в 1994 году. Поступил в военное училище войск ПВО. Учился хорошо, однако со слов матери отличался "упертостью", часто и безосновательно спорил с преподователями, отстаивая свою точку зрения. На компромиссы не шел. Отличался скупостью и рачительностью.

В возрасте 18-20 лет часто жаловался на головные боли, однако к врачу не обращался. Сезонность и характер болей неизвестны.

По окончании училища был распределен в в/часть, находящуюся в Московской области. Почти сразу женился. Жена-инфантильна со сниженным интеллектом и узким кругом интересов. В семье был явным лидером, требовал полного подчинения, отчета по потраченным деньгам. Отмечалась придирчивость, вспылчивость. От брака имеет двух детей.

Со слов жены, в течении всего времени отмечались ночные миоклонии, тики правого века. Судорог не было.

За время службы в армии - постоянные конфликты с начальством, постоянно вносил рационализаторские предложения по службе, однако поддержки от руководства не получал. В связи с этим, через 3 года (2001) уволился со службы и вместе со своими армейскими коллегами занялся бизнесом - строительство и ремонт офисных зданий.

Характеризуется коллегами как исполнительный и ответственный сотрудник. Занимает руководящую должность. С подчиненными требователен, педантичен, обязателен.

 

Алкоголь употреблял умеренно с 18 лет. Мог выпить не более 300 мл. водки, после чего на следующий день жаловался на гол боль, тошноту. Психоактивные препараты не употреблял, не курит. С возраста 20-22 лет, преимущественно в весеннее время отмечены периоды беспричинного снижения настроения - вялость, апатия, отсутствия аппетита, головная боль. Эпизоды по 1-2 неделе. Обращался к невропатологу в 2003 году, который назначил пирацетам, принмал с незначительным эффектом. О своих жалобах и проблемах со здоровьем рассказывал близким неохотно. Жена и мать отмечают что семейная жизнь благополучна, много времени уделял детям, помогал жене по хозяйству.

 

Резко изменился по характеру осенью 2005 года. Внезапно стал злобным, раздражительным, нарушился сон. Ночами сидел на кухне, читая книги и газеты. Внезапно увлекся религией. Стал посещать церковь, читать религиозную литературу. Снизилась работоспособность, стал конфликтовать с коллегами. Утверждал, что его сослуживец "ворует его идеи", однако никаких доводов не приводил. На работе б-му дали внеочередной отпуск, во время которого с семьей уехал в Египет.

На отдыхе состояние не изменилась. Практически не общался с семьей, сидел уставившись на море, плохо спал. Стал много выпивать, вечера проводил в баре, в один из последних дней пропал на сутки, вернулся в отель под утро. Утверждал, что заблудился. Что-то искал в номере, заглядывал под кровать и в шкафы, пристально разглядывал жену и детей. От вопросов уклонялся.

По прилету в Москву, на второй день пошел на ДР в ресторан к другу-сослуживцу. Был замкнут, угрюм, много пил. Внезапно вскочил, схватил коллегу за воротник и стал кричать, что-бы он "прекратил красть его разум", ударил его в лицо. В ответ получил удар бутылкой по голове, упал. Сознание не терял. Был доставлен в травмпункт, где ему была обработана и ушита рана. Из травмпункта, отказавшись от поездки с друзьями домой, никуда не заходя уехал к матери в Брянскую область.

 

Со слов матери, внезапно приехал. Был взбудоражен, о своих переживаниях не рассказывал, говорил, что ему "нужно отдохнуть". Много жаловался на головную боль, несколько дней подряд употреблял большое кол-во алкоголя, спал, проснувшись снова пил. Увидев за окном соседку, бросил в нее утюг, разбив окно. Трясся, кричал что её "послал дьявол", убежал из дома. Вернулся через сутки трезвый, замкнутый. Речь была безсвязна, молился, положил на грудь икону.

Вызваной СМП доставлен в районную б-цу с подозрением на алкогольный психоз. Пытались поставить капельницу, вызвали психиатра. Однако, б-ой оттолкнув врача убежал, разбив стекло. Задержан с-ками милиции и передан приехавшим за ним друзьям.....

 

 

 

 

 

Продолжение следует.

[andrey]

П

О моеМУ ЭТО ПРОСТО АЛКОГОЛЬНЫЙ ПСИХОЗ.

[alikpost]

По-моему, совсем не всё.

