Перейти к содержанию
Referentum

Бронхоспазм, или не все чисто

Рекомендуемые сообщения

Задачка, пардон, на полный "академизм", простите, не тянет, но... Долго думал, выкладывать, или нет, и вот решился!

Вызвали в один прекрасный морозный день, вернее, в ночь (2 часа ночи), "на себя" фельдшерская бригада - врачебную, то бишь, нас!

Мужчина, 30 лет от роду, средне-упитанный нормостенник, росту чуть выше среднего, бывший военный, в н.вр. - безработный. Все действо происходит на кухне, т.к. в комнате - спит малыш! Вокруг мужчины носятся: жена, теща, подруга жены, два фельдшера!

Анамнез (со слов фельдшеров): Вызвали по поводу: "Задыхается". Пациент пришел домой около 1часа ночи, выпимши чуток (пива), при попытке лечь (принять горизонтальное положение) - вдруг возник приступ удушья (!) с потерей сознания и "апноэ" (!). Ничего, кроме пива, не употреблял (со слов, конечно, самого больного, но, разве им можно верить?!). При нас (т.е. фельдшерах) - при попытке его уложить - явный бронхоспазм (аускультативно) с апное до 1 мин (дальше не стали рисковать, подняли в "вертикаль"!), спутанность сознания, после перемены тела быстро пришел в себя, бронхоспазм самостоятельно купировался(!). И таким образом - дважды (для снятия ЭКГ лежа). Тогда попытались снять ЭКГ сидя. На пленке - ничего особенного, кроме умеренной тахикардии (~ 100 в мин).

Включаемся в процесс "дознания" мы. Опрос и первичный осмотр - в положении больного сидя. Мужчина обнажен до пояса.

- Что случилось? - Мы.

- Пришел поздновато, конечно, - с друзьями пивка вмазал. Хотел лечь спать, а тут - стал задыхаться, такое впервые! - Он.

- Шлялся незнамо где, по бабам, вот и дошлялся, что скоро помрешь! - Она (жена).

Отлично, думаем! Далее.

Объективно:

Больной в полном сознании, контактен, адекватен, ориентировка в себе и в окружающем не нарушена. Несколько возбужден, частЫ попытки встать с места, попить воды или покурить. Положение активное.

Кожные покровы конституционально смугловатые, чистые, нормальной окраски, гиперемии и бледности не выявлено.

Неврологический статус без особенностей. Изо рта слабый запах алкоголя. В позу Ромберга не ставили!)))

Cor - некоторое усиление тонов сердца, шумов не выявлено. Умеренная тахикардия, ЧСС - 92 в мин., ритм правильный. А/Д: 130/80 mm.Hg.

В легких - дыхание жестковатое, единичные сухие, басовые (жужжащие), рассеянные по всем областям, исчезающие при принудительном покашливании, хрипы. Буквально - единичные. Дыхание проводится повсюду!

Зев: слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, без энантем. Язык: обычной формы, слегка умеренно обложен серовато-белым налетом, не отечен. Передние небные дужки, миндалины, задняя стенки глотки - умеренно гиперемированы, без гипретрофии миндалин, энантем.

Живот: Правильной формы, умеренно участвует в акте дыхания. Пальпаторно (поверхностная пальпация + по Образцову-Стражеско, - в полулежачем положении): мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии (в зоне Шоффара, где пальпируется умеренно болезненный и увеличенный до 3 см. эластичный, косорасположенный тяж). При аускультативной аффрикции - нижняя граница большой кривизны желудка - на 2,5 см. выше пупка, подвижность ее неопределима.

Стул и диурез - без отклонений от нормы.

Просим лечь для переснятия ЭКГ. Крик, шум - не надо, с ним плохо будет! Настаиваем.

Ложится. Через секунду-вторую - учащенное дыхание, закатывание глаз, "обмякивание" конечностей (верхних и нижних). Аускультативно: дыхание форсированное на выдохе, жестковатое, количество сухих жужжащих хрипов прибавилось, но также - рассеяные, и, можно сказать, единичные! На пятой-седьмой секунде - "апноэ"!)))

- Вот видите, бронхоспазм непонятный, и вот - апноэ. - Фельдшера.

Поднимаем, не ждем до зловещей 1-ой минуты!(((

Снимаем ЭКГ сидя. На пленке: Ритм синусовый, правильный, ЧСЖ - 102 в мин. Нормальное положение ЭОС (угол альфа= +50гр.). Признаков ОКП, гипертрофий отделов cor - не выявлено. Проводимость не нарушена.

