Антидот угарного газа

[Mikhail]

Это эпизод из начала восьмидесятых. Заведовал я тогда терапевтическим отделением ЦРБ. Анестезиологического образования не имел и применял ДП-2 и КИ-3М. Первым, синхронизировал на маске. И так держал до снятия отёка мозга и стабилизации состояния. Вторым, дышала сама. Баллон 40 л в УАЗ, рядом с носилками, маску КИ - 3М на лицо. Транспортировка - 90 км. Какой процент кислорода поставил, таким и дышала. Сопровождал и лечил лично. Ну, поступила около 10.00, а в областную привёз около 22.00. По содержанию карбоксигемоглобина, это данные лаборатории областной больницы. В тер. отделении ЦРБ, карбоксигемоглобин не определялся. Гормоны, гепарин, инфузионая терапия, осмодиуретики, лазикс, антибиотики, мочевой катетер, всё было.

Вот , ведь, в чём вопрос: если ГБО проводилось, при чём тут действие антидота? Если - нет, то почему заведующий чувствует себя спокойно? Вообще-то, описанный эффект антидота - близок к эффекту ГБО. Такое возможно?

Есть мнение, что мужчины страдают больше, поскольку, в присутствии женщины, совершают большую физическую работу...

[Taravan]

А как действует этот чудесный препарат на диссоциацию карбоксимиоглобина?

[markmayorov]

вся бригада, прибыв к бабуське с поводом "головокружение" в домик Бабы-Яги, и обнаружив пациентку без сознания одну дома, сама, в полном составе "легла" рядом через 10 минут.

И что было дальше?

[firemanish]

Перемещено из темы "труп в закрытой комнате ...."

Dr.neSMP

Tintinally for example.

Патогенез отравления угарным газом не так прост, как кажется на первый взгляд. В опытах на животных трансфузировали аутологичную кровь предварительно добившись насыщения гемоглобина CO на 60%. Что удивительно жывотное не умирало. Именно связывание с цитохромом аа3 поворачивает обмен на анаэробный путь. Отсюда вывод: если связавшись с гемоглобином CO препятствует только доставке кислорода в ткани (да неблагоприятно, но вполне компенсируемо той же ГБО за счёт увеличения растворимости кислорода), то последствия блокирования дыхательной цепи куда хуже.

[Geka]

(да неблагоприятно, но вполне компенсируемо той же ГБО за счёт увеличения растворимости кислорода),

да вроде растворимость О2 и ее увеличение никак не влияет на способность связываться, т.е вытеснять угарный газ из метгемоглобина. Лечебные свойства ГБО при отравлении СО - тоже миф, или я ошибаюсь?

[firemanish]

А метгемоглобин тут причём?

По части мифов поправьте меня, если не прав, но задача терапии отравления CO заключается не в лечении гемоглобина, а в увеличении доставки кислорода к тканям.

[Geka]

А метгемоглобин тут причём?

оговорился извините, хотя тоже железо в нем 3-х валентное и такой гемоглобин не способен переносить кислород.

но задача терапии отравления CO заключается не в лечении гемоглобина, а в увеличении доставки кислорода к тканям.

и как вы эту доставку хотите улучшить? путем ГБО - не получится, в крови растворенного кислорода слишком мало, чтобы изменить ситуацию. Практически, 100% 02 связывается с Нв и уже в связи с гемоглобином переносится к тканям. Если эта связь нарушена или отсутствует, то и транспорта нет, хоть обрастворяйся,хоть перенасыщяйся,хоть чего.

 

[ЛВС]

Это не совсем верно. При повышении парциального давления О2 процент его содержания в плазме в свободном растворенном виде существенно повышается. Сейчас точно не скажу, но при проведении терапевтической ГБО доля растворенного О2 в плазме достигает порядка 22-25 % (при обычном состоянии не более 3%)

[Geka]

Это не совсем верно. При повышении парциального давления О2 процент его содержания в плазме в свободном растворенном виде существенно повышается. Сейчас точно не скажу, но при проведении терапевтической ГБО доля растворенного О2 в плазме достигает порядка 22-25 % (при обычном состоянии не более 3%)

Да повышается, я не отрицал этого. Но не связывается с гемоглобином, тем более, с карбоксигемоглобином, ведь сродство СО к Нв в 250-300 раз больше, чем к 02!

Гемическая гипоксия неминуемо приводит к тканевой и смешанной, от чего и страдает отравленный,причем тут-же, а не растянуто во времени. И причина смерти не в том, что СО вдруг начинает высвобождаться в тканях,как утверждает Тараван, а втом, что кислород не связывается, значит не доставляется! Значит больной умер не от отравления СО.

