Всё, что вы хотели знать, но стеснялись спросить, Для студентов

[EAA]

ТИА выставляться должны при любых ишемиях головного мозга давностью менее суток. Только спустя сутки может выставляться диагноз ОНМК по ишемическому типу. Но многие на сей факт кладут и пишут сразу ОНМК. ТИА может пройти и в стационаре.

ТИА относится к ОНМК, поэтому вводный диагноз на этапе СМП может звучать, как ОНМК, даже если там окажется ТИА, то ошибки не будет. А инсульт уже выставляется на основании нейровизуализации, если там есть ишемические очаги или кровоизлияние, то никаких суток ждать не надо.

[eps]

Только спустя сутки может выставляться диагноз ОНМК

 

21й век на дворе ))) сутки никто не ждет ))) Сразу проводится КТ и при наличии ранних признаков инсульта , при давности клиники менее 3хчасов и отсутствии абсолютных противопоказаний проводится ТЛТ ))) или не проводится , но ОНМК это или нет определяются сразу ))

 

ну у нас так.....

[antal]

Ну что сказать, снимаю шляпу перед оснащением Вашей СМП. Я же имел ввиду ДГЭ, как на ДГЭ отличить ОНМК от ТИА? Вот и пользуются временным интервалом, по крайней мере меня так учили.

[eps]

Ну что сказать, снимаю шляпу перед оснащением Вашей СМП. Я же имел ввиду ДГЭ, как на ДГЭ отличить ОНМК от ТИА? Вот и пользуются временным интервалом, по крайней мере меня так учили.

 

))) КТ и ТЛТ на ОНМК само собой не на ДГЭ )))) А вот касаемо временного интервала Вы правильно сказали, только перепутали все наоборот )))

 

В первую очередь мы диагностируем Острое нарушение мозгового кровообращения (!) , а уж в стационаре будут решать транзиторное оно было или осталось на совсем )))) И различать ишемию с геморрагией тоже будут в стационаре , пользуясь современными методами диагностики

[antal]

Ну может и перепутал, давно знаете это было аж в далеком 2008 году лекции в колледже по нервным болезням. А вот кровоизлияние от ишемии отличал всегда на ДГЭ, может просто так везло и приезжал уже на полный букет симптомов сдавливания ГМ, но писать при очаговой симптоматике, судорогах, коме и прочих прелестях, ишемию мозга, просто рука не поднималась

[алхимик]

ТИА, на этапе скорой помощи-лишь в том случае, если неврологический дефицит ушел.

Все остальное ОНМК, которое в стационаре может и превратится в ТИА.

 

Нет.При бригаде нет.Возможно в последствии.Термин "транзиторная"в данном случае указывает на обратимость.

 

 

Транзиторная глобальная амнезия - нарушение памяти, вызванное центральным сосудистым или ишемическим поражением. Диагноз ставится на основании клинических симптомов, результатов лабораторных исследований, КТ и МРТ (для оценки церебрального кровообращения).

Вы на СМП проведете КТ или МРТ. Так что все это написано уже для стационарного диагноза. А Ваш диагноз ОНМК.

 

 

[eps]

А вот кровоизлияние от ишемии отличал всегда на ДГЭ

 

как???

 

при очаговой симптоматике, судорогах, коме и прочих прелестях,

 

например при ишемии очень запросто бывает отек ГМ и как следствие и анизокария и судороги и т.д )))))))))

[antal]

Ну значит опять же такие совпало . Конечно писал просто ОНМК, но потом интересовался, оказывалось кровоизлияние.

[EAA]

На работе с коллегой приключилась беседа по поводу восстановления ритма при пароксизмах ФП. Из антиаритмиков в таком случае я предпочитаю новокаинамид или кордарон (в зависимости от ситуации), а коллега-любитель верапамила. Я ему возразил, мол, ведь многие больные с ПФП нередко принимают бета-блокаторы регулярно, а вводить верапамил с БАБ как-то не айс, да и по способности восстанавливать ритм он далеко не на Фаворе. На что он мне ответил, что от однократного введения ничего страшного не будет. Я с ним не согласен, а как думаете вы, уважаемые форумчане?

