Mikhail
-
Постов
1 085 -
Зарегистрирован
-
Посещение
-
Победитель дней
9
Сообщения, опубликованные Mikhail
-
-
Советская система здравоохранения, это, прежде всего,государственное финансирование и этапность (уровневость, по-сегодняшнему) оказания помощи: поликлиника, стационары районного звена и областного, плюс, ведомственная система медсанчастей на крупных предприятиях и в организациях, военная медицина. ОМС- то же государственное финансирование, в которое включена паразитическая прослойка, не способная, в принципе и органически, выполнять нормально, возложенные на неё задачи. Её функция в разрушении системы. Насчёт издержек государственного финансирования, мог бы говорить бесконечно. Страшные были времена, для районного терапевта. А и надо-то было, в ногу со временем, разнообразить источники финансирования и ввести счёт за лечение - средство контроля расходов и поступления денег на лечение конкретного пациента.Позвольте не согласиться . При СССР такого бардака не было !!! Зарплата выдавалась вовремя и чётко по окладу , и проверяющих-надзирающих-командующих было гораздо меньше , чем их кормильцев . Больницы строились , а не закрывались . И работали мы на результат , т.е. для больных , а не для статистики . При СССР мы не пахали на износ, не было такого хамского отношения начальства .
-
1
-
-
Ну, да! Это о роли личности в истории? Распался бы СССР, если бы вместо Горбачёва был Сталин? Не думаете, что Китай многие наши мифы успешно опровергает? В следующий раз, Вы, своему умнику порекомендуйте индивидуальный счёт за лечение ввести и с этим документом в суд с иском к ТФОМС за то, что отказываются оплатить, сделанную работу. Примеры уже есть, правда касательно оспаривания в суде штрафов. ТФОМС, с треском проиграл все суды и ничего у него не получилось! Слыхали о таком? Не удивляйтесь, сегодня пресса знает о чём говорить. Между прочим, роддома закрыли в Петушках, Собинке, Суздале, Вязниках, Камешково и т.д.( Не могу понять местных администраций. Как сказала старая акушерка: "В войну такого не было!"), а в дырявых Меленках не получилось. Отказались и точка!Разруха в головах.Поставьте другого главного врача и он будет делать тоже самое.Я это видел лично.Был бардак убрали старого главного приходит новый до этого работавший на линии и все тоже самое.А когда ему претензии предъявляют ответ-а что я могу?!.
Вы, для себя сами сначала решите, каких размеров дыра в Липецке, например. Во Владимире, при прежней администрации, она, таки, большой оказалась... И зарплаты, всё же, при новой администрации, выросли существенно, хотя, до того, грозились уменьшить.Дыра может и есть,
-
1
-
-
Напротив, очень живучая, сильная система. СССР 22 года, как рухнул, а система жива. И знаете, как только, в силу тяжелейших обстоятельств, власть начинает называть вещи своими именами, отходит от стереотипов новейшего времени, на местах быстренько всё приходит в нормальное русло. Это, когда делается то, что нужно, а не то, что спускается централизованно!!! Право, уже, неудобно в 101 раз повторяться, впрочем, попробуйте поспорить. Совсем немного надо было подумать,и контраргументов у оппонентов нет! Они это понимают и молчат. Вернее, выпячивают глупости, вроде той, что написали, сами себя критикуют, опровергают и вновь возносят. Типа, нет других мнений и предложений. Это в общем, а на местах надо добиваться своих целей, используя все имеющиеся возможности, со всех направлений сразу! И, уж, если уже, что-то получилось, то при правильной организации, успех гарантирован. Наше дело правое...Так и есть но никакая реанимация ее не спасет.Ситема слишком дорога не поворотлива и малоэффективна.
-
Есть повод освоить "Фотошоп".
-
Да, не вопрос! Лишь бы, в экстренной ситуации в психиатра не превращался. Ато большая разница в подходах и выводах.У реаниматолга может быть два менталитета
Здесь-то, от чего и чем лечить будем?
Вот, ещё одна ситуация. Родовая. Вызывает акушер. Раннее послеродовое маточное кровотечение. Появляется мраморность кожи, цианоз, снижается до 86% сатурация крови.