Транспорт кислорода Там и наглядные графики есть.

Гемоглобин способен захватывать кислород из альвеолярного воздуха (соединение называется ок-сигемоглобином) и освобождать необходимое количество кислорода в тканях. Особенностью химической реакции кислорода с гемоглобином является то, что количество связанного кислорода ограничено количеством молекул гемоглобина в эритроцитах крови. Молекула гемоглобина имеет 4 места связывания с кислородом, которые взаимодействуют таким образом, что зависимость между парциальным давлением кислорода и количеством переносимого кислорода с кровью имеет S-образную форму, которая носит название кривой насыщения или диссоциации оксигемоглобина. При парциальном давлении кислорода 10 мм рт. ст. насыщение гемоглобина кислородом составляет примерно 10 %, а при Р02 30 мм рт. ст. — 50—60 %. При дальнейшем увеличении парциального давления кислорода от 40 мм рт. ст. до 60 мм рт. ст. происходит уменьшение крутизны кривой диссоциации оксигемоглобина и процент его насыщения кислородом возрастает в диапазоне от 70—75 до 90 % соответственно. Затем кривая диссоциации оксигемоглобина начинает занимать практически горизонтальное положение, поскольку увеличение парциального давления кислорода с 60 до 80 мм рт. ст. вызывает прирост насыщения гемоглобина кислородом на 6 %. В диапазоне от 80 до 100 мм рт. ст. процент образования оксигемоглобина составляет порядка 2. В результате кривая диссоциации оксигемоглобина переходит в горизонтальную линию и процент насыщения гемоглобина кислородом достигает предела, т. е. 100. Насыщение гемоглобина кислородом под влиянием Р02 характеризует своеобразный молекулярный «аппетит» этого соединения к кислороду.

 

Значительная крутизна кривой насыщения гемоглобина кислородом в диапазоне парциального давления от 20 до 40 мм рт. ст. способствует тому, что в ткани организма значительное количество кислорода может диффундировать из крови в условиях фадиента его парциального давления между кровью и клетками тканей (не менее 20 мм рт. ст.). Незначительный процент насыщения гемоглобина кислородом в диапазоне его парциального давления от 80 до 100 мм рт. ст. способствует тому, что человек без риска снижения насыщения артериальной крови кислородом может перемещаться в диапазоне высот над уровнем моря до 2000 м.

Транспорт газов кровью. Транспорт кислорода. Кислородная емкость гемоглобина.

Рис. 10.18. Кривая диссоциации оксигемоглобина. Пределы колебания кривой при РС02 = 40 мм рт. ст. (артериальная кровь) и РС02 = 46 мм рт. ст. (венозная кровь) показывают изменение сродства гемоглобина к кислороду (эффект Ходена).

 

Общие запасы кислорода в организме обусловлены его количеством, находящимся в связанном состоянии с ионами Fe2+ в составе органических молекул гемоглобина эритроцитов и миоглобина мышечных клеток.

 

Один грамм гемоглобина связывает 1,34 мл 02. Поэтому в норме при концентрации гемоглобина 150 г/л каждые 100 мл крови могут переносить 20,0 мл 02.

 

Количество 02, которое может связаться с гемоглобином эритроцитов крови при насыщении 100 % его количества, называется кислородной емкостью гемоглобина. Другим показателем дыхательной функции крови является содержание 02 в крови (кислородная емкость крови), которое отражает его истинное количество, как связанного с гемоглобином, так и физически растворенного в плазме. Поскольку в норме артериальная кровь насыщена кислородом на 97 %, то в 100 мл артериальной крови содержится примерно 19,4 мл 02.

[firemanish]

оговорился извините

я тоже извиняюсь потому что не удержался, чтоб не подколоть.

и как вы эту доставку хотите улучшить?

Вы, конечно, первым спросили, но хотелось бы узнать: если Вы считаете, что ГБО и НБО неэффективны, то каким образом Вы собираетесь лечить больного с отравлением угарным газом?

...но привёл это как раз для того, чтобы сказать, что даже в таких работах никто не отрицает Вами упомянутые факты. Тем не менее - главная причина смерти при острых отравлениях - гемическая гипоксия, это же Вы не отрицаете?

В том и дело, что отрицаю. Главная причина смерти --- тканевая гипоксия. Гемоглобин --- буфер, который спасает человека от смерти. Основная точка приложения CO, вовсе не гемоглобин, а дыхательные ферменты митохондрий и... миоглобин.

