Субарахноидальное кровоизлияние

[vng]

уважаемые коллеги прошу по возможности дать разъяснения.

В любой книге нахожу классические характеристики САК - сильнейшая головная боль, неукротимая рвота, менингиальная симтоматика.

давайте по порядку

 

1. у каждого второго как ни спросишь сильная головная боль. - самая сильная в вашей жизни?- ДА!!! - стандартный ответ. так что же имеется в виду при упоминании о сильной головной боли? или это субъективный критерий.

 

2. иногда приезжаешь на вызов. родственники - у него такая рвота, такая рвота, а сейчас ему даже рвать нечем - смотришь вроде ничего и за 30мин опроса и терапии ни "блевка" ни позыва. так где же критерии этой самой неукротимой рвоты?

 

3. Часто проверяешь менингиальную симтоматику - больной отмечает болезненность или не может шею согнуть а у него остеозондроз в анамнезе. как отличить одно от другого?

[Фонендоскоп]

Провести неврологический осмотр:

1. Анизокория?

2. Нистагм?

3. Парезы, параличи?

4. Травмы в анамнезе, если это САК травматического генеза.

5. Гипестезии?

6. Рвота приносит облегчение?

7. Если это геморрагический инсульт, то головная боль сильнейшая, как "удар по голове".

8. Ссадины, гематомы, переломы черепа?

9. Симптомы Кернига и Брудзинского?

[vng]

Провести неврологический осмотр:

1. Анизокория?

2. Нистагм?

3. Парезы, параличи?

 

при онмк (по крайней мере так пишу)т в к

нижках общемозговая симтоматика главенствует

при менингитах и энцефалитах её может не быть вовсе

 

7. Если это геморрагический инсульт, то головная боль сильнейшая, как "удар по голове".

 

это я слышу от каждого третьего гипертоника

 

если рвота приносит облегчение то что?

[Фонендоскоп]

При менингитах или энцефалитах будет температура. Если рвота приносит облегчение, то это не "мозговая" рвота. При САК возможен "светлый промежуток".

[земский_врач]

Часто проверяешь менингиальную симтоматику - больной отмечает болезненность или не может шею согнуть а у него остеозондроз в анамнезе. как отличить одно от другого?

Ну Керниг- то , от остеохондроза не зависит. А также средний и нижний Брудзинский. Да и больные с САК, в большинстве случаев -минимум в сопорозном состоянии. Поэтому, красочно описывать свои жалобы, они просто не в состоянии.

 

Провести неврологический осмотр:

1. Анизокория?

2. Нистагм?

3. Парезы, параличи?

Для САК вышеперечисленные признаки не характерны.

 

А для спокойствия своей души-все сомнительные случаи отвезти на КТ головного мозга или к нейрохирургу.

[говорящаяголова]

Да и больные с САК, в большинстве случаев -минимум в сопорозном состоянии.

На моей памяти, мужик пришёл сам в диагностический центр с жалобами на сильную головную боль в течение двух дней. На КТ - субарахноидальное кровоизлияние.

И никакого сопора. )))

[medved81]

.....то головная боль сильнейшая, как "удар по голове".

 

это я слышу от каждого третьего гипертоника

На сколько я понял вы работаете в неврологии...На счет удара по голове-такого как при САК у гипертоников нет,его ни с чем не спутаешь.....оболочечные знаки сразу не будут,даже кровь в ликворе будет не сразу(если больной не критический и рвануло не сильно,то часиков эдак через 8)Т тоже не показатель...рвота так это ваще не показатель,относиться к общемозговым с-мам,с-мам интоксикации,косвенный признак в.ч. гипертензии...САК чаще у молодых-чуство удара по голове,внезапная потеря сознания,гипертензия(не обязательно,если идет вклинение ,то нарушение витальных функций)Чаще всего на ДГЭ неврологической симтоматики нет,тут только настороженность...У нас больной помер-21 год,сильнейшая головная боль,неделю проходил с ней...потом его сестра рассказывала,он не мог идя по ступенькам видеть куда наступает(миненгиальные знаки)...

 

При менингитах или энцефалитах будет температура. Если рвота приносит облегчение, то это не "мозговая" рвота. При САК возможен "светлый промежуток".

Т это ответ на воспаление,представте САК,где кровь находиться и что с ней происходит-высокая Т,у ВСЕХ перенесших САК есть...светлый прмежуток -да,но тут вопрос о ДГЭ,если быстро приехать его можно и не увидеть...

 

 

а рвота-опосредовано,улучшение состояния у всех больных,только у инсультников легче становиться на более короткий промежуток времени...

[vng]

При менингитах или энцефалитах будет температура. .

 

температура - реакция имунной системы если по какой-то причине она ослаблена или нарушена температура не будет. насколько я знаю те же менингиты (особенно в начале) могут протекать без повышения температуры или со снижением онной.

 

Пока более менее понятно про менингиальную симптматику. Хотя опять же менингиты особенно серозные могут её и не иметь.

