[Социально-экономический уровень травмированных]

Оффтоп: Именно от работы с подобным контингентом и вырабатывается у многих докторов неуважительное, презрительное отношение к пациенту как таковому. Единственный виновник массового появления асоциальных личностей и больных - государство - лицемерно открещивается как от ответственности так и от каких-либо действий по нормализации ситуации.

Нет, нет, это не оно виновато, что каждый второй поступающий в стационар травматологического профиля пьяный, каждый третий - БИЧ, каждый десятый - БОМЖ, это черствые, бездушные и неграмотные врачи не желают прогибаться еще сильнее за те крохи из нефтедолларов которые им положены.

 

Полностью согласен.

[Лихорадка неясного генеза. Нейроинфекция?]

А кот-то всё-таки домашний или дикий?

 

Домашний, однозначно, от всего привитый; после инциндента с хозяйкой выдержал положеннные 10 дней карантина...

[Лихорадка неясного генеза. Нейроинфекция?]

Коллеги! Предлагаю вашему вниманию следующий случай.

Женщина 43 года. Повод к вызову - "температура, сыпь, боли в суставах".

Встречает сама, приглашает пройти в комнату; сразу бросается в глаза шаркающая, прихрамывающая походка - идет, что называется, по стенке. Жалобы на слабость в ногах, фебрильную температуру на протяжение 4-х дней, и высыпания в области живота, бедер и предплечий.

В анамнезе: 12 дней назад (11.07.07) подверглась нападению домашнего животного, т.е. - кота, в результате которого получила укушенную рану правой (или все-таки левой? Тьфу, запамятовал!) кисти. На другой день в месте укуса появились гиперемия, отечность, болезненность, ограничения функций кисти, в общем, все чему нас учили о воспалении. Пострадавшая незамедлительно обратилась к врачу, была госпитализирована, на протяжении недели находилась на стационарном лечении, за время которого получала интенсивную антибиотикотерапию (цефалоспорины 1-ого поколения и, кажется, линкомицин), а также была вакцинирована 12.07.07 АКДС и вакциной от бешенства. Последняя была повторно введена пациентке перед выпиской - 15.07.07. От дальнейшего вакцинирования больная отказалась.

На протяжении 3-4 дней самочувствие больной было удовлетворительным, жалоб не было, однако 20.07.07 поднялась температура до 38,3*С., а также появились мышечные боли в нижних конечностях. Расценив данную симптоматику, как проявление вирусной инфекции, женщина самостоятельно принимала жаропонижающие с положительным, однако, кратковременным эффектом. Следующие два дня (выходные) температура продолжала подниматься до 38- 38,5*С, боли в ногах усиливались,общее самочувствие ухудшалось. 23.07.07 пациентка обратила внимание на наличие бледно-розовых высыпаний в области живота, бедер и предплечий, что, собственно, и побудило её к вызову врача на дом.

Объективно: общеее состояние - средней степени тяжести; кожные покровы - обычной окраски, в области живота, бедер, предплечий - высыпания бледно-розового цвета, напоминающие розеолы, едва различимые на коже при искусственном освещении. Язык влажный, отеков нет. Пульс 86, АД=140/80, тоны сердца - приглушены, ритмичны. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления - без особенностей, функция тазовых органов не нарушена.

Неврологически: сухожильные рефлексы на ногах - снижены, чувствительность - одинакова, объем активных движений - ограничен (больная отмечает выраженную слабость, чувство онемения в ногах "как бы не мои", при попытке сесть - помогает себе руками, перекладывая ими ноги). Отмечается резкая болезненность при пальпации правой стопы и левой икроножной мышцы. Температура 37,5*С.

 

Вот такая вот клиническая картина. С предварительным диагнозом "Лихорадка неясного генеза. Нейроинфекция?" больная была направлена в инфекционный стационар.

Собственно, говоря, мне ясно, что это - не совсем лихорадка, и совсем не факт, что нейроинфекция, но... Чего-то другого при данном анамнезе и клинической картине мне придумать не удалось... Дальнейшей судьбы пациентки пока не знаю, но постараюсь проследить за ней, а пока было бы любопытно узнать, что думают по этому поводу другие коллеги....

[Наши коллеги из поликлинники]

Коллеги! Тема на самом деле непродуктивна. Все эти "наезды" на на "полуклинику" есть ничто иное как обостренное чувство собственной значимости и завышенной самооценки. Это в лучшем, так сказать, случае.

Наверное, всем начинающим работать на 03 свойственен подобный период в жизни, когда работа на скорой воспринимается как высший пилотаж, а остальные сферы здравоохранения - как нечто неполноценное. Я тоже в свое время не избежал подобного заблуждения, и только именно благодаря обстоятельствам вынудившим меня временно искать подработку в поликлинике, смог осознать, насколько подобный подход далек от объективности.

