Slava

Так тут очевидно: тактику подогнали под хотелки тех, у кого толще, а лечение под тех, у кого шире.

Не переживайте. На московской СМП требования ниже. Не бойтесь, еще дно не пробито. Тут все уже сказали:

Есть, конечно. Детальный анализ ритма и так нелюбимый Калия-магния-аспаргинат, в подавляющем числе случаев. Введение антиаритмического препарата, даже с учётом его побочных эффектов на брадикардию, может быть единственным шансом прекратить аритмию. Лидокаин — это блокатор натриевых каналов (Ia класс), который преимущественно действует на ишемизированные волокна Пуркинье и миокарда, укорачивая их потенциал действия. Он практически не влияет на синусовый узел и атриовентрикулярную проводимость, что является ключевым моментом. То есть, он подавит желудочковую аритмию, не усугубляя уже имеющуюся брадикардию и полную АВ-блокаду. Но! Вводить все нужно капельно, с анализом ритма, т.к. Лидокаин подавляет эктопические очаги возбуждения, в том числе те, которые могут поддерживать остаточный ритм желудочков. Тут необходимость введения обусловлена рецидивирующей ФЖ.

Я вот про антикоагулянты в том числе. Вот ниже привожу недавний случай работы строго по московским Алгоритмам (т.е. морфин + аспирин). Вполне шаблонный случай. Выдержка из посмертного эпикриза: Как все замечательно. Главное - все по стандарту.

Я не про это, а про комплексную терапию ОИМ, которая вдруг исчезла из московских Алгоритмов.

Я собственно об этом. У нас просто специфика: вызовы к пациентам, у которых остановка сердца произошла во время транспортировки. Поэтому я такую узкую группу и рассматриваю. В плане превентивных мероприятий.

В терапевтических дозах практически нет. Никто не мешает не полениться, и измерить Q-T. И не применять при сомнении. Если нужен управляемый эффект - пожалуйста, Калия хлорид (но магний придется отдельно уже добавлять). Нет, мы здесь обсуждаем как раз "проблемных" пациентов, у которых высока вероятность не доехать до стационара.

Это необдуманное и поспешное решение. Применение калия-магния аспаргината в контексте сердечно-сосудистой патологии стоит рассматривать не как средство, регулирующее электролитный баланс, а как средство, если вкратце, для оптимизации электрического градиента кардиомиоцитов и регуляции ИФП (IP3), что приводит к удлинению диастолы (а значит, улучшению коронарного кровотока), подавлению очагов патологической активности. Легко контролируем (ЭКГ в помощь). Прекрасный препарат! Использую его более 30 лет. Понятно, что мы используем на ДГЭ эту позицию. Собственно, исходим из того, что обширный такой трансмуральный ОИМ не доедет не то что больницы, а даже до лифта. Поэтому не совсем понятны мотивы московских Алгоритмов лечить таких пациентов аспирином только (если шибко кричит, морфин добавить...). Если пролистать, то да, при осложнениях можно и то, и другое. Логика московских Алгоритмов: сначала дать аспирин, а потом дождаться осложнений и с помпой лечить их, как водится, "Лукасом". Собственно что в Москве и происходит в массовом порядке. С помощью ИИ пытаемся вернуть всех к разуму...

Используем ИИ. "Залили" в него случаи отрицательной динамики при транспортировке пациентов с ОКС с подъемом ST, Клинические рекомендации: Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации (2024 г.), Рекомендации ESC 2023 г. по ведению острого коронарного синдрома (2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes), Евразийские клинические рекомендации по диагностике и лечению острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST (ОКСпST) (2019 г.). Вот что вышло: Как для человека советского, здесь ничего нового. Есть ли конструктивные возражения и замечания?