[antal]

Ну как то мне промывали мозг, что новокаинамид хорош при наджелудочковых аритмиях, а верапамил при желудочковых. У кордарона тоже не мало противопоказаний, не редко тахикардии - результат дисфункций щитовидной железы (по крайней мере в наших краях, район эндемичный по таким болячкам). Вводить кордарон при таком деле тоже не особо желательно, хотя один из моих любимчиков из ряда табельных противоаритмических средств.

[EAA]

Ну как то мне промывали мозг, что новокаинамид хорош при наджелудочковых аритмиях, а верапамил при желудочковых.

Это, действительно, кто-то пытался Вам промыть мозг.

 

Вводить кордарон при таком деле тоже не особо желательно, хотя один из моих любимчиков из ряда табельных противоаритмических средств.

Вообще любой антиаритмик желательно вводить не наугад, авось поможет, а с учетом патогенеза и электрофизиологии той или иной аритмии. Но сейчас я не о том. Все-таки интересует мнение именно насчет верапамила, как препарата скорой помощи, если больной получает регулярно БАБ.

[ФОРМАлин]

Надо учитывать фармакокинетику конкретного БАБ. Было как-то, восстанавливал СВПТ верапамилом у больной, принимавшей метопролол. Но спустя 8 часов. И отменил последующий (вечерний) приём.

А вообще - не айс, да. Как говорится, "не говорите, что вас не предупреждали". Так что, я тоже не согласен с твоим визави.

А вот в плане купирования - бывает, и купирует. Хотя не так надёжно, как НА или кордарон. Сложно понять, верапамил купировал, или само восстановилось. У нас, бывало, и на панангине восстанавливалось

[EAA]

Надо учитывать фармакокинетику конкретного БАБ. Было как-то, восстанавливал СВПТ верапамилом у больной, принимавшей метопролол.

Сейчас гораздо чаще встречаются больные, получающие бисопролол, а у него T1\2 10-12 часов, поэтому сложнее.

 

А вот в плане купирования - бывает, и купирует. Хотя не так надёжно, как НА или кордарон. Сложно понять, верапамил купировал, или само восстановилось. У нас, бывало, и на панангине восстанавливалось

Вот поэтому я и не сторонник вводить его с целью восстановления ритма, если для урежения, то это другой разговор. А тем более, когда больной получает БАБ и есть риск развития блокад, зачем рисковать, если в арсенале есть другие препараты. А на СВПТ верапамил, действительно, замечательный препарат.

[saduga_s_linii]

верапамил наслаивать на бета-блокаторы, мягко говоря, нежелательно. просто вызовет остановку синоатриального узла и предсердий и привет. поэтому с такой комбинацией лучше не рисковать. при ЖТ БАБ и верапамил могут использоваться только по особым показаниям, которые определяет только аритмолог в стационарных условиях. а новокаинамид и кордарон-универсальные антиаритмики и используются как препараты второй очереди, если не третьей (надо же сначала гемодинамику компенсировать, баланс калия восстановить, эмоциональный и болевой компоненты снять, при необходимости-гипоксию уменьшить ингаляцией кислорода), но, порой, очень эффективные-эффективнее бета-блокаторов, верапамила, лидокаина, гликозидов и прочего, хотя и не всегда. как справедливо было замечено кордарон вводить нельзя при заболеваниях щитовидной железы, но он может вводиться, если ритм новокаинамид не восстановил, может вводиться при широком QRS как для купирования аритмии, так и для снижения ЧСС, используется как препарат выбора при сердечной недостаточности........после них остаётся только ДФБ/ЭДФ/ЭКВ (называйте как хотите) и прочие стационарные кардиохирургические примудрости в виде абляций и кардиостимуляторов.....но если восстанавливать ритм на ФП, то нужно иметь под рукой метализе/актелизе/стрептокиназу или, хотя бы, гепарина побольше, т.к. ТЭЛА ещё никто не отменял, а заодно и адреналин в карман, т.к. ТЭЛА часто бывают массивными и частенько приводят к остановке (хотя это положение должно распространяться на все аритмии, но на ФП это положение особенно, вдвойне, должно распространяться) ......как то так.....