При принятии горизонтального положения - "больной" быстро приходит в "себя", продолжается расспрос:

- Чем болели за всю свою Прекрасную жись?))) - Мы.

- Ничем особенным, ну, бывало, когда поем (а чаще, - переем) - возникали боли в животе (указывает на эпигастрий), и за грудиной (!). Ну, еще ветрянкой, бронхитом. Неделю-полторы переболел ОРЗ. - Он.

- Курите много? - Мы.

- Да нет, две пачки в день уходит, наверное. Иногда меньше. - Он.

- Не замечали, после переедания боли возникали в вертикальном положении, или при принятии горизонтального? - Мы.

- Да, как вам сказать, - когда ложишься, конечно, хуже. - Он.

- Боли какого характера и длительности? - Мы.

- Тупые, иногда режет, вот здесь (показывает на область ниже мечевидного отростка, и затем - очерчивает ладонью эпигастрий) ну где-то с пол-часа, наверное. - Он.

- А за грудиной какие боли, и связанны ли с переменой тела? - Мы.

- Дык, прям дышать трудно, с отсюда - досюда (ладонью показывает левую половину грудной клетки от левого подреберья и мечевидного отростка до верхней границы левой большой грудной мышцы) - Он.

- Сейчас, в данную секунду болит? - Мы

- Немного, как-будто дышать трудно. - Он.

- В больницу поедете? - Мы.

- Да нет, что я там забыл? Сделайте здеся че-нить, да и ладно! - Он.

- Ты нас сиротами хочешь оставить, изверг? Не спрашивайте его, поедет!!! - Они (жена и теща).

- Собирайтесь, едем!((( - Мы. Уффф!(((

 

Вот и весь анамнез с объективным статусом и эпикризом в одном лице!))) Итак. Каковы предположения о имеющейся патологии???)))

 

P.S.: Пока собирались, больной выкурил аж три сигареты, упорно сопротивлялся ехать - при разговоре с "глазу-на-глаз, т.е. без жены (она с ним не поехала), но мы настояли, ибо - в таком несколько возбужденном состоянии, да вдруг он не осознает всей серьезности своего положения?!(((

  • Поддерживаю! 2

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

  А печень не увеличена? Характер пульса на периферии? Шум над сосудами? Периферические отёки? А, да. Как отреагировало давление на синкопэ (назовём  это пока так.)? АД измерялось на одной руке?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

 А печень не увеличена? Характер пульса на периферии? Шум над сосудами? Периферические отёки? 

 

Перкуторно - печень на + 0,5 - 0,7 см. из под левой реберной дуги (учтите, перкуссия в полулежачем положении!), т.что, в полностью горизонтальном - будет по краю реберной дуги! Пульс на периферии - нормального наполнения и несколько увеличенного напряжения, симметричный на левых и правых лучевых артериях (на ногах не исследовали, упс!), умеренно ускоренный (тахикардийка небольшая, видимо?!). Аускультативно - над сонными артериями патологических шумов нет (исследую всегда!). Периферических отеков (на голенях, бедрах, передней брюшной стенке, верхних конечностях, пароорбитальных областях и во всем лице вообще) - нет!(((

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Даааа...  *90У меня пока вопросов больше, чем ответов.dolf_ru_728.gif

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

1. Обращался ли к гастроэнтерологу по поводу болей в эпигастрии после приема пищи? ФГДС и УЗИ делали когда-нибудь?

2. Не поперхнулся ли пивком иди рыбкой во время употребления?

 

UPD: И как насчет варикозного расширения вен нижних конечностей? Ведь рано или поздно штаны с него сняли.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

1. Обращался ли к гастроэнтерологу по поводу болей в эпигастрии после приема пищи? ФГДС и УЗИ делали когда-нибудь?

2. Не поперхнулся ли пивком иди рыбкой во время употребления?

 

1. Хм, действительно! А ведь давным-давно, эдак лет 5-7 назад делали ФГДС: гастрит небольшой и еще "чего-то там ниже желудка"!))) После этого - не обращался. Пил подорожник.

2. Неа, не поперхнулся ничем! В "горизонтали" же - все в порядке!)))

 

рефлюкс

 

Рефлюкс - это, в смысле, эзофагальный? Неа, не то, сто пудов, да и изжоги никогда не было! И боли возникают после еды почти сразу, или через минут 5 - 10.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

...лет 5-7 назад делали ФГДС: гастрит небольшой

За 5-7 лет "небольшой гастрит" вполне может малигнизироваться. Может CR пищевода с прорастанием в трахею?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

UPD: И как насчет варикозного расширения вен нижних конечностей? Ведь рано или поздно штаны с него сняли.