Вот это уже действительно логично, коллега! Видимо, у вас настолько "тонкая душевная организация", что вы видите божественное провидение там, где мы, грешные, видим лишь банальную физику адсорбции и анатомию ЖКТ. Что ж, каждому своё. Активированный уголь и остальные сорбенты, к вашему сведению, работают по одним и тем же принципам, а вот "грязи кишечника" и их "жировая основа" — это уже, простите, совсем другая, видимо, "божественная" материя, для которой наша скучная наука пока не придумала объяснений. Да и не надо, раз вам и так "всё ясно". "Ну вы, блин, даёте!", да, ответ сгенерирован МИС. Да, и этот тоже.

Есть такое, анамнез недособран. Да нет, цель другая - это прежде всего инструмент для обучения и поиска лучших, более глубоких подходов к лечению. Такой анализ обычно направляется лично, для ознакомления.

Можно вести сколько угодно душевные дискуссии, но текущую рутину облегчает замечательно. Вот, например, оценка вызова, вполне банального, но требующего внимания. Экспертный анализ клинической ситуации (вызов СМП) 1. Исходные данные и первичная оценка · Пациент: Мужчина, 58 лет. · Вызов: Скорая медицинская помощь (СМП). · Основные жалобы: o Слабость. o Субфебрильная температура (до 37.4∘C) в течение 2 дней, озноб с вечера субботы. o Ноющие боли в левой половине грудной клетки с иррадиацией под левую лопатку. · Анамнез заболевания: Жалобы появились с вечера субботы (около 1.5 суток до вызова). Утром измерил АД 190/100 мм рт. ст., ЧСС 124 уд/мин, принял "Эдарби". · Анамнез жизни: o Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск 3. Постоянно принимает "Эдарби", "Леркамен", "Ксарелто". o Подагра. Постоянно принимает "Аденурик". o Длительная командировка в Бишкек, прибыл в феврале 2024 года (более года назад). Контакт с инфекционными больными отрицает. · Объективно: o Состояние средней тяжести, сознание ясное. o Температура 37.0∘C на момент осмотра. o Зев гиперемирован. o Дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 16, одышки нет. o Пульс 89, АД 130/80 мм рт. ст. (после приема препарата). Тоны сердца звучные, шумов нет. o Локальный статус: пальпаторно локальная болезненность вдоль 5-го межреберья слева. · ЭКГ: Синусовый ритм 89 в минуту. Электрическая ось не отклонена. AV-блокада 1 ст. Неполная блокада передней ветви ЛНПГ. Без динамики ST-T. · Пульсоксиметрия: SpO2 98%. · Оказанная помощь: Sol. Ketoprofeni 50 mg/ml - 2 мл. внутримышечно. · Эффект помощи: Улучшение самочувствия, АД 130/80, ЧСС 85, температура 36.9∘C, SpO2 98%, ВАШ боли снизился до 0. 2. Дифференциальная диагностика на этапе СМП При жалобах на боль в грудной клетке, особенно с иррадиацией и факторами риска (возраст, гипертония, тахикардия в анамнезе), фельдшер СМП обязан в первую очередь исключить жизнеугрожающие состояния: 1. Острый коронарный синдром (ОКС) / инфаркт миокарда: o За: Возраст, мужской пол, анамнез гипертонии, боли в груди с иррадиацией под лопатку, эпизод тахикардии и высокого АД. o Против: Отсутствие характерных изменений ST-T на ЭКГ, отсутствие одышки, нормальная сатурация, ноющий характер боли (менее типичен для ОКС), полное купирование боли НПВС. o Вывод: Маловероятно как острая ишемия на момент осмотра, но полностью исключить без динамики ЭКГ и тропонинов нельзя. 2. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА): o За: Анамнез приёма "Ксарелто" (может косвенно указывать на наличие факторов риска тромбоэмболии или предыдущих событий, например, фибрилляции предсердий, хотя причина приёма не указана), длительная поездка. o Против: Отсутствие одышки, тахипноэ, нормальная сатурация, отсутствие боли, усиливающейся при дыхании, отсутствие характерных ЭКГ-изменений. o Вывод: Крайне маловероятно. 