Задачечка II

[doc]

надо хотя бы выделить ведущий синдром и "рабочие диагнозы", оказать посильную помощь, а уж потом - везти!

Рабочий диагноз - кома неясной этиологии. Посильная помощь - кислород, вена, физ. р-р. Тактика - везти в приемник. "Буржуинский" подход?:-). Но я, честно говоря, не очень представляю, что еще можно сделать дома при "наличии отсутствия"... Инфекцию исключили, гипергликемию исключили (у нас, правда нормы другие, но, по-моему, 7.0 - это норма), травму (пока) исключили. Остаются метаболические нарушения (различных этиологий) и неврология, но за нее тоже вроде нет данных (или ты не написал).

Насчет ксилометозолина - информации на англ. нет, на русском - очень мало (для меня), т.к. ничего, кроме того, что он применяется при насморке, может вызывать сухость в носу, головокружение, не показан при гипертонии и атеросклерозе - не нашла, но думаю, что ты, Денис не просто так про капли в нос сказал. Он может давать отравления, вплоть до комы при неправильном применении?

[лечила]

А если много капали этого ксилометазолина, не мог он как и большие дозы нафтизина подействовать? 

[лечила]

Да, и какой пульс у ребенка?

[aqua]

А у меня такой случай был . Девочка лет пяти глухонемая ,в коме .От матери пользы никакой в смысле анамнеза--было все хорошо ,поела нормально,потом отключилась .при осмотре на свое счастье обнаруживаю синячок слева за сосцевидным отростком ,мамаша вспоминает про травму дня 3-4 назад ,упала на балконе.В нейрохирургии на снимке--перелом пирамиды височной кости со всеми вытекающими ...

[doc]

А у меня такой случай был .

Поэтому и говорю, что травму исключаем ПОКА. Итак, остается : метаболические нарушения (в т.ч. и отравления ) и травма. Я не знаю, как это отдифференцировать в данной ситуации дома без дополнительных методов обследования . (Это при условии, что ты действительно все рассказал, и в твоем рассказе нет подвоха:-)).

[Dr.Suvorowww]

denis_doc, Вы не поверите, но есть портативный ABL-77 и ABL-78 (Radiometer, Дания) и скоро будет усовершенствованный ABL-80. Первый недавно тестировался на ТЦМК МО. Стоит около 15 000 буржуинских денег.

 

Что касается ребенка. Вариантов много:

1) Передоз интраназальных адреномиметиков.

2) Интоксикация на ОРВИ (вирусная сама по себе может дать тяжелое состояние, вплоть до отека мозга)

3) ЖКК в ранней фазе (кто сказал, что у ребеночка нет портальной гипертензии?) или кровь в животе (с-мов раздражения брюшины не будет, а гиповолемия - легко. В наличии бледность, прогрессирующая вялость, умеренная тахикардия лежа в спокойном состоянии и нет гарантий отсутствия разрыва аневризмы крупной артерии). Кстати, а что у нас с АД? или тоже технической возможности измерить нет? :roll:

4) В принципе и острая надпочечниковая может быть с такой симптоматикой (опять же на фоне вирусной, особенно если ребеной беленький и голубоглазый).

5) Различные варианты абсансов с последующим торможением - родители могут не замечать эпи-приступ без выраженных судорог

 

Так что ставь вену, смотри пульс/дыхание и прочие витальные и грузи/вези... Или больше инфы давай :lol:

[denis_doc]

Гусары-молчать! (с) Суворов! Я знаю, что ты знаешь! АБЛька у меня, кстати, есть. Стоит 20т уе, расходник - 18 т. деревянных на 50 анализов. Врет, как наша бухгалтерия!

 

Кожа бледная, но не сухая и не влажная. Нормальная ) Такую бледность я видел еще и у менингитов, отравленцев аминазином и ему подобными.

 

Манжеты - нет! На вызове - обычная линейная бригада.

 

Коллеги тут много чего понаписали. Как отделить плевла от зерен?

 

Лечила - прочитайте внимательнее. там есть про пульс.

[doc]

Раз есть пульс на лучевой, значит сист. АД в районе 80 (чуть низковато для 6-ти летнего, но не смертельно). ЧСС 90-100 в покое, конечно, тахикардия, но, тоже, не бог весть что... Если ты хочешь поставить диагноз на основании той информации, что ты дал, так ее явно недостаточно. ЭКГ сняли? На ЭКГ есть нарушения? Электролитные, проводимости? Недостаточно полно (в данном случае) собран анамнез, если исходить из того, что анамнез - это 85% диагноза. А вообще-то, я не совсем понимаю, что этот ребенок до сих пор делает дома, почему тянем время, что должна (и, главное, зачем?) делать линейная бригада с ним дома, вместо того, чтобы отвезти в приемник и сделать ему там:

-ан. крови (для исключения бактеремии)

-газы крови и электролиты

-СТ или хотя бы УЗИ живота для исключения внутр. кровотечения в животе.

