Такой вот повод...

[Фонендоскоп]

Итак, недавно, как на прошлом дежурстве получаем вызов с поводом: "М, 64 года. Фолликулярная ангина, паратонзиллярный абсцесс?"

На вызове жалуется нам его жена... А мужичок молчит.

Итак, с её слов заболел он 31-го декабря, появился подъём температуры до субфебрильных цифр, небольшой кашель. За медпомощью не обращался.

Со 2-го числа лежит, часто спит. Стал меньше есть. Измерила с утра температуру - 38,5 градусов. Ну и решила вызвать СМП. До своей нынешней болячки с её слов, он ходил выгуливать собаку 4 раза в день.

В анамнезе (из выписки): ИБС, Атеросклеротический кардиосклероз, Постоянная форма мерцательной аритмии. ГБ 2 ст, риск 3. Сахарный диабет 2 типа, компенсация. ХОБЛ: Эмфизема лёгких, ДН 2-3 ст. Постоянно принимает Дигоксин, Энап. Эпизодически - Сапльбутамол, Беротек. Вчера и сегодня дигоксин не принимал.

Объективно: Мужчина в контакт вступает, наблюдает за происходящим. Не спит. Жалуется на небольшую сонливость. Выраженная кахексия. Кожные покровы и видимые слизистые сухие, горячие на ощупь. Зев слегка гиперемирован, по задней стенке глотки стекает слизь. В лёгких дыхание жёсткое, небольшое количество сухих хрипов. Слева в н/отделах дыхание немного ослаблено. Тахипноэ 30 в минуту. SpO2 - 93%.

ЧСС - 140 в минуту, Пульс - 80 в минуту, аритмичный. Дефицит пульса - 60. АД - 140/80 мм рт ст.

Небольшая (я бы даже сказал сомнительная) ригидность затылочных мышц. Есть небольшой гипертонус разгибателей. Со слов жены, её муж время от времени становится такой напряжённый. На свет смотреть мужчине не больно, нет неприязни к звукам.

По другим органам и системам - б/о.

Сахар крови - 6,8 ммоль/л.

На ЭКГ, которая была передана на кардиопульт (к сожалению, не могу разместить здесь ЭКГ, т.к. она у меня отсутствует):

Ритм - фибрилляция предсердий, тахисистолия, с ЧСС - 120 в минуту. ЭОС отклонена влево. Депрессия ST (где-то около 1 мм) во II-м отведении, и депрессия на 5 мм в V4-V5. По сравнению с сентябрьскими ЭКГ - отрицательная динамика - депрессия в V4-V5 стала больше. Кардиолог рекомендует вызвать бригаду "на себя".

 

1. Тактика действий.

2. Предположительный диагноз.

[malish]

надо ЭКГ. можно предположить миокардит.

[Фонендоскоп]

надо ЭКГ.

 

Да нет у меня ЭКГ. Не думал, что буду этот случай здесь размещать.

[Geka]

Если в условиях задачи не скрывается подвох, можно, конечно, предположить болезнь сердца, хотя, в связи с ослабление дыхания в нижних отделах легких и снижением сатурации, можно думать и о пневомнии. Получал ли антибиотки эти дни? Сомнительные менингеальные знаки тоже заставляют сомневаться.

[Фонендоскоп]

Нет, естественно имеется болезнь сердца - АСКС, ИБС: Мерцательная аритмия, постоянная форма.

Нет, антибиотики не получал.

[Geka]

Нет, естественно имеется болезнь сердца - АСКС, ИБС: Мерцательная аритмия, постоянная форма.

Я читать умею, коллега. Я имею ввиду миокардит или эндокардит, сердце слушали? Как там с шумами? Легкие по передней поверхности? Там часто начало крупозной пневмонии можно выслушать.

[Фонендоскоп]

1. Я читать умею, коллега.

2. Я имею ввиду миокардит или эндокардит, сердце слушали? Как там с шумами?

3. Легкие по передней поверхности?

 

1. Я знаю, что умеете!

2. Слушали, шумов нет. Тоны приглушены. Аускультировали сердце и в горизонтальном, и в вертикальном положении, и на боку, и с наклоном вперёд.

3. Слушали и их. Сухие хрипы.