P.S. А источникам, в которых (как я уже упомянул в снесённом посте) переписан бред про ярко-красную окраску кожных покровов я б не стал доверять в целом. Вам же не составит труда понять смысл моей подписи?

[Geka]

Вы, конечно, первым спросили, но хотелось бы узнать: если Вы считаете, что ГБО и НБО неэффективны, то каким образом Вы собираетесь лечить больго с отравлением угарным газом?

честно говоря, никак! Если только эр. массу перелить. ГБО никак не влияет на повышение сродства Нв к кислороду, а влияет лишь на увеличение газотранспортной функции плазмы, тем самым, возможно!, устраняя тканевую гипоксию. Проходит время, карбоксигемоглобин заменяется обычным и человек выздоравливает. Тем самым, я хочу подчеркунть, что человек, по сути, выздоравливает не от ГБО, а сам!

[firemanish]

С тезисом

человек, по сути, выздоравливает... сам!

согласен, но...

The half-life of HbCO is about 320 min by breathing room air, 60 min by breathing 100% NBO, and 23 min with 100% hyperbaric oxygen (HBO) at 2.8 atmospheres of pressure (2.8 ATA).

Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide 6th editionby Judith E Tintinalli (Editor), Gabor D., Md. Kelen (Editor)

Вольный перевод

Период полувыведения HbCO составляет примерно 320 мин при дыхании атмосферным воздухом, 60 мин при дыхании 100% O2 и 23 мин при дыхании 100% O2 под повышенным давлением (2,8 атм.)

+увеличение растворимости кислорода в плазме с увеличением его доставки к тканям. Так что по части неэффективности ГБО в корне не согласен.

Ибо:

...only under hyperbaric conditions can sufficient PO2 be achieved to sustain life in the absence of adequate hemoglobin. Rosen Emergency Medicine^ Concepts and Clinical Practice 5th edition (January 15, 2002)

И вольный перевод:

...только в гипербарических условиях может быть достигнут достаточный для поддержания жизни уровень PO2 в отсутствие нормально действующего гемоглобина.

[Geka]

вынужден с вами согласиться...открыл Кахановскую книжку по неотложным состояниям, в ней написано: "...показанием для ГБО явояются содержание СОНв больше 10% у беременных, содержание СО Нв больше 20% у лиц с ИБС, наличие любой кардиологической симптоматики, а так-же все случаи содержания СО Нв больше 20-40% или тяжелое/прогрессивно ухудшающееся состояние пациентов.

- ГБО способствует более скорому разрешению симптоматики и снижает частоту отдаленных последствий отравления;

- период полураспада СОНв при комнатной температуре составляет 6 часов, при вдыхании 100% 02 под давлением 1 атм - менее 90 мин, под давлением 3 атм - менее 30 мин."

[firemanish]

консенсус, нах!

******************************

...период полураспада СОНв при комнатной температуре составляет 6 часов...

Там действительно написано так или Вы описались? Если действительно скиньте, плиз, библиографическую ссылку. Я коллекционирую ошибки "переводчиков".

[Geka]

Там действительно написано так или Вы описались? Если действительно скиньте, плиз, библиографическую ссылку. Я коллекционирую ошибки "переводчиков".

стр 197. Медицина неотложных состояний. раздел 156 Отравления угарным газом. авторы Дж.М. Катэрино, С.Кахан. перевод с англ. под общ редакцией Струтынского. Москва "Медпресс-информ" 2008 г.

А почему вы решили, что это ошибка? Ведь речь идет всего лишь о полураспаде НвСО

[Geka]

консенсус, нах!

Однако, не все так хорошо и консенсусно! До сих пор в медицинской науке нет единого мнения о том, так ли однозначно хорошо ГБО влияет на улучшение отдаленных результатов и, собственно, на процесс лечения при отравлении СО. Я, все-же, неслучайно высказался о неком мифе, которым обросла методика ГБО. Это что-то сродни перфторану..Итак, до сих пор однозначно подтверждающих научных данных эффективности ГБО при отравлении СО не получено.

