Бронхоспазм, или не все чисто

[Referentum]

Задачка, пардон, на полный "академизм", простите, не тянет, но... Долго думал, выкладывать, или нет, и вот решился!

Вызвали в один прекрасный морозный день, вернее, в ночь (2 часа ночи), "на себя" фельдшерская бригада - врачебную, то бишь, нас!

Мужчина, 30 лет от роду, средне-упитанный нормостенник, росту чуть выше среднего, бывший военный, в н.вр. - безработный. Все действо происходит на кухне, т.к. в комнате - спит малыш! Вокруг мужчины носятся: жена, теща, подруга жены, два фельдшера!

Анамнез (со слов фельдшеров): Вызвали по поводу: "Задыхается". Пациент пришел домой около 1часа ночи, выпимши чуток (пива), при попытке лечь (принять горизонтальное положение) - вдруг возник приступ удушья (!) с потерей сознания и "апноэ" (!). Ничего, кроме пива, не употреблял (со слов, конечно, самого больного, но, разве им можно верить?!). При нас (т.е. фельдшерах) - при попытке его уложить - явный бронхоспазм (аускультативно) с апное до 1 мин (дальше не стали рисковать, подняли в "вертикаль"!), спутанность сознания, после перемены тела быстро пришел в себя, бронхоспазм самостоятельно купировался(!). И таким образом - дважды (для снятия ЭКГ лежа). Тогда попытались снять ЭКГ сидя. На пленке - ничего особенного, кроме умеренной тахикардии (~ 100 в мин).

Включаемся в процесс "дознания" мы. Опрос и первичный осмотр - в положении больного сидя. Мужчина обнажен до пояса.

- Что случилось? - Мы.

- Пришел поздновато, конечно, - с друзьями пивка вмазал. Хотел лечь спать, а тут - стал задыхаться, такое впервые! - Он.

- Шлялся незнамо где, по бабам, вот и дошлялся, что скоро помрешь! - Она (жена).

Отлично, думаем! Далее.

Объективно:

Больной в полном сознании, контактен, адекватен, ориентировка в себе и в окружающем не нарушена. Несколько возбужден, частЫ попытки встать с места, попить воды или покурить. Положение активное.

Кожные покровы конституционально смугловатые, чистые, нормальной окраски, гиперемии и бледности не выявлено.

Неврологический статус без особенностей. Изо рта слабый запах алкоголя. В позу Ромберга не ставили!)))

Cor - некоторое усиление тонов сердца, шумов не выявлено. Умеренная тахикардия, ЧСС - 92 в мин., ритм правильный. А/Д: 130/80 mm.Hg.

В легких - дыхание жестковатое, единичные сухие, басовые (жужжащие), рассеянные по всем областям, исчезающие при принудительном покашливании, хрипы. Буквально - единичные. Дыхание проводится повсюду!

Зев: слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, без энантем. Язык: обычной формы, слегка умеренно обложен серовато-белым налетом, не отечен. Передние небные дужки, миндалины, задняя стенки глотки - умеренно гиперемированы, без гипретрофии миндалин, энантем.

Живот: Правильной формы, умеренно участвует в акте дыхания. Пальпаторно (поверхностная пальпация + по Образцову-Стражеско, - в полулежачем положении): мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии (в зоне Шоффара, где пальпируется умеренно болезненный и увеличенный до 3 см. эластичный, косорасположенный тяж). При аускультативной аффрикции - нижняя граница большой кривизны желудка - на 2,5 см. выше пупка, подвижность ее неопределима.

Стул и диурез - без отклонений от нормы.

Просим лечь для переснятия ЭКГ. Крик, шум - не надо, с ним плохо будет! Настаиваем.

Ложится. Через секунду-вторую - учащенное дыхание, закатывание глаз, "обмякивание" конечностей (верхних и нижних). Аускультативно: дыхание форсированное на выдохе, жестковатое, количество сухих жужжащих хрипов прибавилось, но также - рассеяные, и, можно сказать, единичные! На пятой-седьмой секунде - "апноэ"!)))

- Вот видите, бронхоспазм непонятный, и вот - апноэ. - Фельдшера.

Поднимаем, не ждем до зловещей 1-ой минуты!(((

Снимаем ЭКГ сидя. На пленке: Ритм синусовый, правильный, ЧСЖ - 102 в мин. Нормальное положение ЭОС (угол альфа= +50гр.). Признаков ОКП, гипертрофий отделов cor - не выявлено. Проводимость не нарушена.

При принятии горизонтального положения - "больной" быстро приходит в "себя", продолжается расспрос:

- Чем болели за всю свою Прекрасную жись?))) - Мы.