Продолжение следует.

Итак:

1. Развитие больного, казалось бы, подтверждает д-з "Эпилепсия":

1) Паранойяльные расстройства, лёгкость образования сверхценностей:

тяга к лидерству, «…стал спорить с учителями, "качать права", отстаивать "справедливость". Принимал активное участие в общественной жизни, был старостой…», «Постоянно делал замечания старшей сестре, ведущей по его мнению неправильный образ жизни…», «…постоянные конфликты с начальством, постоянно вносил рационализаторские предложения по службе…»

2) По всей вероятности, склонность к дисфорическим вспышкам: «…Отмечалась придирчивость, вспыльчивость…»

3) Наличие параэпилептических феноменов: «…эпизод сноговорения», «…ночные миоклонии, тики правого века…»

Однако, развитие больного в пубертатный период проходило с атипией для развития эпилептика:

а) Наличие эндогенных аффективных фаз.

б) Стремление к одиночеству («…стал больше времени проводить в одиночестве…»).

Всё это могло бы нас насторожить, но, если бы впоследствии ничего более атипичного не вылезло бы, на это можно было бы закрыть глаза.

 

2. В дальнейшем мы наблюдаем манифест уже эндогенного шизофренического процесса с идеаторными автоматизмами (воруют мысли), острым чувственным бредом, истинными галлюцинациями. То есть, перед нами аффективно-бредовый приступ, но уже с элементами атипии по эпилептическому типу, потому что осложнился дипсоманией (пароксизмальное расстройство, характерное, опять же, для эпилепсии). Мне кажется, что это, всё-таки, именно запой, а не попытка алкоголем смягчить свой бред. Поскольку:

1) Несмотря на якобы отсутствующий алкогольный анамнез, быстро наросла толерантность до 1,5 л водки – скользкий критерий.

2) Проснувшись, больной сразу принимался алкоголизироваться – тоже скользкий критерий.

3) Прекратил пить также внезапно, как и начал - а вот это характерно для пароксизмальных расстройств.

 

Таким образом, диагноз: микст шизофрения приступообразно-прогредиентная, аффективно-бредовый приступ + эпилепсия.

Есть даже диссертация о таких микстах. Правда, не помню, чья...

[нарколог]

Согласен с alikpost на 100%.Больной действительно очень интересный.Просим еще задачку!!!

[Pvh]

Alikpost, браво!

И все-же, я не случайно даю информацию порциями.

Послушаем и посмотрим больного:

 

 

АНАМНЕЗ со слов больного.

Родился и рос в полной семье. Имеет старшую сестру. Мать - добрая, мягкая, круг интересов ограничен хозяйством, не работает. Отец был педант, придирчивый, требовательный. Погиб при трагических обстоятельствах, когда больному было 14 лет.

Какие-либо страхи в детстве отрицает. Всегда с удовольствием посещал детский сад, был активным, любил выступать на праздниках, не понимал почему многие дети не любят туда ходить.

Самостоятельно выучился читать в 6 лет, много и охотно читал детскую литературу.

 

В школу пошел с 7 лет, учеба давалась легко. Любил декламировать стихи, выступать в спектаклях.

Всегда стремился к лидерству, охотно, по своей инициативе брал шефство над отстающими. Было много друзей, от которых требовал подчинения.

 

С 13-ти лет круг общения сузился. Стал считать сверстников "какими-то ограниченными", посещал литературную секцию. В семье отношения были теплыми, однако когда больной учился в 7-м классе погиб отец - был избит на улице, умер в больнице.

После этого случая, больной стал заниматься боксом - "за себя нужно уметь постоять". Однако, занятия бросил через год - после тренировок кружилась голова, отмечал "красную пелену перед глазами", слабость. С 15-ти летнего возраста отмечает тики правого века, головные боли. Отмечает, что подобные состояния были преимущественно весной, связывал их с последствиями занятий спортом. Продолжал хорошо учиться, однако отмечает конфликты с учителями - "так как был принципиальный и всегда отстаивал свое мнение". Плохо переносил жару, езду в транспорте - дурнота, гол. боль.

 

Окончил среднюю школу на 4 и 5. По собственному желанию поступил в военное училище, так как всегда "любил дисциплину и порядок", считал что быть офицером достойно для мужчины. Во время учебы (в возрасте 17-22 лет) проблем со здоровьем не было. Однако, отмечались конфликты с преподователями, которых считал малообразованными. С курсантами общался без проблем, со многими из них дружил. Спиртное не употреблял, т.к. потом "было плохо".