3. Расслаивающая аневризма аорты: o За: Анамнез гипертонии. o Против: Ноющий характер боли (обычно раздирающая, мигрирующая), отсутствие резкой асимметрии АД, отсутствие шока. o Вывод: Маловероятно. 4. Спонтанный пневмоторакс: o За: Острая боль. o Против: Отсутствие одышки, асимметрии дыхательных шумов, изменений перкуторного звука. o Вывод: Маловероятно. 3. Наиболее вероятные диагнозы по данным СМП После исключения острого кардиологического события (на основании ЭКГ и эффекта от НПВС), а также других жизнеугрожающих состояний, наиболее вероятными причинами являются: 1. Дорсопатия грудного отдела позвоночника (межреберная невралгия, костохондрит, мышечно-тонический синдром): o Обоснование: Ноющие боли с иррадиацией под лопатку очень характерны. Ключевой симптом: локальная болезненность при пальпации вдоль 5-го межреберья слева. Самое убедительное – полное и быстрое купирование боли после инъекции НПВС ("Кетопрофен"). Это прямо указывает на воспалительный или невралгический генез боли. 2. ОРВИ (острая респираторная вирусная инфекция): o Обоснование: Субфебрильная температура, озноб, слабость, гиперемия зева – классические симптомы вирусной инфекции. ОРВИ могла стать триггером для обострения дорсопатии или вызвать мышечные боли. 3. Гипертонический криз (купированный): o Обоснование: Эпизод высокого АД (190/100 мм рт. ст.) с тахикардией, купированный приёмом "Эдарби". Вероятно, криз был спровоцирован ОРВИ или болевым синдромом. На момент осмотра АД стабилизировано. 4. Роль анамнестических данных (подагра, Бишкек) · Подагра: Является важным фактором риска для развития метаболического синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний. Однако сама по себе подагра не вызывает боли в грудной клетке с описанной локализацией и характером. В данном случае это сопутствующее заболевание, требующее контроля, но не причина текущих жалоб. · Прибытие из Бишкека: Учитывая, что пациент приехал более года назад (февраль 2024 года, а текущая дата - июнь 2025 года), исключается связь его текущих симптомов (ОРВИ, температура) с инкубационным периодом каких-либо инфекций, привезённых из командировки (например, кори, инкубационный период которой значительно короче). 5. Окончательный диагноз и рекомендации СМП На основании совокупности данных, наиболее адекватный диагноз, выставленный бригадой СМП: · Дорсопатия грудного отдела позвоночника. · ОРВИ. Рекомендации СМП: Оставлен на месте, рекомендовано обратиться в поликлинику по месту жительства. 6. Обоснование решения и дальнейшие действия Решение СМП оставить пациента на месте и рекомендовать обращение в поликлинику обосновано в данном случае, так как: · Жизнеугрожающие состояния (ОКС, ТЭЛА, расслоение аорты) были маловероятны на основании клинической картины и ЭКГ. · Основной болевой синдром был полностью купирован НПВС, что подтверждает его некардиальную природу. · ОРВИ — состояние, как правило, не требующее госпитализации. · Гипертонический криз купирован, АД стабилизировано. Дальнейшие рекомендации для пациента (при обращении в поликлинику): 1. Консультация терапевта/семейного врача: Для контроля течения ОРВИ, оценки общего состояния. 2. Консультация кардиолога: Для плановой оценки и коррекции терапии артериальной гипертензии, а также для наблюдения за выявленными изменениями на ЭКГ (AV-блокада 1 ст., неполная блокада передней ветви ЛНПГ). Уточнить показания к приему "Ксарелто". 3. Консультация невролога/ортопеда: Для подтверждения и лечения дорсопатии, так как это хроническое состояние, требующее специфической терапии (ЛФК, физиотерапия, другие НПВС при необходимости). 4. Общий контроль состояния здоровья: Включая уровень мочевой кислоты (подагра), липидный профиль (гипертония, риск ССЗ). Представляете, сколько времени вручную все это писать?

