Тромболитики при ишемических инсультах.

[Neuron]

..На мой взгляд, реальное показание одно - исключить САК и гнойный менингит.

-----------------

Ну, а я делал и делаю. .... на дому делать приходилось не раз, и это давало возможность быстро и правильно госпитализировать пациента.

 

И вы на это шли/идете только ради дифдиангности САК от Гнойного Менингита на ДГЭ?

Ну а потом что? Ссылаясь на взятый вами ликвор и Ваш визуальный! анализ больные в стационаре разошлись по разным отделениям? Или в стационаре больному потом не делают ЛП или КТ/МРТ? Просто пытаюсь для себя понять насколько необходимость в проведении ЛП бригадой СМП на ДГЭ (включая риск возможных осложнений) себя оправдывает.

 

И еще у меня вопрос. За время вашей практики на СМП сколько больных с Гнойным Менингитом сpеди взрослой популяции больных вам встречалось по сравнению с больными с САК в той же взрослой популяции.?

[pozharsky]

И вы на это шли/идете только ради дифдиангности САК от Гнойного Менингита на ДГЭ?

Я согласен с papaR и считаю это достаточным основанием. Существенный вопрос для наших условий. Не забываете про ба-а-альшую разницу между американским госпиталем, в котором есть все и всё и рассейскими реалиями. Здесь инфекционный стационар (гнойный, серозный менингит) и нейрохирургия (САК) могут находится на значительном расстоянии друг от друга.

[ББ]

Я согласен с papaR и считаю это достаточным основанием.

Мы немного отклонились от темы, ну да ладно, внесу и свои 7 копеек. Кстати, а холецистит гнойный никому в голову не приходило на месте, путём черезкожной пункции желчного пузыря поискать? - ежели желчь прозрачна - тогда один расклад, ну а нет - то другой...

[pozharsky]

to ББ, а вы как считаете потеря времени на исключение гнойного менингита у пациента с САК аналогична по последствиям приведённому вами "примеру".

Кстати, желчь в норме жёлтая и ни разу не прозрачная, в отличие от ликвора.

[docent]

Кстати, желчь в норме жёлтая и ни разу не прозрачная

Желчь откуда? Из пузыря по цвету одна, из протоков другая. Здоровая желчь абсолютно прозрачная, особенно из протоков.

[ББ]

to ББ, Кстати, желчь в норме жёлтая и ни разу не прозрачная, в отличие от ликвора.

Начну с низу уверьх... http://www.medafarm.ru/php/content.php?id=9417&pr=227 , да и мне у здоровых субьектов прозрачная как то всё попадалась, ну да ладно, это не шибко важно. Желчь в норме и зелёной может быть, и коричневой, но это тоже не важно. Может, вам просто не везло...

потеря времени на исключение гнойного менингита у пациента с САК аналогична по последствиям приведённому вами "примеру".

Кстати, тоже очень можно дуба дать, от несвоевременно начатого лечения... Надеюсь, вы придерживаетесь классической модели дифференциальной диагностики? Тоесть - сперва жалобы, потом анамнезы, потом осмотр и объективное исследование?

Итак: Из Википедии. Ранняя синдромная диагностика менингита

У грудных детей основным менингеальным симптомом является стойкое выбухание и напряжение большого родничка, однако у ослабленных детей страдающих диспепсией, гипотрофией, и при наличии густого гноя на конвекситальной поверхности мозга этого симптома не обнаруживается.[10]

Первичный или этиологически недифференцированный диагноз менингита устанавливается на основании сочетания триады синдромов:

оболочечного (менингеального) симптомокомплекса;

синдрома интоксикации;

синдрома воспалительных изменений цереброспинальной жидкости.

В триаде синдромов, позволяющих распознавать менингит, надо подчеркнуть решающее значение воспалительных изменений в цереброспинальной жидкости. Отсутствие воспалительных изменений в ликворе всегда исключает диагноз менингита.[10]

Оболочечный симптомокомплекс (менингеальный синдром) складывается из общемозговых и собственно оболочечных (менингеальных) симптомов. Возникает резкая головная боль распирающего характера, нередко настолько мучительная, что больные, даже находящиеся в бессознательном состоянии, держатся руками за голову, стонут или громко вскрикивают («гидроцефальный крик»). Возникает обильная, фонтаном, рвота («мозговая рвота»). При тяжелом течении менингита наблюдаются судороги или психомоторное возбуждение, периодически сменяющаяся вялостью, нарушения сознания. Возможны психические расстройства в виде бреда и галлюцинаций.[10]

Собственно оболочечные (менингеальные) симптомы можно разделить на 2 группы, в зависимости от их патофизиологических механизмов и особенностей исследования.