На последним курсе женился. Жена признает его безусловное лидерство, не спорит, занимается хозяйством. От брака имеет двоих детей. Б-ой считает, что жене незачем работать, она должна всегда быть дома, "обеспечивать уют".

 

По окончании училища (1999 г) был распределен на работу в Московскую область, однако отношения с начальством не сложились практически сразу. Считал, что "все вокруг бездельники и воры". Вносил массу рационализаторских предложений, которые почему-то никто не принимал. Обвинил своего непосредственного начальника в краже оборудования. Писал жалобы и рапорты вышестоящему начальству. Стал раздражительным. Появились головные боли, "мушки перед глазами", нарушался сон. Мог накричать на жену. Потом внезапно успокаивался, "все проходило". Отмечает, что происходило это преимущественно в весеннее время. После приступа ярости наблюдалась апатия, слабость, снижался аппетит. Несколько дней был "выкаченный". По настоянию начальства уволился из армии.

 

Друг по училищу пригласил его работать в фирму, предложение принял (2001 год). Быстро включился в работу, был исполнительным, активным, требовательным к подчиненным. Карьера складывалась успешно. За 4 года достиг должности руководителя отдела, начальство было им довольно. Головные боли беспокоили изредка, сезонности не отмечалось, изредка дергалось веко, преимущественно после "авралов" на работе.

Очень близко сошелся с руководством фирмы (бывшие военные), вместе отдыхали, дружили семьями. все свое свободное время отдавал работе.

 

Резкое ухудшение состояния отмечает с весны 2005 года. Стал уставать, нарасла раздражительность, мог наорать на жену или подчиненных. Участились головные боли, дерганье века. Нарушился сон. Что-бы заснуть начал выпивать на ночь по 50-100 мл. виски. Не мог без этого заснуть.

На работе все "валилось из рук", нарушилась память, мог забыть что-то сделать. По совету друзей уехал отдыхать в Карелию. На отдыхе состояние улучшилось, однако продолжал алкоголизацию, выпивал до 0.5 л виски в сутки. Много спал. Вернулся "отдохнувшим", со слов алкоголь не употреблял, "сам завязал".

 

Вернувшись (06.05), обнаружил, что к нему в отдел без согласования с ним назначили нового человека, который на время отпуска исполнял его обязанности. Выразил резкое недовольство этим фактом руководству, однако сотрудника оставили на прежнем месте. Решил, что его хотят "выжить", стал загружать заместителя работой, придираться к нему. Писал докладные руководству о том, что тот не справляется со своими обязанностями. Руководство перевело недруга с повышением в другой отдел на должность, равноценную должности больного.

Снова ухудшилось состояние. Все мысли были заняты "несправедливостью и обидой". Появились головные боли, стал выпивать по выходным до 1,0 литра водки в сутки. На работу приходил невыспавшимся, злым. В августе 2005 года, после 3-х дневного алкогольного эксцесса, находясь за рулем "отключился", врезался в дерево. В себя пришел после удара, об-ва ДТП не помнит. В больницу не обращался, но пить прекратил.

Через 3-4 дня состояние опять ухудшилось. Слышал ночью шаги в квартире, вскакивал - шаги прекращались. Поднимаясь в лифте слышал как кто-то стучит по крыше, свистит. Плохо спал, казалось что кто-то стоит за дверью квартиры. На все вопросы жены раздражался, грубил. На работе не справлялся с обязанностями. Обманы восприятия прошли в течении недели, но б-ой был очень напуган. Своими переживаниями не с кем не делился.

 

Решив, что "его сглазили", по собственной инициативе обратился к экстрассенсу, который подтвердил "порчу", сняв её за 500 долларов. Однако, состояние не улучшалось. Появился страх смерти, считал что его коллега-неприятель наслал на него "порчу". Все время думал об этом, но уверенности в своих мыслях не было.

Обратился в церковь, священник посоветовал ему читать религиозную литературу, дескать там "на все есть ответ". Дома все время проводил в одиночестве, было трудно общаться с родными - "думал только об одном, не мог подобрать слова". На работе откровенно не справлялся со своими обязанностями, раздражался по пустякам, старался не видеть "обидчика". Снова обратился к руководству с жалобой, что тот через своих "агентов" в его отделе ворует его мысли и идеи по работе.