 

что каксается головной боли которую ни с чем не спутаешь. чтобы ни с чем не спутать надо хотя бы раз видеть, я ко всеобщей радости пока подобной гадости не наблюдал.

 

рвота - я интересовался с каких пор её считать неукротимой.

 

 

настороженность должна присутствовать всегда согласен, но что должно насторожить при отсутствии или смазаности подобной симптоматики

 

 

вот например тот же мальчик 21 год, который умер. еслибы он вызвал 03 какова тактика на дгэ.

[555555]

Возможно, пока для вас диагноз САК очень сложен, вам стоить взять за правило госпитализировать все гипертонические кризы с интенсивной головной болью и неукротимой рвотой. Это возможно, так как гиперт. криз, осложненный острой гипертонической энцефалопатией подлежит госпитализации. В случае неуверенности спасает именно правильная тактика. А там увидите настояще САК и не ошибетесь, настороженность у вас есть.

[docent]

Термогенез – это выработка организмом тепла для поддержания постоянной температуры тела и обеспечения работы всех его систем, начиная от функционирования внутриклеточных процессов, и вплоть до обеспечения кровообращения, переваривания пищи, возможности двигаться и т.д.

Лихора́дка — неспецифический типовой патологический процесс, одним из признаков которого является изменение терморегуляции и повышение температуры тела.

Гипертермия — перегревание, накопление избыточного тепла в организме человека и животных с повышением температуры тела, вызванное внутренними факторами, усиливающими образование тепла и/или затрудняющими теплоотдачу во внешнюю среду, или внешними факторами, увеличивающими поступление тепла извне.

Неукротимая рвота - упорно повторяющаяся по несколько раз в сутки (до 20 и более), в т.ч. и ночью, нередко приводящая к развитию водно-электролитных нарушений.

[Trepalcin]

1. у каждого второго как ни спросишь сильная головная боль. - самая сильная в вашей жизни?- ДА!!! - стандартный ответ. так что же имеется в виду при упоминании о сильной головной боли? или это субъективный критерий.

Рекомендую спросить:в момент появления боли закричал(а)? ,,Кричащая" головная боль считается сильной.

[medved81]

мальчик 21 года как культурный пришел к участковому(это на счет не профильности вызовов,и несознательности граждан),тот есттеснно краем глаза осмотрел....ну вот и все.....Больные сами говорят-резкая боль,как вроде кто по голове ударил...Часто ночью,или при физ нагрузке,но при физ нагрузке чаще потеря сознания,а во время сна просыпаються от удара....очаговость-у меня была больная-тоже закопали((((так на приемном-анизокария-кома,через 5мин очаговости нет,в сознании,через 5 минут опять кома,анизокория....АД 140/80,гемодинамически стабильна.....сознание потеряла во время секса,КТ не делали,то ли аппарат не работал,толи денег не было-не помню....exitus через 16 часов..через 1 час нахождения в АИТ-резко гипертензия,кома,ИВЛ....так вот,когда стала совсем умирать-LP,ликвор чистый-2-3 эрика в п/з.вскрытие-все субарахноидальное пространство заполнено старой кровью.....еще такое начало заболевания схоже с паренхиматозным кровоизлиянием,так там ваще только КТ диагнозцирует)))))да немаловажный факт,при сборе анамнеза,как и при ИМ,боль такой интесивности возникает впервые,или если больной перенес САК,то говорит,что такая же как и в прошлый раз........ну а на ДГЭ,больше помочь не чем(в смысле диагностики)малейшее подозрение-консультация невролога.очень уж большая цена пропуска((((((((

[эмилия]

Рвота при ОНМК- как правило, усиливается пре перемене положения тела в пространстве/поворотах головы.

 

Видела в/ч гематому после травмы- кроме головной боли и светобоязни не было ничего- никакой очаговости. Правда, от боли стонал и за голову руками держался- наверное, это и есть сильная???

[vng]

меня была больная-тоже закопали((((так на приемном-анизокария-кома,через 5мин очаговости нет,в сознании,через 5 минут опять кома,анизокория....

 

как вы думаете за счёт чего такая картина? это что переодически возникающая компенсация?

 

 

насчёт рвоты - вот человек рвёт рвёт и не остается у него желудочного содержимого - вот и получается чтона момент осмотра рвоты нет... или должны быть позывы даже при пустом желудке?

[medved81]

рвота это не позывы...а именно рвота,когда описываете рвоту,то пишете чем рвота(сьеденной пищей,желудочным содержимым,желчью....)а приходящая анизокария-видимо крованула,допустим в правой височной области,так как кровотечение сильное-кровь не успевает равномерно распределяться-анизокария-кома...как только-равномерное распределение-в сознании,и так до тех пор пока не вклинилась...

[эмилия]

Сухого желудка- не бывает, все равно слизь или желудочный сок- присутствуют. При ОНМК как раз характерны позывы и рвота при отсутствии желудочного содержимого (еще при длительной "мозговой" рвоте может возникать с-м Мэлори-Вейса).