 

Когда снимали ЭКГ - голени до колен обнажали, - ЧИСТО! Никаких варикозно-расширенных вен нет!(((

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Может алкоголь,воздействуя на кашлевой центр в продолг.мозге, снижает кашлевой рефлекс, тем самым секрет бронхиальных желез (раз у пациента бронхит, орви; тут немного непонятно, когда именно он болел этим самым) скапливается и не выводится (выводится при императивном покашливании), вызывая б/спазмы.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

За 5-7 лет "небольшой гастрит" вполне может малигнизироваться. Может CR пищевода с прорастанием в трахею?

 

А можно мы с вами всеми договоримся: если есть вопросы по субъективно-объективному обследованию пациента, - задавайте, с радостью отвечу!!!)))

Если же у вас возникают предположения относительно той или иной патологии, или предварительного диагноза вообще, - плз, давайте обосновывать с точки зрения патофизиологии (если уж, с патологоанатомических - низзя покамест)!)))

Так вот, какой патогенез состояния больного? Этиологию Вы указали - CR-пищевода с mts.!(((

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Всё-таки интересует состояние пациента на момент и сразу после обморока. Реакция АД? Неврологический статус? В Ромберга не поставили почему? Пальце-носовую пробу проводили? Нистагм был? Интересный больной...  

 

Так это тумор? Forester прав?Оооо... Я так и думал, что какой-то объёмный процесс в средостении. Обморок, думаю, неврогенный. Уж больно там много рефлекторных зон. Переход в горизонтальное положение привёл к смещению опухоли и славлению окружающих структур - участков трахеобронхиального дерева, сосудов, нервных стволов и узлов. Вопрос ещё такой. Кашля упорного не было ли? Тем более, с выделением какой-нить бяки. А патанатомические данные вполне можно получить и живого человека. Опухоль ведь - гистологический диагноз.

Изменено пользователем ФОРМАлин

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Может алкоголь,воздействуя на кашлевой центр в продолг.мозге, снижает кашлевой рефлекс, тем самым секрет бронхиальных желез (раз у пациента бронхит, орви; тут немного непонятно, когда именно он болел этим самым) скапливается и не выводится (выводится при императивном покашливании), вызывая б/спазмы.

 

Думаю, что нет! На две-три бутылки пива, - и снижение кашлевого рефлекса у чела, систематически употребляющего сий напиток?((( ОРВИ - неделю назад! Бронхит... - а вы посмотрите на количество выкуриваемых сигарет в сутки (точнее, в день), - конечно, будет хр.бр.курильщика!))) Ой, первую часть диагноза выдал!(((

 

Всё-таки интересует состояние пациента на момент и сразу после обморока. Реакция АД? Неврологический статус? В Ромберга не поставили почему? Пальце-носовую пробу проводили? Нистагм был? Интересный больной...  

 

Чуть приоткрою карты:

Мнение таково: с неврологических позиций ни до "обморока" (а был ли он, - вопрос?!!), ни после - никаких патологических сдвигов! Нистагма никакого! В вертикальном положении больной устойчив, а пальце-носовую??? Ну, в состоянии алкогольного опьянения что ее делать - и так понятно, думается. К тому же, внешне - движения мужчины были координированные, застегивал рубашку на пуговички самостоятельно и быстро, без промахов и уточняющих взглядов на "петельки", т.е. рефлекторно! Приходил в "сознание" - быстро, через 1-2 сек, мож через 3, но не более, точно! Реакция АД - без изменений - 130/80. Но, если Вы заметили, чуть подскакивал пульс (ЧСС) - с 92 в мин. до 102! А так - точно, что здесь нет неврологии (в смысле, органической патологии нервной системы)!!!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Не буду вдаваться в подробности...Думаю двинул ему кто то по животу...вот и получите "встаньку"

Трехмоментный разрыФФФ селезенки!!!!Кровотечение!Срочно инфузию и в стационар!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Так это тумор? Forester прав?Оооо... Я так и думал, что какой-то объёмный процесс в средостении. Обморок, думаю, неврогенный.

Вопрос ещё такой. Кашля упорного не было ли? Тем более, с выделением какой-нить бяки. А патанатомические данные вполне можно получить и живого человека. Опухоль ведь - гистологический диагноз.

 

1. ООО, ФОРМАлин, Вы уж дали, так дали - ни в приемном покое больницы, ни, тем более, мы - еще больного ВСКРЫТЬ не успели!))) Ну, собственно, и биопсию ему никто делать не стал - ИБО, ПОКАЗАНИЙ НЕ БЫЛО!))) (Считайте это ответом на "CR")!)))