Для того, чтобы иметь объективную точку зрения на работу "полуклиники" необходимо самому поработать там - хотя бы годик...

За отсутствием подобного опыта, коллеги, простите великодушно, ваша позиция недалека от позиции той же бабки на лавочке, хающей "чертову скорую", которую ей пришлось ждать накануне 2 часа, к примеру... Или, другой вариант - позиция многих (ой, многих!) врачей приемных отделений, которые при упоминании о скорой брезгливо морщатся, тряся головами - "Уроды они там все, хапуги, блин, только и думают, как бы бабла срубить, а сами ни хрена делать не умеют,...!" И далее следуют соответствующие "клинические примеры", вроде тех, что приводились выше, с той разницей, что в роли негодяев в них фигурируют сотрудники 03. Мне неоднократно приходилось вступать в подобные дискуссии с целью защиты коллег, и как правило, без особого успеха, как, вероятно, получится и на сей раз.

Ладно, Бог с ними, с пациентами, жертвами произвола властей и "зурабовщины", им простительно в какой-то мере путать медицину с системой здравоохранения, но мы-то?

К чему эти камни в чужой огород, когда в своем глазу хватает бревен? Что, на скорой работают идеальные люди, которые кристально чисты перед обществом? Или кто-то из участников темы может сказать о себе, что он являет собой образец профессионализма и деонтологии? Я не думаю.

 

Можно было бы привести в качестве контраргумента примеры необоснованных активов 03, случаев отказа в госпитализации пациентам с острыми состояниями, абсурдных рекомендаций по лечению от коллег с 03, но в этом нет смысла.

Мне бы хотелось акцентировать внимание на другом - а именно на том, что было бы, если бы амбулаторное звено, работу которого так залихвастски критикуют некоторые многоопытные коллеги, вышло бы вовсе из строя?

Задумывались ли вы когда-нибудь, какой процент обслуживания вызовов "хрони" берут на себя участковые терапевты?

Я уже не говорю о том, что численность населения на участках зачастую намного превышает все допустимые нормативы, плюс к этому огромное количество макулатуры, подлежащей письменному оформлению, диспансеризации, прививки, и т.д., и т. п.

Их "косяки" и "ляпы" у вас на виду, а сколько людей, которые обходятся без лишнего вызова 03 благодаря адекватной терапии и своевременной консультации участкового? И сколько пациентов благодарных, подчеркну - искренне благодарных своим участковым? Не знаете? А откуда - ведь они вас и не вызывают....

Тем более грустно и обидно - обидно именно за коллег со скорой, читать огульные обвинения всех врачей поликлиники в непрофессионализме и отсутствии деонтологии, последнее и вовсе смешно, т.к. один из принципов этой самой деонтологии - уважительное отношение к собратьям по ремеслу...

[Такой неприятный случай...]

2Лис А давайте, пусть они эту информацию черпают не у нас.

Токсикология закрытая наука. Каждое слово здесь может обернуться трагедией. А знаний я не скрываю, я готов рассказать клинику отравления, я в личке написал название препарата всем тем форумчанам, кого я знаю, в том числе и самой пострадавшей.

Воля Ваша, как модератора, однако, соглашусь с Пожарским, что логичнее ограничить доступ к материалам сайта, чем информацию на нём...

[Такой неприятный случай...]

Аналогичный случай имел место в моей практике на одном из вокзалов г.Москвы. Элегантному представителю торговой немецкой фирмы слегка "заплохело" после чашечки кофе (!) распитой в местном кафетерии. Резко развившиеся слабость и головокружение послужили уважительным поводом проводить пострадавшего в медпункт для одного из доброжелателей, пожелавшего остаться неизвестным, по-видимому, от скромности прихватившему с собой чемодан с дорогой аппаратурой (хотя чемоданов у немца было несколько!). Пока мы усердно мыли потомку арийцев желудок, подоспевший страж порядка поставил диагноз, что называется, от двери, буркнув всего лишь: "А, психотропные..."!

Именно так я узнал об этом препарате. А немца, невзирая на его протесты (у него в кармане был билет на самолет через 2 часа) пришлось отвезти...конечно же, в 33 больницу.

 

Dr.neSMP, возможно, я ошибаюсь, но полагаю, что засекречивать знания, могущие быть полезными для коллег из соображений безопасности не совсем уместно на медицинском форуме. Ведь, согласитесь, люди, заинтересованные в криминальных аспектах, найдут необходимую информацию и без нашего форума, равно как и способ достать тот или иной препарат... ИМХО.