-
Два письма о перинатальном центре
Катастрофа акушерской помощи во Владимире
Безруков уволен за всё "хорошее" и, уже, без вопроса.
Если в течение недели вы не наведете порядок, у нас будет другой разговор.
Между тем, в официальных документах это заведение до сих фигурирует как роддом. Назвав проект "Перинатальным центром" - прежнее руководство области смогло заполучить на его строительство федеральные деньги. Аудитор Счетной палаты назвал это нарушением законодательства.
Хочу сказать банальность: "Под лежачий камень вода не течёт". Правда, инфаркт, потом, в ссылку не вставишь.
-
Ссылка на всю Россию, лично Вам, не поможет. Россия большая и кое-где по-другому. Умейте сформулировать свои интересы и стремитесь к их воплощению последовательно и методически правильно. Или, Вам рассказать, как городской родильный дом профинансировали по нормам перинатального центра? Уволили директора департамента и одёрнули ТФОМС?Я так понимаю во всей России такое, благодаря переходу на ТФОМС...
-
1
-
-
Посмотрел. Словно, окунулся в начало девяностых. Наивный бардак. Не претендую на абсолютную правоту, кино всегда искусство, но в коллективе отсутствует понимание момента (намеренный развал государственной медицины её организаторами с целью последующей приватизации и коммерциализации). Главный врач не пользуется авторитетом и не может возглавлять коллектив дальше. Никогда не пытайтесь решать вопросы на собраниях, они не для того организуются. Решения надо принимать и обдумывать в узком кругу, заинтересованных лиц. Сценарий собрания планировать. Достойная цель собрания - придание легитимности, в конкретном коллективе, готовому, продуманному решению. Если и дальше будете уповать на дядины решения, то деньги будет получать дядя, а Вам, останется удовольствие от любимой работы. Поймите сами и дайте понять руководителю простую мысль, например: если зарплата выездного врача на ставку будет меньше 40 тысяч, фельдшера - 30 тысяч, водителя 25 - 30 тысяч, то других перспектив, кроме руководства своей семьёй у руководителя нет. При этом, не надо лезть в заведомо абсурдный порядок расчёта выплат. Оставьте эти трудности руководителю.
-
2
-
-
Ну, похоже на последствия травмы. От сдавления, разможжения, возможно, трофические нарушения. Последствие имбибирования кровью,разможженных тканей. Не обязательно поверхностных. Гемасидероз. На бедре, еще и футлярные гематомы и некрозы бывают. Их-то, рассечением фасций и лечат.
-
Вы, видимо, давно, уже, психиатр. Не реаниматолога, этот менталитет. Такое мне, в принципе, не понять.
-
Вот, именно! Примено так, я бы и оценил ситуацию, не восстановись пациентка полностью. Только, кто ж гарантирует, что не доведут без твоего участия?Стандартная картинка...
не проще ли не доводить больного до такого состояния, а уж если довёл так сиди и отдыхай - чего суетиться над трупом.
-
Очень хорошо. Мне, даже, интересно читать резкие высказвания. Без них, сложно составить правильное мнение о собеседнике. Но, тема не о том. Несколько странно, что вторая история не привлекла внимания. А она к "скорой" еще ближе.
-
Всё законно! Вас, вообще, могут лишить совместительства, заместительства и стимулирующих, оставив, почти голый базовый оклад. Вы же, в свою очередь, сами можете перейти на ставку, написав, соответствующее заявление, и поискать другую работу с полной или частичной занятостью. При этом, вежливо сообщить начальству свои пожелания. Проделывал это, минимум, трижды за тридцать лет. Эффект всегда хороший, поскольку начальство не собиралось от меня избавляться.
Можете начать действовать "несимметрично", в чём важно не переусердствовать. Это "высший пилотаж". Важно, чтобы начальство догадалось о зависимости Ваших пожеланий от, созданных ему, неудобств, но не имело повода для репрессий.