-ЭЭГ для исключения очага возбуждения

-СТ головы для исключения травмы.

- не исключено, что надо делать ЭХО сердца (потом расскажу одну историю).

-снимок грудной клетки.

Разумеется, что не надо делать "все сразу", но, поскольку у нас нет возможности разговаривать "вопрос-ответ", то и пишу максимальный вариант обследования. (Например, если в крови - выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, то речь идет о бактеремии или еще каком-то очаге воспаления, который надо искать, тогда и обследование смещается в эту сторону).

Целиком согласна с д-ром Суворовым, что ребенку нужен на данном этапе кислород, капельница и госпитализация. (Для подстраховки можно госпитализировать в многопрофильную б-цу, где есть и инфекция, типа Морозовской в Москве).

[doc]

В дополнение к тому, что уже написала - кровь на "яды", люмбальную пункцию, ан. мочи ( у нас этот анализ входит в "рутину", т.е. делается всем, кто поступает в "приемник" ), печеночные пробы (все-равно ведь берем кровь). Но вначале нужно

отдифференцировать три варианта комы

-метаболическая (она включает в себя инфекцию, отравления, заболевания)

-травма (в т.ч. и травма головы и живота, а также вероятность внутреннего кровотечения по разным другим причинам)

-неврология.

Поэтому, жду дополнительной информации (или ответа на задачку :-) )

[говорящаяголова]

Не нефритные ли дела у ребёнка? А уж на фоне чего - это будем мамок спрашивать попутно с неотложной помощью.

[doc]

Не нефритные ли дела у ребёнка?

Нефротический синдром характеризуется повышенным давлением. Для него характерна гематурия .Можете на вызове посмотреть мочу ( в смысле сделать анализ?), т.к. гематурия не обязательно макро-, чаще микро- . Да еще и белок в моче, и отеки (не ортостатические ).

А так-то может, конечно. Постстрептококковый гломерулонефрит у детей довольно часто бывает. Только он не с комы начинается, очень редко приводит к развитию почечной недостаточности. Другие гломерулонефриты тоже не начинаются с комы, хотя и могут быть спровоцированы вирусной инфекцией и привести к развитию почечной недостаточности и уремической коме. Но до этого обычно проходит достаточно немало лет "тяжелой, продолжительной болезни".

[denis_doc]

Люди! Мне стыдно за вас!!! На этом вызове может оказаться каждый! Случай банальный, никакой экзотики!!! Что будем делать потом? Заведем новый топик про злую администрацию, обидевшую хорррошего человека????!!!!!

[doc]

Ну, Денис, не томи уже! Говори ответ! (Я так долго не тянула с ответом :-) ).

[denis_doc]

если сразу сказать ответ, то будет неинтересно. топик создан для тренинга, так как статьи мало кто читает. в детективно-развлекательной форме для всеобщего образования - пользы больше.

[VFL]

Хорошо .

Что ВЫ ещё хотите услышать ?

Тактику, лечение, обследование -уже описали...

А вы уже всю информацию нам дали или что то припасли на десерт(кроме Д-за)?

[Savcho]

Возможно скажу большую глупость, но...

А не инородное ли там тело, в правом главном бронхе?

Проводится ли дыхание во все отделы? Нет ли отставания одной половины грудной клетки при дыхании? Не ел ли ребенок конфеты-карамельки или не играл с игрушками с мелкими детальками?

На подобную мысль натолкнуло то, что вся картина развилась за два часа.

[Dr.Nathalie]

Savcho! А с чего ему в коме-то быть?

[Savcho]

Savcho! А с чего ему в коме-то быть?

 

Может не внимательно прочитал, но вроде говорилось, что ребенок спит. Если тормошить - просыпается и опять засыпает. Кома?

[Dr.Nathalie]

Сопор

И при чем тут инородное тело ВДП или бронха????

[denis_doc]

Там же и говорилось, что дышит спокойно. Подразумевалось, что дыхание с возрастной частотой, равномерные, физиологичные движения грудной клетки, все везде проводится, нигде не хрипит-шумит. Простите, если кому-то было не понятно. Моя вина.

 

....

 

Круг возможных заболеваний в общем-то определен. Пора заниматься (чем док уже отчасти занялась) дифф. диагностикой или определением ведущих синдромов. Суммировать все вышесказанное тык-сть.

 

Кто первый? ;)

[Savcho]

Я же извинился за возможно сказанную глупость...

1. На травму не похоже.

2. На отраву не похоже.

3. На неврологию не похоже.

Видел один случай (когда был в роли анестезиолога): Привезли пятилетнего, вдохнул кусок мармелада. Брали на бронхоскопию. По описанию похоже... В смысле - бледный был, загруженный, дыхание справа ослаблено, тахикардия, гипотония.

Правда... дышит спокойно...

Ну не знаю, чего-то в условии задачи не хватает...

 

Сорри, Денис, пока печатал - не увидел твой ответ.

[doc]

1. На травму не похоже.

2. На отраву не похоже.