[алекспа]

Вчера только обслуживал - женщина 51 год, в анамнезе гипертония, около года назад сотрясение головного мозга. Плохо себя почувтсвовала с утра - сильно болела голова, около 14 часов приехав с работы состояние ухудшилось, по словам дочери мать чуть не упала дома, возможно потемнело в глазах. При приезде сознание отсутствует, хотя мне в начале показалась, что на вопрос - слышит ли меня? она кивнула глазами. Положение пассивное. пульс 100 ,АД 260 на 130,

тонус повышен, дыхание хрипящее, част. дыхания 26, гипертонус Д>S,через 5 мин заметил анизокорию справа Д>S, поставил воздуховод - ничё, а в приёмном покое минут через 25 открылась рвота. после введения фуросемида , пентамина, глюкозы 40%, эуфиллина, магнезии сульфата АД стало 200 на 100, в реанимации снизилось до 100 на 60мм.

Пациентка тяжёлая и прогноз плохой - вот тебе это либо субарахноидальное кровоизлияние или геморрагический инсульт с прорывом в желудочки.

[vng]

Сухого желудка- не бывает, все равно слизь или желудочный сок- присутствуют. При ОНМК как раз характерны позывы и рвота при отсутствии желудочного содержимого (еще при длительной "мозговой" рвоте может возникать с-м Мэлори-Вейса).

это будет видно? ну, позывы и рвота? простите за назойливость, но это насущный вопрос. недавно был на вызове у мальчика 25 лет какая-то аномалия развития головного мозга (если надо напишу полный диагноз) вследствии чего переодическ возникающая внутричерепная гипертензия.родтели утверждали что у него была такая рвота что теперь ему рвать нечем. опрашиваем наблюдаем лечим, советуемся со старшим врачом - это всё минут 40 за это время ни блевка ни позыва, причём мальчика крутили вертели он свободно передвигается и принимает любые положения и ничего. как расценивается такая ситуация? ну и конкретно рвота

 

 

после введения фуросемида , пентамина, глюкозы 40%, эуфиллина, магнезии сульфата АД стало 200 на 100, в реанимации снизилось до 100 на 60мм.

 

а можно при онмк вводить фуроссемид? - врде он неконтролируемо снижает оцк - может ухудшится перфузия головного мозга

пентамин вроде тоже жестокий препарат - в том разделе что давление надо снжать постепенно.

говорят что 40% глюкоза осмотически активно вещество и повышает внутрисосудистый объём - если смотреть в этом разрезе - можно её применять в данном случае?

про эуфелин при онмк ничего не могу сказать...

 

ни на что не претендую просто задаю вопросы в целях повышения самообразования.

[555555]

... поставил воздуховод - ничё, а в приёмном покое минут через 25 открылась рвота...

 

Больная в коме, что является показанием для интубации трахеи однозначно. Воздуховод не предотвратит аспирацию.

По лечению - эуфиллин бы точно не делала.

Изменено 24 Февраля, 2009 в 05:51 пользователем Bembis
сверхцитирование

[эмилия]

Эуфиллин, фуросемид- однозначно нельзя (на ДГЭ- по крайней мере у нас- запрещено!)

это будет видно? ну, позывы и рвота? простите за назойливость, но это насущный вопрос. ......как расценивается такая ситуация? ну и конкретно рвота

просто описывается как имеющая-место-быть в анамнезе. Я бы не расценивала ее как "неукротимую".

[Dr_Alina]

Еще один характерный, но непостоянный симптом при САК - отек лица, иногда ассиметричный. На фоне отека оболочек.

Диф. диагностика криза и САК - если при нормализации АД симптомы ушли - криз, а если все это на нормальном АД или при нормализации не проходит - в больничку.

Вопрос - а разве усиление рвоты при шевелениях головы - это в пользу ОНМК, а не вертебро-базилярного криза?

[manchur]

Вопрос - а разве усиление рвоты при шевелениях головы - это в пользу ОНМК, а не вертебро-базилярного криза?

ОНМК понятие широкое - данный симптом может иметь место при ишемическом инсульте или ТИА в вертебро-базилярном бассейне

[Фонендоскоп]

Я помню один случай - перевозил дедушку из коммерческой поликлиники, 74 года. 3 месяца назад была травма головы, ничего не беспокоило кроме ухудшения памяти. Знакомая, она же врач из этой поликлиники спустя 3 мес. заставила сделать КТ головного мозга, а там огромная эпидуральная гематома, чуть ли не на половину полушария. На момент осмотра деда беспокоило только небольшое недомогание.

[эмилия]

ОНМК понятие широкое - данный симптом может иметь место при ишемическом инсульте или ТИА в вертебро-базилярном бассейне

ТИА на ДГЭ ставить нельзя- только ч-з сутки с момента начала заболевания...

[manchur]

ТИА на ДГЭ ставить нельзя- только ч-з сутки с момента начала заболевания...

Полностью согласен с Вами, я имел в виду не диагноз на ДГЭ, а само состояние динамического нарушения мозгового кровообращения.