-
Вот, ещё одна ситуация. Родовая. Вызывает акушер. Раннее послеродовое маточное кровотечение. Наружная кровопотеря незначительная, А/Д 140/90 мм рт. ст., пульс 100 в минуту. Просит стимулировать гемостаз. По ходу, решаем провести ручное обследование полости матки. Ужинала два часа назад. Алергологический анамнез отягощён в отношении цитрусовых (крапивница) и бытовой пыли (приступы удушья). Ввожу внутривенно последовательно этамзилат, транексам, апротекс. Доходит очередь до кетамина. В начале его введения пожаловалась на нехватку воздуха. Заканчиваю введение. Через 20 секунд акушер приступает к ручному обследованию. В этот момент, появляются крупнопузырчатые хрипы в лёгких, прогрессивно снижается артериальное давление, а затем, исчезает пульс на лучевой артерии, оставаясь на сонной. Появляется мраморность кожи, цианоз, снижается до 86% сатурация крови. Такая, вот, например, «простота» в реале.
-
Тем не менее, опираясь на описанный случай, настоятельно рекомендую проявить настойчивость в проведении ЗМС при остановке сердца или остановке кровообращения на фоне массивной кровопотери, до восполнения и на фоне восполнения ОЦК. Дело в том, что метаболические нарушения в самом миокарде, тоже обусловившие прекращение сокращений, могут быть преодолены только восстановлением коронарного кровотока путём массажа сердца. В определённый момент, это даже, более значимо, чем ОЦК! Иногда, нет, также, параллели в активности водителей ритма и свойств проводящей системы с сократимостью миокарда. Значимость восполнения эритроцитов, тоже, опасно недооценивать.Массаж сердца в условиях гиповолемии может дать некоторый эффект, однако не может быть высокоэффективным по определению.
-
Браво! Впечатлило.Ну с этим Карлой Юнгом вообще анекдот вышел,
-
Ну, да! Не хочу упрощать ситуацию. Сам скептически отношусь к подобным рассказам коллег. Но, не тот случай, когда со стороны виднее. Можно было обойтись и без самобичевания. По факту: полиорганной патологии нет, мозги не пострадали, терапия на грани возможного - значит, не всё плохо. Поздно или рано - понятия относительные. Динамику ситуации учтите. Только добились стабилизации гемодинамики (до этого, зрачки не удивляли), а в награду, максимально расширенные зрачки, плюсом, резистентность к терапии... Предположил, что не в атропине и других медикаментах дело, не в глаза их капали, и дозы не те.
Простоты хотите? Это, не всегда.
-
И, опять, Вы правы! Можно и так сказать: "Не умерла, при смертельной кровопотере, поскольку, имела место гипотермия". К моменту, когда озадачили широкие зрачки, гемодинамика стабилизировалась, поэтому, тотальная кровопотеря - сама по себе, а гипотермия - несколько другая проблема, хотя и в рамках классической "смертельной триады". Насчёт температуры воздуха в операционной. Должно быть 22 - 230C. Столько и было, хотя, хирурги требуют ниже, но это отдельная тема склок. Имеет значение не только температура, но и воздухообмен. Вентиляция работала, как положено. Слагаемые гипотермии: комнатная температура воздуха, растворов, их объём - 20 литров, ИВЛ на большом потоке холодных газов, кровопотеря, открытая брюшная полость, мокрое бельё, попытка кратковременной церебральной гипотермии, длительность операции 10 часов, к счастью, от меня не зависящая, спинальный блок ниже Th6, наркоз. Ничего нового...
-
Верите? До меня, тоже, не сразу дошло, что гипотермия, в конкретном случае, может симулировать смерть мозга (Другие, этого, вообще, не заподозрили и не единожды)! Равно, как и не только затруднить пробуждение, но и обусловить фатальную аритмию в этот момент (это, из другого случая). Конечно, никто не начинает с измерения температуры тела, в отсутствии дыхания и пульса, но при длительной реанимации, в определённые моменты, может встать вопрос не только об искусственной гипотермии, но и о тщательном контроле температуры тела, и грамотном согревании пациента. Есть возможность - измерь, есть термодатчик - включи. Ладошку в "тёплое" место сунь, оцени и помни! Связь-то прямая! Смерть мозга - служит основанием прекращения реанимации. А здесь, до полного пробуждения, до ясного сознания, несмотря на стабилизацию гемодинамики, было отказано в транспортировке, в отделение реанимации. Знаете, согласен, кожная температура, конечно, не всегда отражает температуру тела! Не всегда, лишь иногда, как здесь, например.теперь первым делом буду градусник в анус вставлять......