3. На неврологию не похоже.

Единственное, что можно точно исключить - тяжелую инфекцию.

В условиях задачи есть ВСЕ, включая подсказку. Мне было чуть тяжелее (я не знаю разрешенных к применению в России препаратов, например), но я уже знаю ответ. (Поискала в Google недостающую информацию) :-)

[denis_doc]

короче - ни на что не похоже

 

читаем внимательнее...

 

Савчо: ПОЧЕМУ не похоже?

 

Док, как исключали ИТШ?

[doc]

Док, как исключали ИТШ?

Сорри :-( Что такое ИТШ? (Я, действительно прошу прощения,т.к. по вполне объективным причинам не помню многих сокращений).

[Savcho]

Длянос капли 0,05% 10 мл

Категория:

Описание: Спрей от насморка.

Производитель: NOVARTIS PHARMA SERVICES Inc.

Цена: 4 100 руб

Дополнительная информация:

Форма выпуска.

Спрей в пластиковом флаконе.

 

Состав.

1 мл содержит ксилометазолина гидрохлорид 1 мг.

Прочие ингредиенты: бензалкония хлорид.

 

Фармакологические свойства.

Сосудосуживающий препарат для местного применения в ЛОР-практике, альфа-2-адреномиметик.

В низких концентрациях действует преимущественно как a2-адреномиметик, в высоких – оказывает стимулирующее действие и на a1-адренорецепторы.

При местном применении вызывает сужение кровеносных сосудов, уменьшая отечность слизистой оболочки полости носа и верхних отделов дыхательных путей. В терапевтических концентрациях не раздражает слизистую оболочку полости носа, не вызывает гиперемию.

 

Показания к применению.

– острый ринит, в т.ч. при простудных заболеваниях и вирусных инфекциях верхних отделов дыхательных путей;

– синусит;

– евстахиит;

– средний отит;

– сужение сосудов слизистой оболочки с диагностической целью (под наблюдением врача).

 

Противопоказания.

– атрофический ринит;

– сведения в анамнезе о транссфеноидальной гипофизэктомии, хирургических вмешательствах на мозговых оболочках;

– артериальная гипертензия;

– выраженный атеросклероз;

– тахикардия;

– повышенное внутриглазное давление, закрытоугольная глаукома;

– гипертиреоз;

– сахарный диабет;

– феохромоцитома;

– затрудненное мочеиспускание, связанное с увеличением предстательной железы;

– одновременный прием ингибиторов МАО и период до 10 дней после окончания их применения;

– детский возраст до 12 лет (для спрея 0.1%);

– детский возраст до 2 лет (для капель в нос 0.05%).

– повышенная чувствительность к компонентам препарата.

 

Способ применения и дозы.

Препарат в форме спрея 0.1% назначают только взрослым и детям старше 12 лет по 1 впрыскиванию в каждую ноздрю (при необходимости можно повторить); обычно бывает достаточно 4 впрыскиваний в сут.

Для того, чтобы правильно сделать впрыскивание, следует держать распылитель вертикально таким образом, чтобы насадка была направлена вверх. Затем следует поместить насадку в ноздрю, быстро резко надавить 1 раз на распылитель и вынуть насадку, не разжимая распылитель. Во время впрыскивания следует вдохнуть немного воздуха через нос, что способствует оптимальному введению препарата.

Препарат в форме капель в нос 0.05% назначают детям в возрасте от 2 до 12 лет. Средняя доза составляет 1-2 кап. в каждую ноздрю 1-2 раза/сут. Не следует применять препарат более 3 раз/сут.

Продолжительность применения препарата – не более 3-5 дней.

 

Предупреждения.

Следует избегать длительного применения и передозировки препарата. При длительном использовании противоотечных средств для интраназального применения возможно ослабление их действия. Злоупотребление этими средствами может вызывать атрофию слизистой оболочки и реактивную гиперемию с медикаментозным ринитом, а также повреждение слизистого эпителия и ингибирование активности эпителия.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

После длительного применения препаратов, содержащих ксилометазолин, в дозах, превышающих рекомендуемые, нельзя исключить общего влияния на сердечно-сосудистую систему и ЦНС. В этих случаях возможно снижение способности к управлению транспортными средствами или оборудованием.

 

Передозировка. В настоящее время не сообщается о передозировке препарата у взрослых.

Симптомы: в редких случаях, при случайном отравлении препаратом у детей отмечались учащение пульса и аритмия, повышение АД и иногда спутанность сознания.

Лечение: проведение симптоматической терапии.

 

Беременность и лактация. При беременности и в период лактации не допускать превышения рекомендуемой дозы. При беременности препарат следует применять только после тщательной оценки соотношения риска и пользы для матери и плода.

 

Взаимодействие с другими лекарственными средствами.

Передозировка или прием внутрь ксилометазолина и трициклических антидепрессантов или ингибиторов МАО одновременно.

 

Взято здесь http://www.apteka.by/catalog/catalog_item_...int.html?pr=638