[antal]

(надо же сначала гемодинамику компенсировать, баланс калия восстановить, эмоциональный и болевой компоненты снять, при необходимости-гипоксию уменьшить ингаляцией кислорода)

Ну а как же иначе на ДГЭ то? Только так. Аспаркам, панагин и куча других препаратов калия и магния, даже таблетки можно. Эмоции? Правильно психолога с собой брать на такие вызова. А потом уже когда все сбалансировали, недели через две, можно и кордарон вводить. Вроде все верно, все по списку

[Монах]

Уважаемые коллеги, скажите, правда ли, что при блокадах левой ножки пучка Гиса подъем ST на ЭКГ не имеет никакой диагностической ценности и вообще не рассматривается кардиологами как признак ОИМ?

[smpleha]

.. новокаинамид хорош при наджелудочковых аритмиях, а верапамил при желудочковых. .. Вводить кордарон при таком деле тоже не особо желательно, ..

Вот уж действительно - АХТУНГ!!! КЛИНИЧЕСКИЙ БРЕД!!!

[antal]

Вот уж действительно - АХТУНГ!!! КЛИНИЧЕСКИЙ БРЕД!!!

Как ни странно, я в тот момент так же подумал

при блокадах левой ножки пучка Гиса подъем ST на ЭКГ не имеет никакой диагностической ценности и вообще не рассматривается кардиологами как признак ОИМ?

При блокадах ножек пучка Гиса ЭКГ выглядит шикарно, можете загуглить и посмотреть. А вот сама блокада вполне может явиться следствием ОИМ, так что если в анамнезе про блокаду Ленинграда проводящей системы ничего нет, и есть клиника за ИБС, на ДГЭ приходится действовать, как при ОИМ. А в стационарах есть и другие способы решить срок давности той блокады. Когда работал фельдшером, при блокадах вообще не ориентировался на ЭКГ, только по клинике.

[EAA]

При блокадах ножек пучка Гиса ЭКГ выглядит шикарно,

Так, не?

http://files.mail.ru...6A2B379415B?t=1

(фото вставлять не умею, поэтому только ссылка).

 

Изменено 23 Июня, 2014 в 05:47 пользователем чУмNick
Вставлено фото с элевацией при ПБЛНПГ

[Монах]

Значит, я не совсем тупой)))

Собственно, чем был вызван мой вопрос. Вызван он был вот каким случаем.

В нашем регионе госпитализируемые больные кардиологического профиля делятся на 2 группы - с подъемом ST и без оного. С подъемом - доставляются в Областную клиническую больницу, без подъема - в МСЧ-7. (приказ такой).

Приехав на вызов к больному М 74г. Больной в состоянии сильного алкогольного опьянения + тугоухость. Сбор жалоб затруднен (больше показывает, нежели говорит). Сбор анамнеза - преимущественно со слов дочери (тоже в а/о, но говорящая). С ее слов - больной весь день жаловался на боль в грудной клетке и активно принимал спирт этиловый перорально с целью анальгезии. Жалобы самого больного сводились к нечленораздельным звукам и круговым движениям ладонью по передней поверхности грудной клетки. Наличие в прошлом инфарктов выяснить не удалось, выписок, заключений, старых экг - нет.

Объективно - в сознании, речь, поведение и движения пьяного человека. Пониженного питания. Видимых травм нет. Пальпация гр. клетки - безболезненна. Аускультативно - дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Тоны сердца приглушенные, ритмичные 86 в мин. АД 140/90. Сатурация - 89. ЧДД 20.

