клиника - зчмт

[vng]

Уважаемые коллеги! Прошу вас помочь мне с разъяснением вопроса диагностики зчмт. Обычно сценарий таков - был факт удара головой неизвесно силы, но клиники никакой и следов травм никаких нету. В таких случаях я вспоминаю, во-первых, о слышанных от нейрохирургов случаях когда больной поступал в отделение без нерологической симтоматики с назначительными гематомками, а за ночь успешно загружался до комы; а во-вторых, физиономию доктора приёмного отделения, который увидев отсутствие анизокории снова будет отчитывать меня, как школьника. Первые воспоминания красочнее и я пытаюсь всех кто бился головой свезти в больничку. Но всё-таки, какова тактика врача сп если в анамнезе есть удар гоовой обо что-то а ни ссадин ни неврологической симтоматики нету.

 

.

[buhtan03]

При согласии клиента на госпитализацию - обязательно. Если не хочет - активное наблюдение поликлиники (иногда и актив на себя). Что касается физиономии доктора ПО - это его проблема, как он выглядит.

[Газель]

Этот случай ещё фигня, по сравнению с таким. У больного точно так же не было на голове никаких следов, привезли в больницу. Осмотрен нейрохирургом, отпущен домой. Через некоторе время опять вызов скорой к тому же больному. Смерть до прибытия.

 

Вообще вас должно насторожить следущее. Я не знаю, прав ли я, а может совершаю грубую ошибку. Но вот когда у меня больной с сочетанной травмой, например голова, живот и конечности. Я спрашиваю тошнит ли его и кружится ли у него голова. Была ли рвота? Если что-то из этого есть то очень настораживаюсь, а если нет, отдаю предпочтение скелетной травме. И выясняю анамнез. Вас должно насторожить если больной не помнит отрезок времени перед травмой. Напримеру нас девочка разбилась в маршрутке, а когда пришла в себя помнит только как садилась в маршрутку и больше ничего, а потом только, как она лежит среди тел других людей на полу и не понимает что с ней произошло , а врачи пытаются привести её в чувство. Чем большее время не помнит, тем тяжелее травма. Описан случай, когда мотоциклист помнит как проезжал около указателя вроде "56 км", а разбился он аж на 72 км. Если больной не может сказать сколько он был без сознания спрашивайте, помнит ли он как ударился? Спросите, а помнит ли он обо что ударился, помнит ли он о чём думал в момент травмы, слышал звук удара? Если он стоял, то остался ли на ногах? Например два случая. Больной пьяным возвращался домой по темноте. Был избит.

-Куда били?

- По голове камнем ударили.

-Что было на голове?

-Кепка. Вот. - показывает мощную кожанную кепку.

-А кто бил, помнишь?

- Я их не знаю.

-Но ты помнишь, как они подошли, как ударили. Можешь сказать какой рукой ударили?

Я не видел, потому что подошли сзади.

Что было после того как ударили. Ты устоял на ногах?

Упал.

-А когда падал в глазах было темно?

-Да

-Появилось ощущещение, будто провалился в яму, пустоту, как бы выпал?

-Да.

Упал на руки или на лицо? Удобно или неудобно?

Не помню на что упал.

А что было после того как упал?

Сразу стали пинать ногами по бокам.

Рвало?

-Нет.

Сейчас тошнит.

-В начале тошнило, сейчас нет.

При осмотре ничего необычного нет.

Но на основании данных, что он терял сознание(хоть и кратковременно, буквально на несколько секунд, но тем не менее он его терял), наличии тошноты уже можно поставить диагноз закрытая черепномозговая травма, сотрясение головного мозга.

Если боишься, что доктор будет тебя отчитывать, ты с больным заранее договорись, что бы он говорил что его хотя бы раз вырвало, или что сознание терял. Я вообще то не люблю подобную ложь, но тут как говориться лож во имя спасения.

А вообще я говорю, что описывай в сопроводительном листе признаки сотрясения и прочего в обстоятельствах травмы, пиши что на голове была каска и или шапка. И шли его на три буквы. Действительно так бывает, что сейчас всё нормально, а потом глаза у них в кучу разъезжаются.

Тем более на моей памяти был такой случай. Больному несколько раз надавали по голове. Через несколько часов доставили в больницу. Вроде бы и ни какой клиники нет, зато потом появилось психомоторное возбуждение, затем ему сорвало крышу и он стал носиться по приёмнику, позже стал загружаться, а спустя немного времени был выявлена гематома. И вот вам ещё вырезка из одной статьи.