- Ничем особенным, ну, бывало, когда поем (а чаще, - переем) - возникали боли в животе (указывает на эпигастрий), и за грудиной (!). Ну, еще ветрянкой, бронхитом. Неделю-полторы переболел ОРЗ. - Он.

- Курите много? - Мы.

- Да нет, две пачки в день уходит, наверное. Иногда меньше. - Он.

- Не замечали, после переедания боли возникали в вертикальном положении, или при принятии горизонтального? - Мы.

- Да, как вам сказать, - когда ложишься, конечно, хуже. - Он.

- Боли какого характера и длительности? - Мы.

- Тупые, иногда режет, вот здесь (показывает на область ниже мечевидного отростка, и затем - очерчивает ладонью эпигастрий) ну где-то с пол-часа, наверное. - Он.

- А за грудиной какие боли, и связанны ли с переменой тела? - Мы.

- Дык, прям дышать трудно, с отсюда - досюда (ладонью показывает левую половину грудной клетки от левого подреберья и мечевидного отростка до верхней границы левой большой грудной мышцы) - Он.

- Сейчас, в данную секунду болит? - Мы

- Немного, как-будто дышать трудно. - Он.

- В больницу поедете? - Мы.

- Да нет, что я там забыл? Сделайте здеся че-нить, да и ладно! - Он.

- Ты нас сиротами хочешь оставить, изверг? Не спрашивайте его, поедет!!! - Они (жена и теща).

- Собирайтесь, едем!((( - Мы. Уффф!(((

 

Вот и весь анамнез с объективным статусом и эпикризом в одном лице!))) Итак. Каковы предположения о имеющейся патологии???)))

 

P.S.: Пока собирались, больной выкурил аж три сигареты, упорно сопротивлялся ехать - при разговоре с "глазу-на-глаз, т.е. без жены (она с ним не поехала), но мы настояли, ибо - в таком несколько возбужденном состоянии, да вдруг он не осознает всей серьезности своего положения?!(((

[ФОРМАлин]

  А печень не увеличена? Характер пульса на периферии? Шум над сосудами? Периферические отёки? А, да. Как отреагировало давление на синкопэ (назовём  это пока так.)? АД измерялось на одной руке?

[Referentum]

 А печень не увеличена? Характер пульса на периферии? Шум над сосудами? Периферические отёки? 

 

Перкуторно - печень на + 0,5 - 0,7 см. из под левой реберной дуги (учтите, перкуссия в полулежачем положении!), т.что, в полностью горизонтальном - будет по краю реберной дуги! Пульс на периферии - нормального наполнения и несколько увеличенного напряжения, симметричный на левых и правых лучевых артериях (на ногах не исследовали, упс!), умеренно ускоренный (тахикардийка небольшая, видимо?!). Аускультативно - над сонными артериями патологических шумов нет (исследую всегда!). Периферических отеков (на голенях, бедрах, передней брюшной стенке, верхних конечностях, пароорбитальных областях и во всем лице вообще) - нет!(((

[ФОРМАлин]

Даааа...  У меня пока вопросов больше, чем ответов.

[Forester]

1. Обращался ли к гастроэнтерологу по поводу болей в эпигастрии после приема пищи? ФГДС и УЗИ делали когда-нибудь?

2. Не поперхнулся ли пивком иди рыбкой во время употребления?

 

UPD: И как насчет варикозного расширения вен нижних конечностей? Ведь рано или поздно штаны с него сняли.

[резеда]

рефлюкс

[Referentum]

1. Обращался ли к гастроэнтерологу по поводу болей в эпигастрии после приема пищи? ФГДС и УЗИ делали когда-нибудь?

2. Не поперхнулся ли пивком иди рыбкой во время употребления?

 

1. Хм, действительно! А ведь давным-давно, эдак лет 5-7 назад делали ФГДС: гастрит небольшой и еще "чего-то там ниже желудка"!))) После этого - не обращался. Пил подорожник.

2. Неа, не поперхнулся ничем! В "горизонтали" же - все в порядке!)))

 

рефлюкс

 

Рефлюкс - это, в смысле, эзофагальный? Неа, не то, сто пудов, да и изжоги никогда не было! И боли возникают после еды почти сразу, или через минут 5 - 10.

[Forester]

...лет 5-7 назад делали ФГДС: гастрит небольшой

За 5-7 лет "небольшой гастрит" вполне может малигнизироваться. Может CR пищевода с прорастанием в трахею?

[Referentum]

UPD: И как насчет варикозного расширения вен нижних конечностей? Ведь рано или поздно штаны с него сняли.