При пальпации живота - умеренная болезненность в правом подреберье. Мочеиспускание - в норме. Стул - со слов в норме.

На ЭКГ (10мв 50мм/с) - правильный синусовый ритм, сдвиг ЭОС влево, полная блокада ЛНПГ, подъем ST в V2-4 5мм.

По результатам осмотра ставится диагноз "ОКС с подъемом ST". После чего оказывается помощь (ККВ, обезболивание, апирин, клопидогрел, нитраты, кислород) и больной доставляется в Областную больницу.

В приемном отделении Областной больному снимают экг, после чего доктор демонстрирует мне экг без подъемов, с одной блокадой и с кучей претензии пишет в сопроводке "Прогрессирующая стенокардия. Подъема ST нет" и отправляет в МСЧ-7. Экг, снятую в приемном я утаскиваю с собой. В МСЧ-7 больного принимают и я для себя снимаю ему экг повторно. Та же картина, что и на месте вызова. После внимательного рассмотрения обеих пленок выясняется, что в ОКБ снизили вольтаж в грудных отведениях до 2.5 мВ в V1-3 и 5мВ в V4-6, что и привело к данному результату.

Сегодня я вновь оказался в том же приемнике с тем же доктором и не удержался поинтересоваться - специально это было сделано или нарочно?

В ответ услышал лекцию о том, что при блокаде ЛНПГ подъем ST диагностического значения не имеет и пожелание идти книжки читать.

Вот и решил поинтересоваться - вдруг и впрямь я такой тупой(((

За ответ - большое спасибо!

[antal]

Так, не?

Ну точно не скажу, но R и все остальное очень на это похоже.

В ответ услышал лекцию о том, что при блокаде ЛНПГ подъем ST диагностического значения не имеет и пожелание идти книжки читать.

Я бы задал уточняющий вопросик дохтуру: "А отсутствие блокады в анамнезе диагностическое значение имеет?" Согласно тому же приказу его могли покарать при разборе. ОИМ похоже был, ST поднят, значит ОИМ с подъемом ST. А для приказа больше и не надо, там же про блокады не уточняется, ну да в прочем оставим эту диалектику. Главное, что на Вашем этапе Вы все сделали как положено, а книги читать всегда полезно, и без рекомендаций всяких там полуумников из ПО. Им то книги читать некогда, СМП же к ним бедным весь город каждую смену свозит

[ФОРМАлин]

... специально это было сделано или нарочно?

Специально или нарочно.. Это сам аппарат (они теперь "умные") мог поменять вольтаж. Всегда смотрите на контрольный милливольт. Я тоже как-то был введён в заблуждение подобным образом. Теперь обращаю на это внимание всегда. Но вот эту функцию надо бы как-то отключать. Все отведения на одной ленте ЭКГ должны быть, ИМХО, с одинаковым усилением.

Да и решить проблему с наличием/отсутствием ОИМ в стационаре проще - по результатам анализа крови на маркёры.

[EAA]

Так, не?

http://files.mail.ru...6A2B379415B?t=1

(фото вставлять не умею, поэтому только ссылка).

Спасибо Чумнику за вставленное фото. На фото повторный ОИМ на фоне имеющейся ПБЛНПГ (это к вопросу Монаха. ЭКГ моё с недавнего дежурства).

[antal]

На фото повторный ОИМ на фоне имеющейся ПБЛНПГ

А диагноз ОИМ выставили уже в стационаре, или же ЭКГ как то все таки может изменяться при ОИМ с уже имеющейся БНПГ?

[EAA]

А диагноз ОИМ выставили уже в стационаре, или же ЭКГ как то все таки может изменяться при ОИМ с уже имеющейся БНПГ?

Нет,конечно. Диагноз был выставлен мной на основании клинической картины и изменений на ЭКГ. Тут на фоне имеющийся ПБЛНПГ есть элевация СТ в грудных отведениях. Достаточно было даже сравнить с предыдущими пленками.