[На момент осмотра все нормально]

Красивая задача! Жаль поздно увидел.

Еsik, респект!

[Банальный случай, но неожиданная смерть !]

Нашёл в своей коллекции эту ЭКГ - точно, та самая. Этот пациент умер от разрыва аневризмы аорты сифилитического генеза.

Может и от разрыва, может и от сифилитического...

Только похоже, что на ЭКГ имеет место полная блокада правой в сочетании с передней ветвью левой ножек пучка Гиса, и глубокие отрицательные отрицательные зубцы Т с V1 по V6... Все основания трактовать данные изменения как острые очаговые, учитывая клинику - ставить диагноз абдоминальную форму ОИМ и везти в блок с соответствующей терапией.

 

ОИМ. Кардиогенный шок. Причина смерти (если она всё-таки была): ОССН.

АД 130/80, ЧСС 74? Насчет шока все же не уверен..

 

skorpion, респект за тему и ЭКГ, интересно...

[Упражнение "Создай человека"]

Спасибо, интересно. Порекомендую студентам!

[Амбулаторный случай]

Из анализов на момент осмотра только общий анализ крови (недельной давности) - практически без отклонений от нормы, несколько повышены лейкоциты и СОЭ, вот, собственно, и все..

[Амбулаторный случай]

На вызове к женщине 70-и лет:

В течение недели отмечает ноющие боли в правой ягодичной области;боли иррадиируют по передней поверхности бедра, в правое колено, и далее по передней поверхности голени. Со слов, боли непостоянные, отмечает выраженные болевые приступы по ночам (не может спать), в дневное время приступы носят менее интенсивный характер, или вообще отсутствуют. Примечательно, что впервые боли возникли (опять-таки, ночью) в области паха, справа, носили острый колющий характер, потом сместились в ягодичную область.

Обращалась в поликлинику по месту пребывания, где была сделана рентгенограмма позвоночного столба, выявлены признаки остеохондроза, остеопороза, спондилолистез пятого поясничного позвонка. В рекомендациях невролога - обезболивающая, противовоспалительная терапия, а также "мягкие" дозы амитриптилина .

Существенных улучшений состояния здоровья бабушка не отмечает, боли продолжают беспокоить по ночам, спасается, в основном, анальгином.

 

При осмотре общее состояние - удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, пулс слабый, =70-74, тоны сердца приглушены, АД=150/80, живот несколько увеличен в размерах, не вздут, б/б. Пальпация паравертебральных точек поясничной области - безболезнена, умеренная болезненность при пальпации ягодичной области справа, симптомы натяжения - отрицательны. При осмотре ног обращает внимание варикозное расширение вен обеих голеней, цвет и температура кожных покровов обеих голеней - одинакова, пульсация подколенных, большеберцовых артерий сохранена с обеих сторон.

Психически - сохранна, адекватна.

Предположительный диагноз пока прежний (остеохондроз поясничного отдела позвоночного столба с корешковым синдромом); под вопросом окклюзия бедренной вены, назначен общий анализ крови, консультация хирурга; внесены некоторые коррективы в терапию.

Хотелось бы знать, что думают по поводу данной больной коллеги (в частности - неврологи, хирурги).

[Задачка про бабку]

Братцы, а реально ли вообще прослушать систолический шум над брюшной аортой?!...

А реально определить границы сердца, размеры селезенки, пальпировать пульс на лучевой артерии?

Братец, в школу. И не забудьте взять с собой учебник пропедевтики.

Что же, спасибо за совет. Видимо, школа Челябинска, далеко ушла в отношении пропедевтики - положа руку на сердце, признаюсь, что перкуторно определить границы селезенки тоже не смогу :oops:

Вопрос же по поводу шума над аортой возник постольку, поскольку, как справедливо заметил Дима, прослушиванию шума мешает кишечная перистальтика (кстати, выслушиваемая у данной больной), выраженный мышечный и подкожно-жировой слой (у соответствующих категорий пациентов), не последнюю роль играет и уровень артериального давления (кажется, кто-то писал, что у бабушки-коллапс?). Лично мне в моей практике не доводилось выслушивать шумов над брюшной аортой (хотя животы приходится аускультировать нередко), отсюда и интерес к опыту коллег.

 

SKALPEL , спасибо за справку, но, если Вы обратили внимание, я спрашивал о брюшном отделе аорты, а Вы описываете, фактически, аускультацию самого сердца! Но, все-равно, спасибо за участие и пожелание удачи! Успехов, и привет родной подстанции! :D

[Задачка про бабку]

При гангрене, думается, должна быть не просто отслойка эпидермиса, а обширные некротические язвы, да и цвет тканей не столько синюшный, сколько черный...Наличие серозного экссудата указывает более, все-таки на сосудистую недостаточность, возможно - лимфостаз?