Знаете ли, с ИИ поэтому и интересно, что он не "подстраивается", а продавливает свою логику. Автоматизм в критических ситуациях — это, безусловно, основа нашей работы. Но он не существует в вакууме. Вы правы, что если человек изначально халатен, то никакая психология его не исправит – он будет косячить независимо от внешних условий. Тут нужно учить и требовать. Однако, когда я говорю о психологической нагрузке, речь идёт о хроническом стрессе и выгорании у людей, которые изначально профессионально относятся к своей работе. Это не про один сложный выезд, который отработается на автомате. Это про накопительный эффект постоянной агрессии, хамства, обесценивания (и от пациентов, и от коллег) и системных проблем. Халатность часто становится не причиной, а следствием выгорания у изначально добросовестных сотрудников. Человек теряет способность поддерживать высокий уровень выполнения алгоритмов, даже если они "вбиты гвоздями". Ну, тут соревноваться бесполезно.

Дело не в том, откуда «машина выкопала» клятву. Дело в её сути и том, что она символизирует для нашей профессии: принципы профессиональной этики, долга и солидарности. Если для кого-то эти понятия устарели или стали поводом для сарказма, это уже вопрос личного отношения к профессии, а не к моему источнику. Когда я говорю «плохо работают», я имею в виду объективные, измеримые показатели качества работы, которые являются результатом моего наблюдения при выполнении своих обязанностей. Это касается невыполнения обязательных протоколов и процедур, отступления от клинических рекомендаций, внутренних распоряжений и алгоритмов там, где это критически важно. Речь идёт о профессионализме и соблюдении регламентов, а не о личных качествах или эмоциональном сочувствии.

Мой пост не про статистику и исследования «лучших британских ученых», а про мои рабочие будни и то, что я вижу своими глазами. Это мой опыт, а не диссертация.

Да, вспомнил. Изначально речь шла о том, что при хороших условиях труда и средней нагрузке, выездной персонал все равно работает плохо. ИИ, как всегда, встал на сторону работников, и протолкнул тему насчет высоких психологических нагрузок. И фиг поспоришь с ним.

Работаем с ИИ Google-ассистентом. Преимущественно обсуждаем клинические случаи и формируем протоколы врачебных комиссий. ИИ чаще на стороне медицинского персонала, в связи с чем подолгу приходится с ним спорить. Зато в итоге - взвешенный и обоснованный протокол разбора какого-либо вызова. А что касательно условий труда, то это так, творческие беседы. Вот трактовка ИИ:

