Задача для всех

[Бочаров]

В приёмный покой областной больницы по направлению врача скорой помощи поступает молодая женщина 24 лет с диагнозом: Беременность 37 недель. Правосторонняя нижнедолевая пнемония. Ушиб левого голеностопного сустава 3-х дневной давности.

Жалобы на общую слабость, температуру до 39 в течение последних 2 дней, кашель непродуктивный. Боль умеренной интенсивности в левом голеностопном суставе при нагрузке, возникшие 7 дней назад после того как на улице подвернула ногу.

В анамнезе: маточная беременность 36 недель, состоит на учете в женской консультации. Практически здорова. Беременность пртекает спокойно.

Объективно: состояние среднй тяжести. Сознание ясное, контактна, ориентроваа. Менингеальной и неврологической симптоматики нет. Кожные покровы обычного цвета, сухие, теплые. Акрцианоз. Слизистые чистые. Т = 38,7

Ps = 100, ртмичный, удовлеторительных характристик, симметрчный. АД = 120/80. Границы сердца в норме.

ЧДД = 18, ритмичное. Ослабление дыхания с влажными хрипами в н/доле правого легкого.

Живот соответствует срокам беременности, мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Гольдфлама отрицателен с обеих сторон.

ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЙ И КОНСУЛЬТАЦИЙ:

Клинический анализ крови: Hb = 120, Er = 4.1, Leu = 13, Эозинофилы - 2, Лимфоциты - 36, Тромбоциты - 310

Клинический анализ мочи: норма

Биохимия крови: норма

Рентген легких: рентген признаки очаговой нижнедолевой правосторнней пневмонии

Рентген левого голеностопного сустава: костно-травматических изменений не выявлено

ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС - 100. Вариант нормы

Осмотр гинеколога: маточная беременность 36-37 нед

Осмотр травматолога: облать левого голеностопного сустава, а также н/3 и с/3 голени умеренно отечны. Активные и пассивные движения в суставе достаточно болезненны, кожа вокруг сустава обычная. Ds: растяжение связок левого голеностопного сустава

УЗИ брюшной полости и почек: без особенностей

УЗИ плода: плод живой. Норма

Осмотр хирурга: хирургической патологии нет

 

Ваш диагноз, дополнительные исследования или консультации, лечение?

Встречаетесь с такой патологией достаточно часто, просто сами как правило этого не замечаете

Ответ будет вечером в картинках

[Бочаров]

Настороженность в плане ТЭЛА 2-3хдневной давности, инфарктной пневмонии. Консультация хирурга (исключить тромюофлебит нижней конечности). Исследований можно наназначать много (напр., определение уровня содержания D-димера в крови, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лё SpO

Консультация хирурга и травматолога написана, d-димер на определяется в больнице, вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию, выполнить ночью нельзя в данной больнице. Ваши действия и чт делать если рожать начнет?

[Dr.Guevara]

Настороженность в плане ТЭЛА 2 - 3-хдневной давности, инфарктной пневмонии. Консультация хирурга (исключить тромбофлебит нижней конечности). Исследований можно наназначать много (напр., УЗДГ вен нижних конечностей, определение уровня содержания D-димера в крови, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких) - но вряд ли возможность выполнить их есть в той больничке, куда поступила пациентка. SpO2 хоть посмотреть бы.

[Бочаров]

SpО2 = 95%.

УЗДГ вен н/к: тромботические мссы в венах голени и подколенной вене

А что делать с ней если рожает?

[Dr.Guevara]

Ага,так значит, насчёт тромбоза вен н/к и ТЭЛА я понял правильно!

Рожать... Самостоятельные роды нежелательны - они могут привести к резкому изменению состояния коагуляции и фибринолиза, привести к рецидивам ТЭЛА. НЯЗ, у женщин с ТЭЛА и угрозой ТЭЛА методом выбора является оперативное родоразрешение - кесарево сечение в сочетании с пликацией нижней полой вены на фоне терапии антикоагулянтами. Обязательна эластическая компрессия нижних конечностей. Впрочем, акушерство и гинекология - моё не самое сильное место, может, специально обученные люди совершенно другое скажут...

[Бочаров]

А как вы себе представляете выполнение пликации НПВ у беременной в родах, это даже не прошлый век.

Хотя оперативное лечение безусловно перед родами выполнил, а какое именно?

[Dr.Guevara]

А как вы себе представляете выполнение пликации НПВ у беременной в родах, это даже не прошлый век.

Руководство "Тромбоэмболия малого круга кровообращения" (Москва, "МедэкспертПресс", 2003) рекомендует в отсутствие кава-фильтровименно это вмешательство. Кава-фильтров, НЯП, в Вашей больнице нет?

[Бочаров]

ДА, именно кава-фильтр !!!!

[Dr.Guevara]

Ну, если есть и такая возможность - остаётся только радоваться за пациентку, за врачей, которые её лечат, и за клинику, где всё это происходит! Молодым пациентам, НЯЗ, в настоящее время рекомендована имплантация съёмнызх кава-фильтров - такой и поставили? А родоразрешили всё-хтаки оперативно? В качестве антикоагулянта - низкомолекулярные гепарины?