Вот выдержка из обзора по этой теме:

"Применение ГБО при отравлении окисью углерода [2] Отравления окисью углерода (СО) занимают ведущее место по распространенности в группе внешних причин заболеваемости и смертности, причем 40% тяжелых отравлений сопровождаются стойкими отдаленными неврологическими последствиями. Токсические свойства СО объясняются его способностью связываться с гемоглобином более активно, чем О2, в результате чего развивается тканевая гипоксия. Кислород ускоряет разрыв связи СО с гемоглобином, однако до сих пор нет единого мнения о том, какой способ кислородотерапии (ГБО или нормобарическая оксигенация — НБО2 ) эффективнее снижает частоту развития отдаленных неврологических последствий. Результаты нескольких нерандомизированных клинических испытаний позволили предположить, что ГБО предупреждает развитие осложнений более эффективно, чем НБО, и это привело к широкому применению ГБО при отравлениях СО. Целью обзора [2] было изучение РКИ, в которых сравнивалась способность ГБО и НБО предупреждать отдаленные неврологические последствия отравлений СО. Отбирали все РКИ, сравнивающие ГБО и НБО при острых отравлениях СО у взрослых (кроме беременных), независимо от степени тяжести, с адекватным или неясным сокрытием распределения больных в группы исследования и контроля. Всего было найдено 7 РКИ различного качества, одно было исключено, так как в нем не изучались клинические исходы. В 4 из оставшихся 6 РКИ преимуществ ГБО перед НБО выявлено не было, а в 2 ГБО оказалась эффективнее НБО. Хотя анализ объединенных данных не выявил преимуществ ГБО [отношение шансов (ОШ) сохранения неврологического дефицита 0,78 при 95% доверительном интервале (ДИ) от 0,54 до 1,12; p=0,18], этот результат следует оценивать с осторожностью из-за значительной методологической и статистической гетерогенности РКИ, а также недостатков в их организации и представлении результатов. Таким образом, по мнению авторов, результаты существующих РКИ не позволяют судить о способности ГБО снижать частоту развития отдаленных неврологических последствий острых отравлений СО. Для определения роли ГБО в лечении отравлений СО необходимы дополнительные исследования, в идеале — многоцентровое РКИ"

В.А.Аксенов Гипербартческая оксигенация...

Авторы осторожно делают вывод, что по результатам имеющихся методологически несовершенных и неполно описанных испытаний можно сделать вывод о необходимости проведения доброкачественного исследования, но пока ГБО не должна применяться вне клинических испытаний.

[firemanish]

Не верю. Ни на грош не поверю ни одному исследованию столь скользской темы. Во всех РКИ посвящённых лечению отравлений CO содержится, я гарантирую это!, методологическая ошибка. Догадываетесь какая? Лежит у доктора отравленный, признаков сознания не подаёт, рандомизирован в группу НБО. Лежит дышит, не очухивается. Не поверю, что через 4 ч его не отправят на ГБО. А раз так, то и получается, что в группу ГБО (которая в свете представленного Gek'ой обзора) распределяют самых тяжёлых больных и что естественно, о боже!, у них обнаруживаются более выраженны и чаще отдалённые неврологические осложнения. А как иначе-то?

P.S. Неблагодарное это дело соваться с вашей доказательной медициной в медицину экстренную.

P.P.S Спасибо за ccылочку, кстати, копну расскажу, что нашлось в рассейском переводе.

[Geka]

Не верю. Ни на грош не поверю ни одному исследованию столь скользской темы. Во всех РКИ посвящённых лечению отравлений CO содержится, я гарантирую это!, методологическая ошибка. Догадываетесь какая? Лежит у доктора отравленный, признаков сознания не подаёт, рандомизирован в группу НБО.

я вам так скажу - они, я думаю, умеют проводить эти исследования. Есть у них все для этого. Наткнулся как-то в инете на описание исследования методики НМС. Думаете. как они это соотношение 30:2 с частотой не менее 100 в минуту получили? А очень просто - ставили датчики на форму парамедикам и на АНД. Вот и увидели, что ежели не стремиться к 100-120 компрессиям, ( а их нельзя произвести практически никак с этой частотой. Реально получается ну 80, ну 90...), то спасатель начинает жутко филонить, что отрицательно сказывается на выживаемости..Вот вам и не верю...Думаю, что и административный и материальный ресурсы они нашли. Они умеют деньги считать...А верить или не верить, это дело сугубо личное...как говорицА!

[Igor_Arx]

Недавно довелось побывать в Норвегии на тамошнем "съезде" скоропомощников. К трехдневному сессиону прилагалась выставка различного оборудования, машин и т.д. Так вот, к вопросу об фармакологических антидотах: довольно широко рекламируется "Cyanokit" компании «Merck KGaA».