Одним из важных признаков наличия внутричерепной гематомы является анизокория. На нашем материале, по данным И. Д. Федоровой (1968), она наблюдалась в 58,5%. Разница величины зрачков может быть от едва уловимой до резчайшей. Не всегда отмечается постоянство анизокории. В ряде случаев, появившись вначале, т. е. в первые часы после травмы, она исчезала в последующие часы и дни. В других наблюдениях анизокория появлялась, наоборот, в более позднем периоде травмы, т. е. через несколько часов или дней после нее. И, наконец, анизокория могла держаться постоянно вплоть до оперативного вмешательства. При двух последних вариантах легче заподозрить гематому, особенно если нарастание анизокории совпадает с ухудшением общего состояния больного. В отдельных случаях гематома сопровождается периодическим исчезновением и появлением анизокории. Эти колебания, по-видимому, связаны с увеличением или уменьшением степени вклинения ствола мозга в тенториальное отверстие, особенно если проводится дегидратационная терапия.

[docent]

Был факт удара головой/по голове - везите в лечебницу с диагнозом ЗЧМТ, сотрясение головного мозга. И наплевать, что нет ссадин, синяков, неврологической симптоматики (если она нарастет ночью во сне, то будет поздно). Пускай разбираются, исключают/подтверждают, отпускают/госпитализируют - это их работа. А Ваша работа, ну Вы сами знаете. За гипердиагностику никого еще в суд не таскали.

И по поводу "отчиток" - возьмите подпись и молча уйдите, или скажите - "вот сопроводок, все замечания пишите туда, старший врач прочитает, мы с ним обсудим, а вас слушать и с вами спорить я не желаю". Чего с дураками и хамами нервы себе трепать. Вы же с чекнутыми бабками в троллейбусе не вступаете в дискуссии.

[Schirevov]

Обычно, в случае категорического отказа от госпитализации с Ds ЗЧМТ СГМ, беру росписи с больного и всех присутствующих при отказе свидетелей, и звоню старшему врачу смены. А если согласен, естессно везу в больничку.

[nell]

Абсолютно согласна с коллегами.Был факт травмы(падения,удара) головы-везу в хирургию даже клинических проявлений.Больному под череп не заглянешь...Эио удел травматологов и хирургов.А физиономия тех же хирургов,принимающих (или не принимающих этого больного) меня мало беспокоит...

[Ugin]

Ой, сколько раз видел недовольные лица докторов, и только один раз сказали - спасибо (как ни странно, но это в Сочельник было). Просто пропустите мимо себя и делайте свою работу. Помню, как недавно с боем сдавал бабушку в больницу (правда она с пневмонией была) - хотели послать в другую, а в итоге - её в ПИТ положили... Ну, а нейрохирургам ничего не стоит проверить неврологический статус и сделать рентген или М-эхо и со спокойной душой отпустить больного или госпитализировать. Каждый должен делать свою работу!

[vng]

В принципе понятно, благодарю за отзывы приблизительно так и предполагал. Хочу рассказать случай, который и заставил меня обратиться к вам и поставить в этом вопросе жирную точку.

Вызов. Повод - судороги у ребёнка 12 лет. Приезжаю. Мать почти в истерике. Отец, на вопросы что произошло, переодически повторяет что-то типа "да он наверное перенервничал". Выясняю - мать и отец сильно повздорили и, как выражается отец "пацан попал под раздачу". Потом через некоторое время мальчина нашли в углу, он "лежал и трясся". Осматриваю дитя, что беспокоит? - голова болит. а что случилось? - папа ударил. ударил по голове? - да. Далее пытаюсь расспросить как ударил куда. Бесполезно ни мать ни отец сотрудничать не хотят. Единственное что понимаю мальчик по голове всётаки схлопотал.

Далее объективно - на момент осмотра в сознании адекватен ориентирован, немного заторможен. Зрачки D=S, реакция на свет замедленна.Язык чистый влажный, кожные покровы чистые обычной окраски темературы влажности.

Пальпаторно умеренная болезненность в теменной области справа. Крепитации патологической подвижности костей черепа не выявлено.

Дыхание адекватное аускультативно везикулярное. хрипов нет. Грудная клетка пальпаторно безболезненна. Тоны сердца ритмичны звучны.

Живот не вздут симметричен. Пальпаторно умеренно болезненый в эпигастрии справа и посередине.

 

Эта какая-то не понятная болезненность поставила меня в тупик. Если честно живот пощупал только потому что меня учили делать ПОЛНЫЙ осмотр. и никакой патологии не собирался там обнаружить. тут на стандартный вопрос "тут больно?" в указанных местах "больно" не так чтобы очень, но тем не менее. Щупаю без вопросов - кривится особенно в верхнем отделе живота посередине.

 

Далее - перитонеальные симптомы отр. Перистальтика выслушивается. Стул, мочеиспускание в течении дня без особенностей. Симптом пастернацкого отр с обеих сторон. Тонус конечностей хороший, движения в полном объёме. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Менингиальные знаки отр.

