послеоперационный гипотиреоз, декомпенсация.

[лекарь]

Коллеги! На прошлом дежурстве (воскр.), я выезжал к женщине 55 лет с поводом "Без сознания" по зову дочери.

На момент прибыия: Жалобы и анамнез собрать затруднительно, т.к. больная заторможена.

Жалобы на слабость.

Дважды в течение дня упала из-за слабости, между падениями приняла 40 кап валокордина. Постоянно принимает феназепам 1 мг. на ночь, эутирокс 125 мкг (назначено 150, дозу снизила самостоятельно, "из-за тахикардии"), так же назначен анаприлин (но больная его не принимает "из-за снижения давления"). в 1991 субтотальная тиреоидэктомия. наблюдается эндокринологом в ГП по месту жительства, доза эутирокса корректирована около недели назад, последнее исследование гормонов крови неск.недель назад, результаты в амбулаторной карте), так же наблюдается в РНЦХ по поводу гормон-неакивной микроаденомы гипофиза, так же страдает ЖДА (со слов, анализов нет) ухудшение самочувствия в течение недели-полутора (точно сказать не может) - постепенно развилась вышеописанная слабость. Приём феназепама сверх назначенного, корвалола более 10-20 кап/сут., кроме дня вызова, категорически отрицает.

Обьективно: в сознании, контактна, ориентирована, на вопросы отвечает с некоторой задержкой, речь "смазана".

Кожа бледна, суха, плотна и холодна на ощупь. Сыпи, пролежней нет. П/О рубцы после тиреоидэктомии и аппендэктомии) Температура в подмышечной впадине= 35.9 "С. зев чистый. слизистые бледные.

ЧД=14 в минуту, дыхание везикулярное во всех отделах, хрипов нет.

Тоны сердца удовл. звучности, шумов нет, ЧСС= 60 в минуту, АД=110/70 (адаптирована к 130/90)

Живот мягкий, безболезненный, стул и мочеиспускание не изменены.

Сила и тонус конечностей равномерно снижены, СХР симметричны. Менингеальных и патологичеких знаков нет.

ЭКГ: ритм синусовый, 60 в минуту, нормальное положение ЭОС. признаков остр. ишемии миокарда нет.

 

 

от предложенной госпитализации отказалась, вызван дежурный терапевт из поликлиники по месту жительства.

 

Так вот дурацкий вопрос для тех кто осилил: Могло ли описанное больной самовольное снижение дозы эутирокса вызвать столь выраженную клинику гипотиреоза, или она всё-таки его вообще не принимала? (потому как больная конечно же клялась, что принимает именно 125 мкг.)

[MYG]

Если реально принимает 125 мкг, то вряд ли. Но ведь может и не принимать. Анализ на ТТГ усе покажет. Опять же слишком быстро (7-10 дней) все развилось. Скорее я бы грешил на анемию, может крованула и усугубила ее.

[лекарь]

Она категорически отрицала дёгтеобразный стул, маточные и прочие кровотечения.. хотя, если не вызывает доверия то, что она принимает хотя бы 125 мкг (а сей факт доверия не вызывает), то почему бы и нет? а до анализа на ТТГ доехать не пожелала (ВТЭК скоро) надеюсь эндокринолог её к порядку призовёт... неделя-полторы, это как она себя очень плохо чувствует, подтормаживает ведь, с нюансами проблема, а дщерь ейная вбросила мне в руки пакет выписок, анализов и макулатуры, попробовала закатить мне истерику по поводу: "сделайте ей Мексидол!" и потом выслушала мою речь о необходимости открыть дверь врачу из поликлиники.. и всё.

таким образом: подобное состояние могло развиться только при полном отсуствии гормон-заместительной терапии?

 

ПС: ещё интересует вопрос, по поводу возможных действий на ДГЭ при развитии тяжёлых форм гипотиреоза: стандарты Московской СМП не содержат рубрики "Гипотиреоз" как таковой, эффект тироксина развивается не сразу, анализ на ТТГ "в Бобруйском кардиоцентре" ((С) Чумник), а ведь если она не образумится, она утяжелится до необходимости проведения неотложных лечебных мероприятий...

[MYG]

Гипотиреоидная кома вещь редкая, но не невозможная. Чем ее лечить у нас и как ставить диагноз ума не приложу. В/в тироксина у нас нет, анализ на гормоны тоже за час не сделают.

[лекарь]

спасибо.

[Neuron]

... интересует вопрос, по поводу возможных действий на ДГЭ при развитии тяжёлых форм гипотиреоза:

Гипотиреоидная кома вещь редкая, но не невозможная. Чем ее лечить у нас и как ставить диагноз ума не приложу.

Микседематозная кома конечно не такое частое событие, но всёже больные встречаются. Нам как-то перевели в ICU больную, пожелую женщину, из отделения ортопедической хирургии у которой микседематозная кома развилась как результат стресса после перелома бедренной кости. Со слов родственников больная никога не страдала гипо или гипертиреозом или какими-либо другими проблемами эндокрийной сферы. Травма и стресс прибывания в госпитале, скорей всего, стали тригером острого гипотиреоза.

 

Конечно же гипотиреоз и подозрение на микседематозную кому должны быть лабораторно подтверждены. Но на ДГ этапе, пока диагноз только под вопросам, Вы можете проводить терапию общей физиологической поддержки и корекции. Коррекция кислотно-основного дисбаланса и электролитов, кислородотерапия и привентацию гопоксии. Tерапия возможной гипогликемии + согревание и борьба с гопотермией. в/в Гидрокортизон. Госпитализация.

 

В ER или ICU: в/в 5% Декстроза + одномоментно Левотироксин в ударной дозе (500-800 mcg) (если у больной/больного нет признаков острой сердечной недостаточноти). Потом по 50-100 mcg в сутки. ЭКГ/PsO2/BP/Resp/PS/Temp. мониторинг. Физио. коррекция вего чего нужно по-ходу дела.

 

Вот так вкратце.

[pozharsky]

ещё интересует вопрос, по поводу возможных действий на ДГЭ при развитии тяжёлых форм гипотиреоза:

Читайте общее переохлаждение.

[Freb]

Больная отмечает мышечную слабость, парестезии в конечностях? Возможно причиной является гипокальциемия всвязи с нарушением функции паращитовидных желез...

[лекарь]

общую слабость. парестезии отрицала.

[Neuron]

Больная отмечает мышечную слабость, парестезии в конечностях? Возможно причиной является гипокальциемия ....

 

У меня больная была недавно с пернициозной анемией (как выяснлось чуть позже). Она тоже жаловалась на мышечныю слабость и парастезии в конечностях. Но с кальцием у неё всё было в норме.

Я это к тому, что нечего тут годать. Больную, которую описал лекарь, нужно обследовать стационарно и назначать/проводить соответствующею клинико-диагностической "находке" патогенетическую терапию и терапию коррекции острых физиологических "расстройств" (если таковы имеются и ярко выраженны).