[Задачка про бабку]

Для рожи, все-таки, характерна локальная гиперемия; тромбоз крупных сосудов должен был бы привести к быстрому развитию некроза, выраженной интоксикации, и, скорее, к вызову 03 самой пациенткой, несколько смущает также и отсутствие выраженной тахикардии. Исходя из данных анамнеза можно предположить, что, возможно, у бабушки изначально была отечность стопы, которую она пыталась самостоятельно лечить фуросемидом, и не подрассчитала дозировку...

Анализ крови на б/х был бы очень нелишен, а еще хорошо бы взглянуть на зрачки, и узнать, нет ли какого-нибудь запаха изо рта...

[Задачка про бабку]

Братцы, а реально ли вообще прослушать систолический шум над брюшной аортой?! Конечно, если есть кахексия в сочетании с выраженным стенозом аорты... Только вот едва ли бы она столько пролежала бы с такой патологией...

[Реальный случай.]

Острый аппендицит?

УЗИ и Р-грамма органов брюшной полости, ректальное исследование.

[Клиника или криминалистика?]

Следов насилия, если не считать ссадин на лице, не было. Подробности неврологического анамнеза к сожалению, уже в подробностях не припоминаю, т.к. дело было года два назад... Могу добавить лишь, что прибывшие на вызов коллеги - психиаторы, также расценили состояние пациентки как эпилептиформный приступ, рекомендовав консультацию эпилептолога. Дальнейшую судьбу пациентки, по независящим причинам проследить не удалось, но случай запомнился, и было небезынтересно ознакомиться с мнением коллег... Так что спасибо всем за комментарии!

[Клиника или криминалистика?]

Коллеги! Предлагаю вашим комментариям следующий случай...

 

Повод к вызову: неадекватное поведение/упал/травма головы...

Возраст: 17. Пол: жен. Вызывает: мать.

 

Краткая преамбула (со слов матери): около 19 вечера дочь отправляется в гости к подруге, живущей в соседнем доме. Проводит у нее около часа, после чего, предварительно позвонив маме, собирается возвращаться, ее провожают подруга со своим братом. Проводив до угла дома, расстаются, и отрезок пути до подъезда (метров 20), девушка должна пройти одна. Что происходит с ней в этот промежуток времени, доподлинно неизвестно, но спустя неопределенный промежуток времени, мать слышит звонок в дверь, открывает, почти не глядя (т.к. заранее извещена о приходе дочери), и торопится на кухню, успевая заметить на ходу, что дочь не одна, а в сопровождении двух незнакомых ей ребят.

Покончив с делами на кухне, мать возвращается, и , к своему удивлению, застает дочь все еще в прихожей, одну, не раздевшейся. Только тут, приглядевшись, обращает внимание, что одежда дочери измазана грязью, а сам ребенок "как будто не в себе": взгляд - отсутствующий, на вопрос: "Доченька, что случилось?", отвечает"Мама, кажется, на меня напали..." Более ничего добавить не может, события всего вечера помнит смутно, что именно с ней произошло - объяснить не может.

На момент осмотра: общее состояние - удовлетвориельное, кожные покровы - обычной окраски. В области левой скуловой дуги - припухлость, формирующийся кровоподтек. Пульс 96 (или около того), АД - 120/80ммрт.ст. Язык влажный. Запаха изо рта - нет. Живот мягкий, безболезненный. Зрачки ОД=ОС, несколько расширены. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Психоневрологически: в пространстве, месте, времени - оринтирована. Несколько заторможена, напряжена, испугана. Контактна, но на все вопросы, касающиеся происшедшего с ней, вразумительно ответить не в состоянии - плачет, говорит, что не может вспомнить..

Со слов матери, девочка домашнего воспитания, без вредных привычек, из обеспеченной семьи. Последнее время переживала эмоциональный стресс из-за конфликта с молодым человеком, однако депрессивного фона настроения не отмечалось. Возможность употребления наркотических веществ - категорически отрицает.

 

Дополнительная информация: верхняя одежда (преимущественно - куртка и джинсы) измазана грязью, цела, мокрая, преимущественно с одной стороны. Деньги, документы, личные вещи - в сохранности. Кроме прочего, при себе у девушки имелся специальный брелок с кнопкой экстренного вызова охраны(которым она не воспользовалась).

 

Из анамнеза: около года назад отмечался эпизод кратковременной потери сознания в общественном месте, который был расценен как эпилептиформный по поводу чего девушка проходила обследование в клинике нервных болезней, с последующим курсом терапии. Более подобных инциндентов не отмечалось.

 

Ваше мнение, коллеги? :roll: