Помощь на дороге при ДТП.

[Liliya]

Маннитол не мочегонное???? Я сейчас правда пойду справочник открывать!!! Нет, правда не мочегонное??? А как же сильное диуретическое действие??? Что, в диуретиках только фуросемид? А остальные? А калийсберегающие? А маннитол тогда что?

да мочегонное,мочегонное,осмотическое мочегонное, а петлевые диуретики (фуросемид) не применяются

[Павел]

Павел: Найду, где прочитать, процитирую. Насколько мне память не изменяет, на ОНГМ преднизолон действия не оказывает, вероятно потому, что не каждому нейрону приклеена тучная клетка, мембрану которой можно стабилизировать.

Мембрана есть не только у тучных клеток.

[Павел]

Де не Вам, я, Павел, красную морду делаю. Я вообще её делаю. Я обосновывать не буду. Проведено много серьезных исследований, показывающих, что это не так - при желании в интернете найдется все. Причем эти исследования начали проводить в начале 80-х, и уже тогда показали неэффективность/опасность ГКС при отеке мозга, связанным с ЧМТ или инсультом.

Конечно, такие исследования были, однако, их клиническая значимость и достоверность, видимо не такая уж высокая. И пока все доводы о неиспользовании кортикостероидов при данной патологии сводится к фразе:а были такие исследования. А где, когда и зачем никто либо не помнит, либо просто не хочет заморачиваться. В итоге все эти исследования свалены в кучу очередной бесполезной отечественной научной работы.

А в большинстве московских и даже европейских клиник кортикостероиды активно используют при лечении отёка мозга.

При это клинический эффект терапии достигается и больные мрут так же как всегда. Признаю, что на КАКИЕ-ТО исследования сослаться не могу, так как в этих клиниках никому в голову не приходит отменить гормоны пациенту, которому они(по установкам стационара) показаны.

 

 

А почему зашкаливают катехаламины? Вазопрессорного эффекта я не усматриваю...

При травме и не только организм реагирует выбросом катехоламинов. Непосредственно в первую эректильную фазу шока уровень катехоламинов(да и кортикостероидов тоже) в крови резко повышен, высокий его уровень сохраняется ещё длительное время после травмы. Поэтому введение данного препарата гораздо целесообразнее заменять инфузионной терапией. Вот в данном случае как раз побочные эффекты урановешивают полезные.

 

И использование кортикостероидов при травматическом и геморрагическом шоке и при отёке головного мозга остаётся скорее эмпирическим, чем научно обоснованным(или необоснованным). Может быть у некоторых научных деятелей, у доцентов там разных, и есть научное подтверждение той или другой точки зрения, но обоснованную точку зрения до клиницистов донести никто не торопиться.

[docent]

Павел, если вы владеете иностранным языком и интернетом, то поищите сами. Я читал все эти результаты исследований, и мне достаточно. Уровень доказательности - I-II, если, конечно это о чем то говорит. Для вас я стараться не хочу - когда человеку надо, он найдет, не надо - будет пользоваться местечковыми стандартами с маннитолом, гормонами, дицинонами, мексидолами, полиоксидониями и пр.! Есть желание - есть тысяча способов, нет желания - есть тысяча причин. И никого больше убеждать не собираюсь. Надоело! И не надо хамить, прежде всего!

[Павел]

Павел, если вы владеете иностранным языком и интернетом, то поищите сами. Я читал все эти результаты исследований, и мне достаточно. Уровень доказательности - I-II, если, конечно это о чем то говорит. Для вас я стараться не хочу - когда человеку надо, он найдет, не надо - будет пользоваться местечковыми стандартами с маннитолом, гормонами, дицинонами, мексидолами, полиоксидониями и пр.! Есть желание - есть тысяча способов, нет желания - есть тысяча причин. И никого больше убеждать не собираюсь. Надоело! И не надо хамить, прежде всего!

Ваше нежелание указывать источники вашей информации наводит на мысль, что либо вы и сами плохо помните, откуда вы это вычитали либо не до конца поняли механизм.

А если вам просто в лом "стараться для других" - это опять же не говорит в вашу пользу. Не понимаю только, зачем вы тогда вообще что-то здесь писали. Я то данные найду-я не гордый, но к сожалению получается так, что в нашей медицине уровень доказательности сводиться к следующим: 1уровень."начальство сказало"2уровень"были такие исследования и доцент сказал ".

[Dr.Suvorowww]

...И пока все доводы о неиспользовании кортикостероидов при данной патологии сводится к фразе:а были такие исследования. А где, когда и зачем никто либо не помнит, либо просто не хочет заморачиваться. ..

Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents

Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.) S60-64

 

Chapter 16. The use of corticosteroids in the treatment of severe pediatric traumatic brain injury

...

III. PROCESS

We searched Medline and Healthstar from 1966 to 2001 by using the search strategy for this question (see Appendix A) and supplemented the results with literature recommended by peers or identified from reference lists. Of 45 potentially relevant studies, eight were used as evidence for this question (Table 1).

...

V. SUMMARY

The majority of available evidence indicates that steroids did not improve functional outcome in pediatric patients with severe TBI. A few studies reported beneficial effect on outcome, but they all had design problems, so recommendations for steroid use cannot follow from their results. In addition, there were as many studies that were inconclusive or lacking any evidence of efficacy. A few studies did not show evidence of complications from steroid use, but two others reported significantly increased rates of infection (bacterial infections and pneumonia) and suppression of endogenous cortisol, which further lessens any enthusiasm for the use of this treatment. With the lack of sufficient evidence for beneficial effect and the potential for increased complications and suppression of adrenal production of cortisol, the routine use of steroids is not recommended for children following severe TBI.

[Palmovod]

Ваше нежелание указывать источники вашей информации наводит на мысль, что либо вы и сами плохо помните, откуда вы это вычитали либо не до конца поняли механизм.

А если вам просто в лом "стараться для других" - это опять же не говорит в вашу пользу. Не понимаю только, зачем вы тогда вообще что-то здесь писали. Я то данные найду-я не гордый, но к сожалению получается так, что в нашей медицине уровень доказательности сводиться к следующим: 1уровень."начальство сказало"2уровень"были такие исследования и доцент сказал ".

 

CRASH "Corticosteroid Randomisation After Significant Head Injury" (http://www.crash.lshtm.ac.uk/).

[docent]

1. А если вам просто в лом "стараться для других" - это опять же не говорит в вашу пользу.

2. Не понимаю только, зачем вы тогда вообще что-то здесь писали.

1. Воспользуйтесь поиском по форуму - ищущий да обрящет. Эту тему обсуждали много раз. Не люблю стараться для лентяев.

2. А вы считаете, что весь форум только для вас? Кто вам сказал, что я вам писал? С вами спорить уже бесполезно - вы так понимаете доказательную медицину: 1уровень."начальство сказало"2уровень"были такие исследования и доцент сказал ". Я писал для того, кому пока еще что то интересно, кто обучаем.

 

Впредь спорить с вами считаю нецелесообразным, бессмысленным и бесполезным.

[pozharsky]

Да уж! Чего сцепились-то?

to Павел: честно говоря советую принести извинения, хотя бы в личку или отредактировать сообщения.

to docent et al.:

А давайте уже начнём вести себя как приличные такие люди во время Павловских сред! Я имею ввиду, что сама по себе идея ссылок на источник мнение которого вы поддерживаете не так уж и плоха. Дело же вовсе не в том, что вы несёте свет в массы, а они (массы) его вместе с вами отвергают. Главное, чтобы общение приносило пользу -- обмен мнениями и информацией в наше, увы, тяжёлое время крайне важен.

Ба-а-алин! Онейройд! Привет! -- Улыбаемся и машем --

[Павел]

CRASH "Corticosteroid Randomisation After Significant Head Injury" (http://www.crash.lshtm.ac.uk/).

Спасибо!

 

Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents

Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.) S60-64

 

Chapter 16. The use of corticosteroids in the treatment of severe pediatric traumatic brain injury

...

III. PROCESS

We searched Medline and Healthstar from 1966 to 2001 by using the search strategy for this question (see Appendix A) and supplemented the results with literature recommended by peers or identified from reference lists. Of 45 potentially relevant studies, eight were used as evidence for this question (Table 1).

...

V. SUMMARY

The majority of available evidence indicates that steroids did not improve functional outcome in pediatric patients with severe TBI. A few studies reported beneficial effect on outcome, but they all had design problems, so recommendations for steroid use cannot follow from their results. In addition, there were as many studies that were inconclusive or lacking any evidence of efficacy. A few studies did not show evidence of complications from steroid use, but two others reported significantly increased rates of infection (bacterial infections and pneumonia) and suppression of endogenous cortisol, which further lessens any enthusiasm for the use of this treatment. With the lack of sufficient evidence for beneficial effect and the potential for increased complications and suppression of adrenal production of cortisol, the routine use of steroids is not recommended for children following severe TBI.

Спасибо!

 

Да уж! Чего сцепились-то?

to Павел: честно говоря советую принести извинения, хотя бы в личку или отредактировать сообщения.

to docent et al.:

А давайте уже начнём вести себя как приличные такие люди во время Павловских сред! Я имею ввиду, что сама по себе идея ссылок на источник мнение которого вы поддерживаете не так уж и плоха. Дело же вовсе не в том, что вы несёте свет в массы, а они (массы) его вместе с вами отвергают. Главное, чтобы общение приносило пользу -- обмен мнениями и информацией в наше, увы, тяжёлое время крайне важен.

Ба-а-алин! Онейройд! Привет! -- Улыбаемся и машем --

Извинения? Если только за резкость высказываний.

Уровень доказательности-кому надо, тот найдёт-меня не устраивает. Не люблю людей, упивающихся собственной умностью и не даже не пытающихся обосновать свою точку зрения, ссылаясь на лень коллег. Мне кажется это неправильным. Почему не поделиться с коллегами источником информации, как это сделали уважаемые Palmovod и Dr.Suvorowww? Видимо, потому что лень-то как раз не тем, кто спрашивает, а тем, кто отвечает.

 

Я писал для того, кому пока еще что то интересно, кто обучаем.

Нельзя кого-то чему-то обучить не обучая.

 

Впредь спорить с вами считаю нецелесообразным, бессмысленным и бесполезным.

То же могу сказать и о вас.

[Павел]

CRASH "Corticosteroid Randomisation After Significant Head Injury" (http://www.crash.lshtm.ac.uk/).

Хотелось бы обратить внимание на использованные дозировки препаратов. 11,6 ГРАММ В СУТКИ. Посмотрев дозировку результат исследований меня не удивил.

[ВоенныйВрач]

Это же про детей написано....

[docent]

Для неленивых: http://www.feldsher.ru/news-print-471.html

 

Военный врач, "ALL adults with head injury in past 8 hours and some Glasgow Coma Scale abnormality". Причем дети?

[Павел]

Использованная доза метилпреднизолона в данном исследования в сотни раз превышают применяемы в гематологии с целью имуносупрессии. Немудрено, что летальность исследуемой группы превысила летальность группы контрольной.

Точкой контроля, как в большинстве, если не во всех, крупных исследований служит смертность. Тогда, как информация об изменении других параметров (например ВЧД, выраженность дислокации и т.д.) не указывается. По моему мнению, результаты данного исследования рано расценивать, как показание к отказу от применения кортикостероидов при нейротравме.

 

Предлагаю модераторам вынести тему обсуждения данного исследования в отдельную.

[docent]

Нда...

 

Для всех остальных - обратите внимание внизу страницы "Date Modified: 12/17/2007", и вот еще по сабжу, кому трудно будет читать весь текст: "The Role of Steroids

Standards: The use of steroids is not recommended for improving outcome or reducing ICP in patients with severe head injury.

Guidelines: None

Options: None"

http://www.guideline.gov/summary/summary.a...rain+AND+injury

[Palmovod]

Использованная доза метилпреднизолона в данном исследования в сотни раз превышают применяемы в гематологии с целью имуносупрессии. Немудрено, что летальность исследуемой группы превысила летальность группы контрольной.... По моему мнению, результаты данного исследования рано расценивать, как показание к отказу от применения кортикостероидов при нейротравме.

 

Павел, выбор дозировки метилпреднизолона зависит от ситуации, в которой он используется, поэтому ваше сравнение не совсем уместно. Так, при лечении пневмоцистарной пневмонии у взрослых с ВИЧ-инфекцией используются дозировки 30 мг дважды в день, в то же самое время в пульс терапии некоторых аутоимунных заболеваний дозы могут достигать 30 мг/кг тела в течении 4-6 часов. Авторы исследования при выборе доз опирались на данные, полученные в лабораторных опытах над животными, которые показали, что максимальный эффект на предотвращение посттравматического повреждения нервной ткани оказывают дозы 30 мг/кг (т.е. брали дозы не с потолка и наверняка внимательно изучили результаты лабораторных опытов, в том числе и смертность среди подопытных животных). Дозы действительно гораздо больше применявшихся ранее в подобных исследованиях, в некоторых из которых было даже продемонстрировано положительное влияние ГКС на конечные точки (здесь ссылка на один из наиболее важных обзоров РКИ, посвящённых использованию ГКС при ЧМТ http://www.bmj.com/cgi/content/full/314/7098/1855 - в целом результаты спорные). Хотя, с другой стороны, это долгожданное исследование пока единственное, не страдающее наиболее частой "болезнью", характерной для многих РКИ, имя которой "lack of power" (т.е. недостаточная по своему объёму выборка пациентов) и не принимать во внимание его печальные результаты (а исследование были вынуждены закончить досрочно), как минимум неэтично по отношению к больным. Так или иначе, РУТИННОЕ применение кортикостеройдов (особенно в больших дозах) при ЧМТ не рекомендовано подавляющим большинством экспертов и организаций, занимающихся данной проблемой (например, Brain Trauma Foundation) и вряд ли здесь есть повод для дискуссий, особенно на догоспитальном этапе. Пока остаётся процитировать мнение одного из экспертов:"When extrapolating the results of the CRASH trial to the annual incidence of severe head injuries worldwide, it is frightening to calculate how many patients might have been harmed by corticosteroids," Dr. Sauerland writes. "The key message of CRASH, however, is that applying treatments with unproven effectiveness is like flying blindly. In future, we should avoid trusting in underpowered clinical trials with surrogate rather than clinical endpoints, and transferring evidence from one disease to another."