К первой группе относятся симптомы общей гиперестезии или гиперестезии органов чувств. Если больной в сознании, то у него обнаруживается непереносимость шума или повышенная чувствительность к нему, громкому разговору (гиперакузия). Головные боли усиливаются от сильных звуков и яркого света. Больные предпочитают лежать с закрытыми глазами.[10]

Ко второй группе относятся реактивные болевые феномены. Если больной в сознании, то надавливание на глазные яблоки через закрытые веки болезненно. Больные отмечают значительную болезненность при пальпации мест выхода на лице ветвей тройничного нерва; болезненна и глубокая пальпация точек выхода затылочных нервов (симптом Керера). Перкуссия пальцем или молоточком скуловой дуги вызывает усиление головной боли и сопровождается болевой гримасой (симптом Бехтерева). Перкуссия черепа вызывает болевую гримасу (краниофациальный рефлекс Пулатова). Симптом Флатау — расширение зрачков при интенсивном, быстром пассивном сгибании шеи больного.[10]

Тоесть ЛП - в диф диагностике место конечно же важное, но никак не на ДГЭ. Зачем же оно надо именно в стационаре? Наверно так как там есть лаборатория, где можно погадать на ликворе с значительно большим эффектом, чем просто при визуальном осмотре оного... Там масса всяких интересных показателей - (http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%BD%D0%B3%D0%B8%D1%82)от цитоза до белка и глюкозы. И всё это в "старом" ликворе уже не посмотришь, тоесть - возникнет необходимость в повторной ЛП.Или вы думаете, что повторять не придется?

Кстати, нигде никогда ни в каких рекомендациях я не сталкивался с тем, что ЛП на ДГЭ - гут.

[Neuron]

Я согласен с papaR и считаю это достаточным основанием. Существенный вопрос для наших условий.

 

Вашей до_госпитальной_LP Вы рискуете надорить больноgo с тем же САК еще и инфекционным пост-LPишным менигномиелитом. Вы не можете вне-стационарных условиях обеспечить достаточную для этой процедуры необходимую стерильность. Я больше чем у верен, что стационарные нейрохирурги вам за это спасибо не скажут. Мало того что больной поступил с САК так у неё/него еще и нейроинфекция развилась. А потом Вы скажете, что это не по-вашей вине, и это просто у больного пост-опреационное осложнение. Или я не прав?

[papaR]

И вы на это шли/идете только ради дифдиангности САК от Гнойного Менингита на ДГЭ?

Ну а потом что? Ссылаясь на взятый вами ликвор и Ваш визуальный! анализ больные в стационаре разошлись по разным отделениям? .

 

И еще у меня вопрос. За время вашей практики на СМП сколько больных с Гнойным Менингитом сpеди взрослой популяции больных вам встречалось по сравнению с больными с САК в той же взрослой популяции.?

 

В Москве пациенты с САК госпитализируются в неврологические отделения, откуда потом могут быть (а могут и не быть) переведены в нейрохирургические, вернее в одно из них - НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Одной из мотивировок отказа в госпитализации в НХО отделом госпитализации является то, что диагноз САК (а тем более разрыва аневризмы) не верифицирован. LP позволяет верифицировать САК и избежать излишних транспортировок и задержки в госпитализации в профильную клинику.

 

Больные с первичным гнойным менингитом (а т.ж. с менингитом неясной этиологии) госпитализируются во 2 КИБ - чисто инфекционный стационар, где нет ни нейрохирургии, ни неврологии.

 

Больные с серозным менингитом госпитализируются в 1 КИБ - это другой конец Москвы, условия те же. КТ (МРТ) нет.

 

Больные со вторичными гнойными менингитами госпитализируются в профильные стационары (ЛОР, ЧЛХ и т.д.).

 

Алгоритм поиска такой.

Приезжаем к пациенту в коме (сопоре) с неясным анамнезом, гипертермией, менингеальной симптоматикой. Пунктируем.

а) Получаем кровь (не путевую). Д-з САК, госпитализация по профилю.

б) Получаем гной. Если анамнез позволяет выставить вторичный менингит - везем по профилю. Если менингит первичный, либо неясный - во 2 КИБ.

в) Получаем прозрачный ликвор - везем в 1 КИБ.

Ликвор, естественно, собираем в пробирку и сдаем в реанимацию.

 

Подсчет я не делал, однако, навскидку - цифры сопоставимы.

 

Сразу же скажу про стерильность. Вы, наверное, оторвались от российских реалий. В ОРИТ LP делается на реанимационной койке, в окружении пациентов с нозокомиальной инфекцией. И ничего - процент воспалительных заболеваний невелик.

[Neuron]

... Вы, наверное, оторвались от российских реалий...

 

Возможно Вы правы. Вам, на вашей стороне, этот вопрос конечно же виднее.

[борисович]

Читаю и поражаюсь.Какой тромболизис на ДГЭ.Опытный невролог без МРТ или КТ ошибается в 30%,да и с ним можно.Потом -достоверность МРТ по моему спустя 8-12 часов.И какой актилизе\альтепрлаза\.Есть ведь метализе.Я думаю-не вреди-должно остаться.Борисович.