[Geka]

1. Я знаю, что умеете!

2. Слушали, шумов нет. Тоны приглушены.

3. Слушали и их. Сухие хрипы.

Тогда пока диагностический поиск суживается до неврологии и какой-нибудь некоронарогенной патологии сердца.

[Trepalcin]

Менингит...

[Фонендоскоп]

Вызвали мы "на себя" спецбригаду...

А сами температуру полечили анальгином с тавегилом в/м. Снизили до 37,5.

Дали кислород 60%, сатурация поднялась до 99%. Мужичок порозовел.

Поставили катетер, начали капать физраствор, сделали гепарин, дали изокет 1 дозу под язык.

 

Приехала 8 бр с 1 п/ст (Ну просто замечательная бригада!), сняли своё ЭКГ, а у них полезли в вышеназванных отведениях ещё и Т отрицательные.

[Geka]

Приехала 8 бр с 1 п/ст (Ну просто замечательная бригада!), сняли своё ЭКГ, а у них полезли в вышеназванных отведениях ещё и Т отрицательные.

Миокардит вылазит...

[ЛВС]

... А мужичок молчит.

Мужчина в контакт вступает, наблюдает за происходящим. Не спит. Жалуется на небольшую сонливость.

Так он разговаривает? адекватен? изменения по ЧМ нервам? анизорефлексия? координаторные нарушения?

[Фонендоскоп]

Разговаривает, заторможен. Адекватен. Пальце-носовую пробу выполняет правильно.

[Trepalcin]

по задней стенке глотки стекает слизь.

Цвет ? (слизи)

 

Миокардит вылазит...

Отрицательные Т и при неврологической патологии не редкость...

[ЛВС]

Диагноз:

ИБС, Атеросклеротический кардиосклероз, Постоянная форма мерцательной аритмии. ГБ 2 ст, риск 3. Сахарный диабет 2 типа, компенсация. ХОБЛ: Эмфизема лёгких, ДН 2-3 ст.

+ Хроническое легочное сердце. Очаговая пневомония?? Алкоголизм??

Терапия: кислород, беродуал ч/з небулайзер, гликозиды в/в.Понимаю, что слишком тривиально, никакого "буйства мысли", но слишком типичная картинка получилась в задаче.

Может еще несколько штрихов добавите??

[Фонендоскоп]

Пневмонии нет.

Беродуал зачем?

 

Слизь зелёненькая течёт.

[Trepalcin]

Слизь зелёненькая течёт.

Ага...Синуит!(фронтит,этмоидит) Да что мелочиться? Пансинуит! (Буйство клинической мысли!)

[ЛВС]

Беродуал зачем?

Ипратропиум бромид + кислород - основа терапии ХОБЛ при хр обструктивном бронхите

[Geka]

Да что мелочиться? Пансинуит! (Буйство клинической мысли!)

Мне недавно знакомый стоматолог рассказал, что подъязычная флегмона может осложниться медиастенитом....

[Trepalcin]

http://www.google.com/search?ie=UTF-8&...%BA%D0%B0%C2%BB. Баян...

[ЛВС]

Был как-то давно пациент со сходным статусом и неврологическими проявлениями. Был госпитализирован в больницу, где умер через несколько дней. Секция - метастазы рака простаты в ГМ, раковая кахексия, интоксикация.

[Фонендоскоп]

Ипратропиум бромид + кислород - основа терапии ХОБЛ при хр обструктивном бронхите

 

Ну нет там бронхообструкции. Хрипы единичные. Его с ДН 2-3 ст из больницы выписали в апреле 2009 года.

[Айрат]

менингит

[Фонендоскоп]

Действительно, многие коллеги догадались что это Менингит.

 

БИТ-бригада госпитализировала больного в 1 КИБ с диагнозом: "Серозный менингит? ИБС: Бессимптомная ишемия миокарда. Мерцательная аритмия, постоянная форма. ХОБЛ: Эмфизема лёгких. ДН 2-3 ст".

В 1 КИБ подтвердился диагноз серозного менингита . Больной находится в ОРИТе. Про изменения на ЭКГ в приёмнике ничего внятного сказать мне не смогли.

[Bembis]

Хорошое наблюдение, хоть и не успел отписаться - спасибо.