По настоянию руководства был отправлен в отпуск.

 

На отдыхе возобновил алкоголизацию, "что-бы отвлечься от дурных мыслей". Не хотел никуда идти, все время сидел в баре. Выпивал до 0,5-0,7 литров виски в сутки. В один из дней, находсяь в состоянии а/о услышал голос "обволакивающий голову", и что-то говорящий ему на непонятном языке. Испугавшись, залез в бассейн, долго там сидел, боялся выходить. Потерял счет времени. Вернувшись в номер, увидел, что жена и дети "как-то изменились - вроде бы они, а вроде и нет". Был напуган искал доказательства "что это они", сличал фото в паспорте. После чего не спал (на следующий день улетал). В самолете казалось, "что летит к богу, что все прекратится". Окружающее казалось "нереальным". В тот же день, по прилету, поехал на день рождения к сослуживцу, где был его "недруг". Не желая ни с кем разговаривать выпил большое кол-во алкоголя, после чего решил "всем рассказать правду". Обвинял того в "посыле порчи", в краже идей, подрался с ним. Был отвезен в травмпункт, однако по дороге "друзья изменились внешне", "машина то взлетала, то ехала". Решил уехать к матери в деревню.

По дороге в поезде не спал, "в голове был гул, как будто шум голосов".

Приехав к матери, сказал что устал. Гул в голове то был, то не был. Что-бы отвлечься от страхов стал пить. Выпивал много, сколько не помнит. Внезапно просыпался и снова засыпал. Помнит, что что-то бросил в посланницу дьявола, от которой убегал, снова помнит себя в "машине коллег", которые везли его "на небо".

 

В себя пришел в московской больнице.

Казалось, что "побывал в аду". Боялся, что снова туда попадет. Мыслей в палате никаких не было, голосов не слышал, много спал без сновидений. Просил позвать жену и детей. Увидел, что они "прежние", очень обрадовался.

Однако, по-прежнему убежден что на него кто-то навел порчу. По настоянию родных выписан из больницы. Дома по прежнему тяжело общаться с родными. Сразу-же появилась тревога, боялся "что все повторится". Лекарства не принимает , т.к. "нет рецептов". Начал алкоголизироваться, что-бы "заснуть". Из дома не выходит, жена носит водку сама. Трудовых установок нет, почти все время проводит в постеле. На днях, с утра олела и кружилась голова, потерял сознание. Возили в больницу, откуда ушел не дождавшись врача.

 

 

 

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС:

Крупного телосложения. Кожные покровы гиперемированы, сухие, гипергидроз ладоней. Дыхание везикулярное. ЧДД=14. Тоны сердца ясные, ритмичные ЧСС=85 АД=155/80. Живот мягкий б/б.

Зрачок норм.

Неврологический статус без особенностей.

 

 

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС:

Контакту доступен в полном объеме. Ориентирован всесторонне, правильно. Понимает, что перед ним врач-психиатр, на беседу согласен. В беседе пассивен, быстро истощаем. Фон настроения понижен, астенизирован. Предъявляет жалобы на чувство тоски, апатию, головные боли, страх "безумия". Рассказывая о бредовых эпизодах, скрытен, пытается уйти от ответов. Категорически отрицает обманы восприятия на момент осмотра. Тягу к алкоголю объясняет желанием заснуть. Эмоционально тускл..........

............ Память снижена (повторил 4 предмета из 10 заданых), считает плохо.......

Данных за продуктивную симптоматику нет.

 

 

 

 

Конечно же, это микст.

Больной очень интересный.

 

Диагноз я бы сформулировал так:

Шизофрения параноидная, эпизодический тип течения с нарастающим дефектом. Органическое поражение ЦНС сложного генеза с полиморфными судорожными приступами. С-м алкогольной зависимости.

 

Какие мысли по лечению и прогнозу?

 

Мной назначено:

Рисполепт 2 мг 2 р.д.

Финлепсин 100 мг 3 р.д.

Людиомил 25 мг 3 р.д.

Нитразепам на ночь.

[Ириш]

нитразепам зачем и на какое время?

[Pvh]

нитразепам зачем и на какое время?

Сон нарушен, засыпает только с водкой. На 5-7 дней.