[Павел]

Павел, выбор дозировки метилпреднизолона зависит от ситуации, в которой он используется, поэтому ваше сравнение не совсем уместно. Так, при лечении пневмоцистарной пневмонии у взрослых с ВИЧ-инфекцией используются дозировки 30 мг дважды в день, в то же самое время в пульс терапии некоторых аутоимунных заболеваний дозы могут достигать 30 мг/кг тела в течении 4-6 часов.

Согласитесь, это всё равно не 10 грамм в сутки.

 

Хотя, с другой стороны, это долгожданное исследование пока единственное, не страдающее наиболее частой "болезнью", характерной для многих РКИ, имя которой "lack of power" (т.е. недостаточная по своему объёму выборка пациентов) и не принимать во внимание его печальные результаты (а исследование были вынуждены закончить досрочно), как минимум неэтично по отношению к больным.

Принимать во внимание нужно. Но это не повод для того, чтобы не сомневаться.

 

Хотя, с другой стороны, это долгожданное исследование пока единственное, не страдающее наиболее частой "болезнью", характерной для многих РКИ, имя которой "lack of power" (т.е. недостаточная по своему объёму выборка пациентов) и не принимать во внимание его печальные результаты (а исследование были вынуждены закончить досрочно), как минимум неэтично по отношению к больным. Так или иначе, РУТИННОЕ применение кортикостеройдов (особенно в больших дозах) при ЧМТ не рекомендовано подавляющим большинством экспертов и организаций, занимающихся данной проблемой (например, Brain Trauma Foundation) и вряд ли здесь есть повод для дискуссий, особенно на догоспитальном этапе.

Никто не ратует за РУТИННОЕ применение КС(тем более в больших дозах), тем более в стационаре. А вот как раз о догоспитальном этапе в дозах гораздо меньших можно и поспорить.

К сожалению исследование CRUSH сомнительно вследствии "убийственных" доз препарата. В данном случае это всё равно, что проводить исследование имобилизации гипсовой лангетой, заливая пациента гипсом с головой.

 

http://www.bmj.com/cgi/content/full/314/7098/1855 - в целом результаты спорные)

В целом же проблема кортикостероидов отёке ГМ пока далека от чёткого обоснования той или другой точки зрения.

 

Мало получить результаты. Надо ещё объяснить ПОЧЕМУ.

[Dr.Suvorowww]

Мало получить результаты. Надо ещё объяснить ПОЧЕМУ.

Знаете ли, уважаемый Павел... Всегда в медицине первой идет эмпирика, а уж потом научное (или псевдонаучное) объяснение.

Вот пример: не знает никто как "работает" наркоз. Ждать толкового объяснения будем или будем применять?

[Павел]

Dr.Suvorowww, я с вами согласен.

Но пока нет толкового объяснения, будут существовать сторонники и противники, имеющие право на своё мнение.

[Dr.Suvorowww]

Dr.Suvorowww, я с вами согласен.

Но пока нет толкового объяснения, будут существовать сторонники и противники, имеющие право на своё мнение.

У вас лично есть сомнения, что ингаляция галотана вызывает потерю сознания и чувствительности + расслабление скелетной мускулатуры, т.е. наркоз?

[QRST]

Noal

В свое время провел не самые приятные часы на ст. метро Белорусская за 2 ампулы димедрола в рюкзаке. Не стоит расширять аптечку.

У меня тоже аптечка расширенная, правда трамала там и чего либо подобного там нет.

Димедрол к наркоте вроде бы тоже не отнесен.

Как я понимаю ментам удостоверение СМП (а если его нет тем более) ничего не значит и можно попасться даже за ампулу раствора аммиака или таблетки не ясной этиологии?

[Павел]

У вас лично есть сомнения, что ингаляция галотана вызывает потерю сознания и чувствительности + расслабление скелетной мускулатуры, т.е. наркоз?

У меня лично нет, но галотановый наркоз можно наблюдать невооружённым глазом.