2. Кашля вне и во-время "приступа" - не было никакого! Один раз прокашлялся, когда на улице затянулся сигаретой, но это - обычно, один-два разочка, и все! Выделений мокроты не было!!!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

 

...конечно, хр.бр.курильщика!

 

Это ХОБЛ теперь называется. Ну, что-то как-то не очень похоже на "махрового" курильщика. Жестковатое дыхание и единичные хрипы, да ещё и эпизодически...

 

Ой, первую часть диагноза выдал!(((

 

 

 

ААаагаааа!!!  *116

 

1. ООО, ФОРМАлин, Вы уж дали, так дали...

А что, собственно, дал? Я то понял ваш предыдущий пост, что c-r  у пациента. Ясно, что такой диагноз ни на уровне 03, ни приёмного покоя не ставится. А, вот, что называется, постфактум...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Не буду вдаваться в подробности...Думаю двинул ему кто то по животу...вот и получите "встаньку"

Трехмоментный разрыФФФ селезенки!!!!Кровотечение!Срочно инфузию и в стационар!

 

С момента вызова "03" до нашего последнего измерения АД (перед сборами на госпитализацию) прошло, скажем так, э-э-э (в 1ч15м вызвали, в 1ч30м - приехала фельдшерская бригада, в 2ч15м - приехали мы + опрос+осмотр = около 2-х часов (!)), а АД - как было: 130/80, так и осталось! И какое здеся внутреннее кровотечение с "трехмоментным" разрывом??? И потом, симптом "Ваньки-встаньки" - это несколько иное, т.б. когда больной из-за обостряющихся болей вынужден самостоятельно принять горизонтальное положение (при принятии которого, кстати, часто возникает коллаптоидное состояние, а в данном случае - совсем наоборот, и даже - совсем НЕ ТАК!).(((

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

При осмотре во время аускультации легких не просили его подвигать корпусом, там шума плеска нет? А на предмет грыжи ПОД его ранее не обследовали? ИМХО подозрительно на гигантских размеров грыжу, которая при переходе в "горизонт" вызывает смещение органов средостения...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Это ХОБЛ теперь называется. Ну, что-то как-то не очень похоже на "махрового" курильщика. Жестковатое дыхание и единичные хрипы, да ещё и эпизодически...

 

Не обижайтесь, ФОРМАлин, - у меня благостное настроение, поэтому я - шучу так!))) Конечно же, у больного нет ХОБЛа, т.к.... пока не буду говорить, почему, а вот простой бронхит, тем более - курильщика, то это есть! Давайте на этом не будем особо акцентироваться. Ибо... Неужели никто не заметил никакого подвоха???(((

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ад может и не упасть а тахикардия будет.Разрыв не зависит от времени...час или полтора прошло.

Реакция бронхов рефлекторная.

Но вам виднее..нет так нет.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

При осмотре во время аускультации легких не просили его подвигать корпусом, там шума плеска нет? А на предмет грыжи ПОД его ранее не обследовали? ИМХО подозрительно на гигантских размеров грыжу, которая при переходе в "горизонт" вызывает смещение органов средостения...

 

+ 100!))) Именно с таким диагнозом мы его и госпитализировали - Грыжа ПОД!))) Но это не конец истории!))) Конечно, и это не ошибка (имеется в виду - полноценная ошибка) в диагнозе!)))

P.S.: Обратите внимание на название задачки!!!))) И повнимательней прочтите повествование!))) Прошу Вас!)))

Изменено пользователем Referentum

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

 И потом, симптом "Ваньки-встаньки" - это несколько иное, а в данном случае - совсем наоборот, и даже - совсем НЕ ТАК!).(((

Да. Тут "симптом встаньки-Ваньки" какой-то  *90. Вот про обмороки ортостатические довольно хорошо обычно все осведомлены. А клиностатические... На МАС, тоже не тянет, на мой взгляд.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

На МАС, тоже не тянет, на мой взгляд.

 

Отлично!))) На МАС действительно не тянет!)))

Ладно, потяну ишшо интригу. Может, к вечеру и раскрою все карты!))) Да, кстати, а об этом "состоянии" нужно помнить ВСЕГДА!)))

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Но, согласитесь, ГПОД - тоже не скоропомощной диагноз.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Но, согласитесь, ГПОД - тоже не скоропомощной диагноз.

 

Хм, ну почему же - а ущемление грыжи в грыжевых воротах? А смещение органов средостения (как тут правильно указал уважаемый Teal)? И что нам, на ДГЭ, мешает его поставить?!)))

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×