 

Когда снимали ЭКГ - голени до колен обнажали, - ЧИСТО! Никаких варикозно-расширенных вен нет!(((

[Ne_For_MaT]

Может алкоголь,воздействуя на кашлевой центр в продолг.мозге, снижает кашлевой рефлекс, тем самым секрет бронхиальных желез (раз у пациента бронхит, орви; тут немного непонятно, когда именно он болел этим самым) скапливается и не выводится (выводится при императивном покашливании), вызывая б/спазмы.

[Referentum]

За 5-7 лет "небольшой гастрит" вполне может малигнизироваться. Может CR пищевода с прорастанием в трахею?

 

А можно мы с вами всеми договоримся: если есть вопросы по субъективно-объективному обследованию пациента, - задавайте, с радостью отвечу!!!)))

Если же у вас возникают предположения относительно той или иной патологии, или предварительного диагноза вообще, - плз, давайте обосновывать с точки зрения патофизиологии (если уж, с патологоанатомических - низзя покамест)!)))

Так вот, какой патогенез состояния больного? Этиологию Вы указали - CR-пищевода с mts.!(((

[ФОРМАлин]

Всё-таки интересует состояние пациента на момент и сразу после обморока. Реакция АД? Неврологический статус? В Ромберга не поставили почему? Пальце-носовую пробу проводили? Нистагм был? Интересный больной...  

 

Так это тумор? Forester прав?Оооо... Я так и думал, что какой-то объёмный процесс в средостении. Обморок, думаю, неврогенный. Уж больно там много рефлекторных зон. Переход в горизонтальное положение привёл к смещению опухоли и славлению окружающих структур - участков трахеобронхиального дерева, сосудов, нервных стволов и узлов. Вопрос ещё такой. Кашля упорного не было ли? Тем более, с выделением какой-нить бяки. А патанатомические данные вполне можно получить и живого человека. Опухоль ведь - гистологический диагноз.

Изменено 23 Февраля, 2010 в 10:21 пользователем ФОРМАлин

[Referentum]

Может алкоголь,воздействуя на кашлевой центр в продолг.мозге, снижает кашлевой рефлекс, тем самым секрет бронхиальных желез (раз у пациента бронхит, орви; тут немного непонятно, когда именно он болел этим самым) скапливается и не выводится (выводится при императивном покашливании), вызывая б/спазмы.

 

Думаю, что нет! На две-три бутылки пива, - и снижение кашлевого рефлекса у чела, систематически употребляющего сий напиток?((( ОРВИ - неделю назад! Бронхит... - а вы посмотрите на количество выкуриваемых сигарет в сутки (точнее, в день), - конечно, будет хр.бр.курильщика!))) Ой, первую часть диагноза выдал!(((

 

Всё-таки интересует состояние пациента на момент и сразу после обморока. Реакция АД? Неврологический статус? В Ромберга не поставили почему? Пальце-носовую пробу проводили? Нистагм был? Интересный больной...  

 

Чуть приоткрою карты:

Мнение таково: с неврологических позиций ни до "обморока" (а был ли он, - вопрос?!!), ни после - никаких патологических сдвигов! Нистагма никакого! В вертикальном положении больной устойчив, а пальце-носовую??? Ну, в состоянии алкогольного опьянения что ее делать - и так понятно, думается. К тому же, внешне - движения мужчины были координированные, застегивал рубашку на пуговички самостоятельно и быстро, без промахов и уточняющих взглядов на "петельки", т.е. рефлекторно! Приходил в "сознание" - быстро, через 1-2 сек, мож через 3, но не более, точно! Реакция АД - без изменений - 130/80. Но, если Вы заметили, чуть подскакивал пульс (ЧСС) - с 92 в мин. до 102! А так - точно, что здесь нет неврологии (в смысле, органической патологии нервной системы)!!!

[andrey]

Не буду вдаваться в подробности...Думаю двинул ему кто то по животу...вот и получите "встаньку"

Трехмоментный разрыФФФ селезенки!!!!Кровотечение!Срочно инфузию и в стационар!

[Referentum]

Так это тумор? Forester прав?Оооо... Я так и думал, что какой-то объёмный процесс в средостении. Обморок, думаю, неврогенный.

Вопрос ещё такой. Кашля упорного не было ли? Тем более, с выделением какой-нить бяки. А патанатомические данные вполне можно получить и живого человека. Опухоль ведь - гистологический диагноз.

 

1. ООО, ФОРМАлин, Вы уж дали, так дали - ни в приемном покое больницы, ни, тем более, мы - еще больного ВСКРЫТЬ не успели!))) Ну, собственно, и биопсию ему никто делать не стал - ИБО, ПОКАЗАНИЙ НЕ БЫЛО!))) (Считайте это ответом на "CR")!)))