 

http://www.cyanokit.com/faq.aspx

http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/E...H-806-PI-en.pdf

 

Эта компания получила разрешение Еврокомиссии на маркетинг препарата Cyanokit (гидроксокобаламин) для лечения выявленного или подозреваемого отравления цианидами у взрослых и детей. Действующее вещество Cyanokit — гидроксокобаламин, являясь предшественником цианокобаламина — витамина В12, вступает в химическое взаимодействие с цианидами с образованием активной формы витамина, который выводится почками. Cyanokit поступит на фармацевтический рынок в виде порошка по 2,5 г для приготовления раствора для инъекций. Для взрослых разовая доза составляет 5 г, при необходимости препарат можно принять повторно. Применение Cyanokit должно сопровождаться соответствующими детоксикационными мероприятиями и поддерживающей терапией.

 

Хотя цианиды не используются в быту, возможность введения антидота может оказаться актуальной при возникновении техногенных катастроф и террористических актов с применением цианидов в качестве отравляющего вещества. Предложение использовать его при отравлениях дымом на пожарах последовало после подтверждения наличия в дыме гидрогена цианида - как одного из поражающих соединений. Насчет этого большие исследования провели американцы - в частности, DW Walsh ("Cyanide, a Ubiquitous Product of Combustion in Modern Fires") - можно взглянуть про эту тему тут:

http://www.csn.edu/PDFFiles/Firetech/SMOKE.pdf

http://www.firesmoke.org/index.php?option=...&Itemid=143

http://www.inchem.org/documents/cicads/cicads/cicad61.htm

 

Сорри, доки на английском.

 

PS Сегодня звонил своему другу - начальнику спасательной службы Перми. С его слов, подавляющее большинство погибших в ночном клубе (более 100 человек) - погибли от дыма..

[Dr.neSMP]

Спасибо Igor Arx !!! Хоть и не по теме, но очень интересная информация. Я тоже привозил буклеты по Cyanokit с конференции европейской ассоциации клинических токсикологов весной этого года. Они тут, на работе в ординатроской, надо поискать. Пока этого препарата в России нет, но надо знать.

[росомаха]

небольшой офф. каким экспресс-методом реально определяется наличие HbCO в крови? пробиркой с NaOH 10%? с формалином? пробой Степанова?

 

по сабжу. цинк-производные имидазола имеют клиническое значение?

[Taravan]

Помимо основного гипоксемического пути, в патогенезе развития оксиуглеродной интоксикации имеет место угнетающее воздействие окиси углерода на тканевое дыхание. Известно что окись углерода соединяется не только с гемоглобином крови, но и с родственным гемоглобину железосодержащим комплексом тканевого дыхательного фермента (цитохромоксидаза). Это при воздействии больших концентраций может вызвать снижение способностей тканей, в первую очередь нервной, утилизировать кислород.

Кроме того, установлена способность окиси углерода фиксироваться и задерживаться тканями на более или менее длительное время (более 16 сут), вероятно за счёт прямой связи с миоглобином – основным белком мышечной системы, а так же вступать в тесные взаимодействия в внегемовым плазменным железом, некоторые фракции которого обладают значительным сродством к окиси углерода, чем железо гемоглобина. Последнее свойство внегемового железа можно рассматривать как своеобразный буфер, предупреждающий развитие карбоксигемоглобинемии и способствующий извлечению окиси углерода из тканевых депо, по крайней мере в лёгких случаях отравления. В тяжёлых случаях оксиуглеродной интоксикации этот механизм оказывается недостаточным.

[Mikhail]

т.е вытеснять угарный газ из метгемоглобина. Лечебные свойства ГБО при отравлении СО - тоже миф, или я ошибаюсь?

А, причём здесь метгемоглобин? Ещё и синьку впутайте!

Карбоксигемоглобин!

Ничего, кроме ГБО, по собственному опыту, рекомендовать не могу. В стационаре, естественно. Лечить другими методами, конечно, можно. Только, сравнение не в пользу этих, других. Вынужденная мера - без ГБО. Демонстрация активности.

[Geka]

А, причём здесь метгемоглобин? Ещё и синьку впутайте!

Извините, извините, я оговорился! Конечно

Карбоксигемоглобин!

Что касается пользы ГБО, я уже где-то приводил ссылку на мнение специалиста..пост № 41.

[Taravan]

Сводя патогенез отравления СО только к замещению оксигемоглобина на карбоксигемоглобин вы скатываетесь на уровень журнала "Фельдшер-акушерка". Создаётся впечатление, что такое понятие как тканевое дыхание вам неизвестно. Неинтиресно было на биохимии?