 

ад - 120 80

пульс чсс - 80

чдд- 18

температура - норма

 

каких либо серьёзных заболеваний в анамнезе родители не отмечают, аллергологический анамнез не отягощен

 

Ну вот ради интереса - какой бы вы диагноз поставили?

[igmillmd]

ЗЧМТ. Ушиб ГМ. САК? Эпилептиформный припадок.

От себя зона ушиба/сдавления - левая теменно-височная обл.

[Ляличка]

Скоре всего у ребенка просто острая реакция на стресс. Не думаю, что удар по голове был сильным. Все остальное и даже боль в животе подходят. Валерианки, доброе слово и покой быстро помогут, дити они лобильные. Да и родителям люлей по первое число, чтобы в другой раз при ребенке отношения не выясняли.

[Ugin]

Ну, с ушибом я бы поспорил, так как после ушиба больные впадают в кому. А вот сотрясение вполне мог получить...

[vng]

ЗЧМТ. Ушиб ГМ. САК? Эпилептиформный припадок.

От себя зона ушиба/сдавления - левая теменно-височная обл.

 

А САК - это что?

[igmillmd]

Ну, с ушибом я бы поспорил, так как после ушиба больные впадают в кому. А вот сотрясение вполне мог получить...

 

Пряма так, однозначно? Бац и кома, СГМ - не кома, интересная трактовка.

САК - Субарохноидальное кровоизлияние.

Кстати, там как казуистика может быть еще сдавление ГМ ликворогидромой.

 

Но в здравом рассуждении незначительное САК и как следствие раздражения оболочек/коры - припадок.

Ситуация довольно частая и прогностически фиговая.

[Ugin]

Пряма так, однозначно? Бац и кома, СГМ - не кома, интересная трактовка.

Ну тогда вопрос - как же Вы смогли поставить ему ушиб головного мозга? Соглашусь, что не всегда кома, но ведь согласитесь, что потеря сознания может быть и до комы. Только сколько ещё больной в ней пробудет... А терял ли мальчик сознание вообще? Да и вроде с памятью у него всё хорошо...

И вот ещё - признаки ушиба головного мозга у детей из нацпроэктовского руководства:

- потеря сознания более 30 минут или нарушение сознания при осмотре, если срок с момента травмы до приезда бригады менее зо минут;

- очаговая симптоматика;

- видимые переломы костей черепа;

- подозрение на перелом основания черепа (симптом очков, ликворея или гемоликворея).

[igmillmd]

А имевший место генерализованый судорожный припадок, видимо нацпроэтом не предусмотрен?

[Ugin]

А Вы его видели, энтот судорожный генерализованый припадок или просто со слов "лежал и трясся" про него сразу подумали?

[Schirevov]

То vng, касаемо "лежал и трясся", интересно бы анамнез поточнее выяснить (эпилепсия? ЗЧМТ, но не данное, а ранее?)

[igmillmd]

Господа! Я не Гуру, я аборты по интернету не делаю. Но НАСТОРОЖЕННОСТЬ должна присутьсвовать. И болезным с подозрением на малейшую ЧМТ настоятельно предлогаю госпитализацию. Ибо есть я (глаза, руки+опыт), а есть нейрохирурги + рентген, МЭХО, КТ, МРТ, завы, доценты, консультаны.

[Schirevov]

...болезным с подозрением на малейшую ЧМТ настоятельно предлогаю госпитализацию. Ибо есть я (глаза, руки+опыт), а есть нейрохирурги + рентген, МЭХО, КТ, МРТ...

Дык, а кто ж с этим спорит то? Я тоже так делаю . Я думаю, все этой тактике следуют.

[igmillmd]

Иного нам не дано.

[Ugin]

Абсолютно согласен!

[docent]

... доценты...

А? Что? Кто звал?

[vng]

То vng, касаемо "лежал и трясся", интересно бы анамнез поточнее выяснить (эпилепсия? ЗЧМТ, но не данное, а ранее?)

 

да да да именно "лежал и трясся" более родители его сказать не могли и насколько я понял потерю сознания у него не видели. лично я ни судорог ни признаков того что они были не видел. ранее ничего подобного не было.

 

а вот по поводу болей в животе никто не выскажется?

[Vakik]

по поводу болей в животе

имеют право быть при гастрите, дискинезии ЖВП, перенапряжении мышц, что не связано с травмой.

А головные боли при пальпации живота не усиливались? (ВЧГ)

[Фонендоскоп]

Ставьте ЗЧМТ. Сторясение головного мозга. И в больничку! Пущай нейрохирурги разбираются...