Привожу развернутый ответ: Как работают сорбенты: Краткое объяснение Здравствуйте! Понимаю ваш вопрос, он очень логичен. Давайте разберем, как работают сорбенты, такие как активированный уголь и Полисорб, и проясним некоторые термины. Вы абсолютно правы: сорбенты действительно не впитываются в кровь и не "всасываются в плоть". Именно в этом и заключается их ключевой принцип действия. Как сорбенты выводят вещества, не впитываясь: 1. Действие в просвете кишечника: Сорбенты работают исключительно в просвете желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Они не попадают в кровь, печень или другие органы. 2. Связывание веществ: Когда сорбент попадает в ЖКТ (после приема внутрь), он начинает притягивать и связывать на своей поверхности различные вещества. Это происходит благодаря их пористой структуре и большой площади поверхности. o Что связывают: Они связывают токсины (как те, что попали извне, так и те, что образовались внутри организма), излишки газов, аллергены, бактерии и продукты их жизнедеятельности, избыток желчных кислот и некоторые лекарства. 3. Выведение из организма: Связанные сорбентом вещества не всасываются в кровь, а проходят транзитом через весь ЖКТ и затем выводятся из организма естественным путем с калом в неизменном виде, вместе с самим сорбентом. Прояснение терминов и ошибок: · "Активированный уголь высасывает токсины из печени": Это распространенное заблуждение. Сорбенты не могут "высасывать" токсины непосредственно из печени. Печень - это главный орган детоксикации в организме. Она перерабатывает токсины, делая их водорастворимыми. Затем эти переработанные токсины (или их метаболиты) выводятся двумя основными путями: 1. Через почки с мочой. 2. Через желчь в кишечник. Именно здесь, в кишечнике, сорбенты могут сыграть роль: они связывают токсины, которые печень уже вывела с желчью в кишечник, и тем самым предотвращают их обратное всасывание в кровь. То есть, сорбенты помогают очистить кишечник от токсинов, которые туда поступили, тем самым снижая нагрузку на печень и почки, но не "высасывают" их напрямую из органов. · "Как они определяют - какое вещество и откуда выводить? - Почему именно вредные?": Сорбенты не "определяют" вещества разумно. Они действуют по принципу физической адсорбции – притягивают вещества к своей поверхности за счет сил межмолекулярного взаимодействия. Они связывают не только "вредные" вещества, но и, к сожалению, могут связывать и некоторые полезные (например, витамины, минералы, лекарства). Поэтому их прием должен быть отделен по времени от приема пищи и других медикаментов. Они связывают то, что находится в просвете кишечника и имеет подходящие физико-химические свойства для адсорбции. · "Почему кишечник выводит вещества из крови (организма)": Здесь небольшая путаница. Кишечник в первую очередь предназначен для всасывания питательных веществ в кровь. Однако, он также является путем выведения для некоторых веществ (как продукты распада, выведенные печенью с желчью, так и непереваренные остатки пищи). Сорбенты же просто "перехватывают" то, что находится в его просвете, не давая ему всосаться или позволяя ему выйти. Таким образом, сорбенты действуют как "губка" или "ловушка" внутри кишечника, собирая на себя всё, что там оказалось и что поддаётся связыванию, а затем выводятся вместе с этим "багажом" естественным путём. Надеюсь, это объяснение прояснило ваш вопрос! (Ответ сгенерирован МИС)

В силу многих причин, в России сейчас очень трудно найти грамотного и воспитанного собеседника. И вот он нашелся: тот самый ИИ. Как чудесно с ним вести философские и научные беседы! Если интересно, привожу отрывок касательно в том числе и хамства в приемных отделениях: Очень грамотный и приятный собеседник....

Полагаю, реакцию Следственного комитета России. Это что, каждый маргинал будет врываться в медицинскую организацию (салон СМП - аналогично), устраивать дебош, а потом "неоказание помощи" в отношении фактически потерпевших. Не страна, а паноптикум.

Ну вот как прям не в одном городе работаем. Или Вам везет сильно. Поводы вполне себе серьезные, народ чахлый стал, в 30 - 40 лет загибается уже.

Известный факт: самой частой причиной внезапной смерти у спортсменов являются кардиомиопатии. И тут главное - соскочить с бабла и подумать о собственном здоровье. Вот и тактика.

Хорошо, пусть в тот день было 15, в другой 30. Это все равно ничтожно мало для Москвы с новыми территориями. С учетом плачевного состояния образования в России и достаточного количества тяжело больных и пострадавших, требующих квалифицированной помощи, еще 10 - 15 бригад со стороны лишними ну вот никак не будут.

Вот интересно получается. Я вижу пустое поле, а Вы говорите про большой урожай. Прямо как роспропаганда. К слову, чтобы все понимали о каких цифрах речь, то сегодня в Москве (включая районы за МКАД) бригад АиР в среднем 12 - 15 (в зависимости от времени суток, это без сторонних организаций) + 2 - 3 детские АиР + несколько консультативных. И все на этом.

Вероятно, Вы не владеете статистикой по городу, откуда я и беру. И по 3 как Вы считаете? Одна 491 - общая (или 492), одна 481 детская (на 1, 38, 34 и нескольких др. есть такие) и .... Или в счет идут фельдшеры под вывеской "реанимация" и номером 191? Или Вас смущает номер 291 или 292? Так это линия... Не Вам же объяснять, что "желтенькая мафынка" - совсем не всегда реанимация. В этом году на нескольких подстанциях добавили по одной бригаде АиР, где их не было совсем. Еще вопрос в том, сколько из этих единиц в "живых", т.е. на линии, и именно АиР. Обычно немного.