[Онейроид]

Этава, а grand mal, были у него вообще??? Насколько я понял, нет. Тогда лучше финлепсин заменить на депакин.

Вместо людиамила и нитразепама я бы назначил ремерон на ночь, ессно (при условии, что бюджет больного позволяет), и обязательно корректоры ;))

Прогноз пока сомнительный, катамнез покажет ;))

По теме, действительно интересный больной. Снежневский такое описывал, как-то, типа "шизоэпилепсии" обозвал.

[alikpost]

Конечно же, это микст.

Больной очень интересный.

 

Диагноз я бы сформулировал так:

Шизофрения параноидная, эпизодический тип течения с нарастающим дефектом. Органическое поражение ЦНС сложного генеза с полиморфными судорожными приступами. С-м алкогольной зависимости.

 

Какие мысли по лечению и прогнозу?

 

Мной назначено:

Рисполепт 2 мг 2 р.д.

Финлепсин 100 мг 3 р.д.

Людиомил 25 мг 3 р.д.

Нитразепам на ночь.

 

Алаверды:

Pvh! Браво!

Спасибо за подробный анамнез и статус. Случай интересный. Есть о чём поспорить. Мне кажется, что самый сложный вопрос здесь: а есть ли микст с эпилепсией, или здесь шизофрения на органически неполноценном фоне с судорожными припадками и симптоматическим алкоголизмом? Поэтому, мне кажется, дискуссия должна локализовываться именно вокруг этого.

 

Товарищи!

Ну, это не дело - давать информацию о больном по частям, создавая ненужную интригу, когда и полная информация не понизит сложности и степени интересности клинического случая...

В связи со вновь открывшимися обстоятельствами появились следующие мысли:

 

1. Всё таки, в данном случае следует говорить об эпилепсии. За это:

1) Паранойяльность больного: “…всегда "любил дисциплину и порядок"…”, «…был принципиальный и всегда отстаивал свое мнение", «…Считал, что "все вокруг бездельники и воры". Вносил массу рационализаторских предложений…»

2) Наличие пароксизмов: «…Мог накричать на жену. Потом внезапно успокаивался, "все проходило". Отмечает, что происходило это преимущественно в весеннее время. После приступа ярости наблюдалась апатия, слабость, снижался аппетит. Несколько дней был "выкаченный"..,».

3) Состояния, которые сам больной характеризует как «раздражительность», которые можно, предположительно, квалифицировать как «дисфорические вспышки». Которые, сами по себе, тоже являются пароксизмальными расстройствами (п. 2)).

 

Однако, эпилепсия в данном случае развивается на органически неполноценной почве, усугубившейся впоследствии ЧМТ при занятиях боксом. За органически неполноценную почву: плохая переносимость жары, поездок в транспорте, алкоголя на начальных этапах алкоголизации.

 

2. Есть ли у больного алкоголизм?

Вероятно, да. В пользу этого:

1) Наличие тяги.

2) Появление алкогольных эксцессов длительностью несколько дней.

3) Рост толерантности до 1 л.

Алкоголизм этот симптоматический, вторичный.

 

3. О шизофрении.

1) Настоящий приступ можно квалифицировать как аффективно-бредовый с острым чувственным бредом. Бред с элементами парафренности (больного «везли на небо»), бредовой дереализацией, бредом интерметаморфоза, синдромом Фреголи.

2) Не совсем понятно, как больной трактует «наведение порчи» - можно ли это квалифицировать как психические автоматизмы.

3) На момент осмотра больной не полностью доступен, поэтому нельзя исключить наличия резидуального бреда.

4) Больной вышел (или выходит) в постприступную депрессию, во время которой о глубине дефекта говорить нельзя.

 

В связи со всем вышесказанным я бы не стал говорить о параноидной шизофрении и поставил (в рамках нозологической МКБ) следующий диагноз: шизофрения приступообразно-прогредиентная. Становление ремиссии. Эпилепсия на органически неполноценном фоне. Симптоматический алкоголизм.

 

Чем хороша психиатрия, так это тем, что можно сколько угодно ломать копья, не соглашаясь в диагнозе, но на методах лечения это не сказывается

Лечение. На мой взгляд, терапия правильная (тем более, что больной на ней улучшился ). Только я бы нарастил финлепсин до 600-800 мг/сут. и людиомил постепенно до 100-125-150 мг/сут., наблюдая за клиникой.