2. Кашля вне и во-время "приступа" - не было никакого! Один раз прокашлялся, когда на улице затянулся сигаретой, но это - обычно, один-два разочка, и все! Выделений мокроты не было!!!

[ФОРМАлин]

 

...конечно, хр.бр.курильщика!

 

Это ХОБЛ теперь называется. Ну, что-то как-то не очень похоже на "махрового" курильщика. Жестковатое дыхание и единичные хрипы, да ещё и эпизодически...

 

Ой, первую часть диагноза выдал!(((

 

 

 

ААаагаааа!!!  

 

1. ООО, ФОРМАлин, Вы уж дали, так дали...

А что, собственно, дал? Я то понял ваш предыдущий пост, что c-r  у пациента. Ясно, что такой диагноз ни на уровне 03, ни приёмного покоя не ставится. А, вот, что называется, постфактум...

[Referentum]

Не буду вдаваться в подробности...Думаю двинул ему кто то по животу...вот и получите "встаньку"

Трехмоментный разрыФФФ селезенки!!!!Кровотечение!Срочно инфузию и в стационар!

 

С момента вызова "03" до нашего последнего измерения АД (перед сборами на госпитализацию) прошло, скажем так, э-э-э (в 1ч15м вызвали, в 1ч30м - приехала фельдшерская бригада, в 2ч15м - приехали мы + опрос+осмотр = около 2-х часов (!)), а АД - как было: 130/80, так и осталось! И какое здеся внутреннее кровотечение с "трехмоментным" разрывом??? И потом, симптом "Ваньки-встаньки" - это несколько иное, т.б. когда больной из-за обостряющихся болей вынужден самостоятельно принять горизонтальное положение (при принятии которого, кстати, часто возникает коллаптоидное состояние, а в данном случае - совсем наоборот, и даже - совсем НЕ ТАК!).(((

[Teal]

При осмотре во время аускультации легких не просили его подвигать корпусом, там шума плеска нет? А на предмет грыжи ПОД его ранее не обследовали? ИМХО подозрительно на гигантских размеров грыжу, которая при переходе в "горизонт" вызывает смещение органов средостения...

[Referentum]

Это ХОБЛ теперь называется. Ну, что-то как-то не очень похоже на "махрового" курильщика. Жестковатое дыхание и единичные хрипы, да ещё и эпизодически...

 

Не обижайтесь, ФОРМАлин, - у меня благостное настроение, поэтому я - шучу так!))) Конечно же, у больного нет ХОБЛа, т.к.... пока не буду говорить, почему, а вот простой бронхит, тем более - курильщика, то это есть! Давайте на этом не будем особо акцентироваться. Ибо... Неужели никто не заметил никакого подвоха???(((

[andrey]

Ад может и не упасть а тахикардия будет.Разрыв не зависит от времени...час или полтора прошло.

Реакция бронхов рефлекторная.

Но вам виднее..нет так нет.

[Referentum]

При осмотре во время аускультации легких не просили его подвигать корпусом, там шума плеска нет? А на предмет грыжи ПОД его ранее не обследовали? ИМХО подозрительно на гигантских размеров грыжу, которая при переходе в "горизонт" вызывает смещение органов средостения...

 

+ 100!))) Именно с таким диагнозом мы его и госпитализировали - Грыжа ПОД!))) Но это не конец истории!))) Конечно, и это не ошибка (имеется в виду - полноценная ошибка) в диагнозе!)))

P.S.: Обратите внимание на название задачки!!!))) И повнимательней прочтите повествование!))) Прошу Вас!)))

Изменено 23 Февраля, 2010 в 10:48 пользователем Referentum

[ФОРМАлин]

 И потом, симптом "Ваньки-встаньки" - это несколько иное, а в данном случае - совсем наоборот, и даже - совсем НЕ ТАК!).(((

Да. Тут "симптом встаньки-Ваньки" какой-то  . Вот про обмороки ортостатические довольно хорошо обычно все осведомлены. А клиностатические... На МАС, тоже не тянет, на мой взгляд.

[Referentum]

На МАС, тоже не тянет, на мой взгляд.

 

Отлично!))) На МАС действительно не тянет!)))

Ладно, потяну ишшо интригу. Может, к вечеру и раскрою все карты!))) Да, кстати, а об этом "состоянии" нужно помнить ВСЕГДА!)))

[ФОРМАлин]

Но, согласитесь, ГПОД - тоже не скоропомощной диагноз.

[Referentum]

Но, согласитесь, ГПОД - тоже не скоропомощной диагноз.

 

Хм, ну почему же - а ущемление грыжи в грыжевых воротах? А смещение органов средостения (как тут правильно указал уважаемый Teal)? И что нам, на ДГЭ, мешает его поставить?!)))