ни разу во время СЛР не мерял температуру тела........
Где связь между криворукими хирургами, откровенно тупящим анестезиологом ( а как это еще назвать?? Даже самая тупая м/с анестезистка знает , что лечат не монитор , а пациента ) и тепературой тела?
так и не прозвучал ответ
-
Сожалею и сочувствую. Здесь, важен конечный результат. Если пациент восстановился без осложнений, вызванных особенностями Вашей терапии, в оптимальный срок, уместно выразить, лишь, сомнение в тактике врача. Однако, если результат не столь безоблачный, то карта должна быть написана стандартно. Хотя, на вчерашнем дежурстве перечитал буклет-презентацию к французскому норадреналину: среди противопоказаний - гиповолемия, а на другой странице, в алгоритмах применения - геморрагический шок! Иначе говоря, полное соответствие той тактике, которая изложена в предыдущем моём сообщении. Вообще, может, не стоит рубить с плеча? Мысли, аналогичные Вашим,периодически посещают, но склонен реагировать больше не на слова, а на практические действия руководства и по опыту знаю, что спешить, в общении с начальством, не следует.Подключение небольшой дозы допамина поднявшего ад до хотя бы уровня ступора и давшего время спокойной для моих нервишек поставить доп дотсуп- столь ли самая грубая ошибка.... Покинув с сегодня славную медицину - уже не столь важно. Всем спасибо за участие! И удачи в поле!
Среди новшеств в лечении послеродовых гипотонических кровотечений, последнее время, широко и с хорошим результатом, в стационаре, используется управляемая баллонная тампонада полости матки.. Поэтому предлагаю коллегам поделиться своим опытом, может кто сосуды зажимами ловит , может кто ещё чего.
-
В зависимости от субъективной оценки гемодинамически значимой кровопотери, объём инфузии с максимальной скоростью, у меня обычно составляет от двух до четырёх литров, как правило, в две вены и только после этого, решается вопрос с подключением вазопрессоров. Крайне редко, в терминальной стадии, они могут быть назначены параллельно с введением этого объёма.Ну так вы пишите:
При такой оценке кровопотери, отсутствии контакта, наличие пульса только на магистрали интересно как это давление замерили) - однозначно две кубиталки сразу.
-
1
-
-
Принцип верный, но не в том была проблема! Применение адреномиметиков было вызвано невозможностью стабилизировать гемодинамику, даже, на субнормальных цифрах артериального давления, при максимальном темпе инфузии, в две периферические и одну центральную вены. С этим моментом нельзя ошибаться, чтобы, элементарно, не "залить".Всемерно солидарен. Странно что в этой теме шестая страница юзается, а про этот важнейший принцип никто не вспомнил - надо этот пост переставить на первое место, высечь в камне и поставить на Красной площади.
-
Спасибо. Всё правильно. То, что имея, лишь, периферическую вену, не следует рассчитывать на норадреналин - ещё и мой собственный, давнишний вывод. В конкретном, описываемом случае, с помощью шприцевого насоса и болюсно, применялись мезатон, дофамин и адреналин (что было в наличии). Так "исторически" сложилось в моей работе, что дело не доходило до норадреналина в последние двадцать лет. Хватало мезатона, адреналина и дофамина. Летальности не было. Это, весьма, субъективно, поскольку никогда не начинал с норадреналина, а когда ничто не помогало, то и от него, эффект был временный, с последующим летальным исходом, но это более 20 лет назад, когда я был терапевтом.час-полтора если на спазм периферии - очень неплохо, уже можно наставить центрального доступа сколь душе угодна. Надеюсь, чтоб не писали в листовках-вкладышах, догма, что прессоры в периферическую вену не долго вводить и либо снимать, либо центр ставить- еще не отменена.
-
Согласно инструкции: "В/в, желательно в вену локтевого сгиба".Михаил, Вы проводили инфузию норадреналина в периферическую вену?!!
Чиновники предлагают депортировать беременных мигранток
в Бухтелка
Опубликовано
Выдворять беременную? Сомнительное предложение. Умнее ничего не придумали... Оно и понятно. Без введения индивидуального счета за лечение, проблема не имеет разумного решения. В очередной раз.