[Pvh]

Мне кажется, что самый сложный вопрос здесь: а есть ли микст с эпилепсией, или здесь шизофрения на органически неполноценном фоне с судорожными припадками и симптоматическим алкоголизмом? Поэтому, мне кажется, дискуссия должна локализовываться именно вокруг этого.

 

В связи со всем вышесказанным я бы не стал говорить о параноидной шизофрении и поставил (в рамках нозологической МКБ) следующий диагноз: шизофрения приступообразно-прогредиентная. Становление ремиссии. Эпилепсия на органически неполноценном фоне. Симптоматический алкоголизм.

 

ИМХО - эпилепсия однозначно есть. Причем видимо именно генуинная, впоследствии отягощенная боксом. Об этом говорит развитие еще в детстве изменений личности по эпилептоидному типу: "Любил декламировать стихи, выступать в спектаклях.

Всегда стремился к лидерству, охотно, по своей инициативе брал шефство над отстающими. Было много друзей, от которых требовал подчинения." Плюс ко всему наследственность со стороны отца, хотя это конечно спорный критерий.

 

Интересный факт - аффективно-бредовая симптоматика "поперла" сразу же после перенесенного алкогольного галлюциноза, который был интерпретирован больным как "порча", воздействие извне.

Естественно, факт алкоголизации больным преуменьшается.

По всей видимости, алкогольная зависимость начала развиваться именно после перехода на новое место службы и роста материального благосостояния. Личность упорно снижалась по органическому типу: из относительно компенсированного эпилептика уже перло слабоумие. И вдруг - эндогенный психоз.

:? По выходе из которого, глядя на больного, можно говорить о "постшизофренической депрессии" с явлениями органического р-ва личности (нарушение памяти и пр.).

С депрессией б-ой продолжает сражаться хорошо ему известным способом. Что в свою очередь провоцирует эпилептиформные приступы.

 

За что-же хвататься в первую очередь?

Имхо - органика. Финлепсин как базовый препарат. Депакин - спорно (энтерик? хроно?).

Ремерон, предложенный коллегой Онейроидом, в моей практике хорошо себя зарекомендовал у "чистых" процессуальных больных. При органике, наверное тетрациклик Людиомил все же предпочтительней будет.

Рисполепт - у больного все-таки sch (не будем пока спорить о форме).

 

 

По динамике.

Финлепсин нарастил до 400.

Состояние улучшилось. Не пьет, стал более общительней, живей. Сон полный, нитразепам отменен. Явлений нейролепсии нет. Критика.... пока не полная.

Назначил:

Р-гр черепа в 2-х проэкциях (кстати местные рентгенологи, выезжающие на дом, возьмутся?).

Эхо-ЭГ, ЭлектроЭГ, глазное дно.

 

Если есть интерес буду давать наблюдения.

[alikpost]

1. Об этом говорит развитие еще в детстве изменений личности по эпилептоидному типу:

 

2. "Любил декламировать стихи, выступать в спектаклях.

 

3. Интересный факт - аффективно-бредовая симптоматика "поперла" сразу же после перенесенного алкогольного галлюциноза, который был интерпретирован больным как "порча", воздействие извне.

 

4. Финлепсин нарастил до 400.

 

5. Если есть интерес буду давать наблюдения.

 

1. Только по "эпилептическому". Он же, всё-таки, эпилептик, а не личность эпилептоидного склада.

 

2. Ну, это, коллега, не изменения личности по эпилептическому или эпилептоидному типу. Это демонстративность - это из разряда истерического. Так что в данном случае я бы посчитал это несущественным фактом.

 

3. Нормальное явление - соматическая провокация эндоформного психоза.

 

4. Я бы на вашем месте попробовал нарастить до 600-800 мг/сут. Хотя, конечно, Вам на своём месте там виднее.

 

5. Было бы любопытно. Вы его здорово описали. А дифференциальный диагноз непростой.

 

 

Кстати, а по диагнозу, всё-таки, согласитесь, что это не параноидная шизофрения. Приступ-то был аффективно-бредовый. Сейчас редуцировался в значительной степени... Но выходит, похоже, действительно, в дефект, о глубине которого мы судить пока не можем. Так что - приступообразно-прогредиентная...

[мазепа]

в общем то я как видел, белка развивается на 3-4 день по оончанию запоя. Дебют шизофрении. пусковый факт- запой