Классика

[AN]

Ректально ничего особенного, рвало один раз ( при мне не блевал ) съеденым и выпитым утром. Про стационар пока умолчу.

 

С другой стороны, очень часто при ЖКК ректально кал может быть и обычного цвета, может даже и не быть рвоты, если давность небольшая. На синдром Мэллори-Вейса не похоже, так как при нем рвет не раз и не два. Цирроза вроде бы нет. Пока все это похоже на язву, которая кровит и не болит. *75

 

Кстати, какой сахароснижающий препарат принимает больной? Не забыл ли больной поесть в связи с приемом сахароснижающего препарата?

[Штирлиц]

Тоже склоняюсь к разрыву селезенки (подкапсульному).

А живот совсем не удалось пропальпировать?

А что там с почками? Цвет мочи (хотяб со слов), "поколачивания"???

Желательно невр. статус полностью (что смотрели) и дыхательную систему (что услышали)... А то как-то не красиво... *

В СШСА пышут, если не ошибаюсь, NAN (nothing abnormal).Общий осмотр: ожирение по мужскому типу 3 или 4 ( по-русски - кабан, большой и толстый). рубцов нету на видимой коже не закрытой трусами, бледный желтушности склер при дневном свете не выявлено, кожа нормального цвета, температуру, без отеков, тургур не изменен и бла-бла.

 

Живот, при его пузе любое объективное обследование является субъективныим ( его щупало 6 врачей: 3 хирурга в т.ч и я, травматолог, терапевт, анестезиолог и гениколог) и 2 фельдшера все сошлись на мнении, что скорее катастрофы в брюхе нет. Если честно, там, наверно, 8-9 см подкожного сала плюс Б. сальник.

 

Дизурии, изменения в физ отправлениях не отмечал, поколачивание - "не бейте меня", т.е безболезненно.

 

Неврология, Ррефлексы с черепных при экспресс-обследовании - полная норма, патологических с четырех лап нету.

Сухожильные в норме, тонус везде адекватный, менингиальных нету, сознание живее Ленина, что еще из неврологии?

 

Легкие аускультативно: жестко, проведение нормальное, перкуторно без очаговости, узлы не стучал.

 

Офф топ: если не пишут, то ничего не нашли.

 

 

Что из анамнеза, клинники вы видите за осложнения СД?

[QRST]

Шмель

Не понял Вас, написано же "неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса ?" Разве это БЛНПГ ?

При НБЛНПГ ЭКГ тоже уже приобретает веьма специфический вид за которым может прятаться ИМ

 

Штирлиц

Я написал про Неполную блокаду передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гисса под вопросом.

Такой термин встречаю впервые, чем она отличается от просто НБЛНПГ ?

 

Для дифдиагноза ОИМ - ЖКК можно снять V7-V9 или даже по Нэбу.

Кстати, НБЛНПГ могла возникнуть и совсем недавно от потери ОЦК.

Кстати, раз больной в клинике - почему не делали тропонины - ОИМ вообще не подозревали?

И для чего его осматривал гинеколог?

[FrNusha]

по учебнику Кузина двухмоментный разрыв селезенки возникает у 15% больных, разрыв капсулы происходит при физ нагрузке в течение от неск дней до неск недель, при этом возникают резкие боли в животе и с-мы кровотечения, тошнота и рвота не характерны.

если не ошибаюсь любая катастрофа в животе сопровождается болями, кроме кровотечения из язв и вен пищевода,

могу еще предположить тромбоз мезентериальных сосудов, хотя там тоже должны быть боли, х-ны тошнота, рвота, тахикардия, внезапное начало...

[Штирлиц]

по учебнику Кузина двухмоментный разрыв селезенки возникает у 15% больных, разрыв капсулы происходит при физ нагрузке в течение от неск дней до неск недель, при этом возникают резкие боли в животе и с-мы кровотечения, тошнота и рвота не характерны.

если не ошибаюсь любая катастрофа в животе сопровождается болями, кроме кровотечения из язв и вен пищевода,

могу еще предположить тромбоз мезентериальных сосудов, хотя там тоже должны быть боли, х-ны тошнота, рвота, тахикардия, внезапное начало...

Про Кузина, пожалуйста не надо, лично бы сжег. Если вы видели капсулу селезенки, то непонятно как она может быдержать давление ( конечно не мокрая туалетная бумага, но что-то близкое по консистенции) это не сантиметровый полиэтилен. Что есть резкие боли, с-мы кровотечения?

 

Можно вопрос, почему возникает тошнота и рвота при патологии органов брюшной полости?

 

Что именно вы имеете ввиду под тромбозом мезентериальных сосудов?

[FrNusha]

уч-к Кузина нам советовали купить в училище, его же выдают в институте, что есть то и читаем , к тому же эти сведения были и в других учебниках, я уже раньше писала что селезенка чаще рвется одномоментно, а про резкие боли при разрыве капсулы мне давно уже рассказывал препод (из его практики). с-мы кровотечения, а также причины рвоты при заболеваниях жкт найдёте в патфизе

тромбозэмболия в брыжеечные сосуды из-за травмы, или тромбоз на фоне СД

[Гость Serovar]

Как проявлялись ТИА?

[Штирлиц]

Как проявлялись ТИА?

Первая потерей сознания, вторая онемением левой руки.

 

уч-к Кузина нам советовали купить в училище, его же выдают в институте, что есть то и читаем , к тому же эти сведения были и в других учебниках, я уже раньше писала что селезенка чаще рвется одномоментно, а про резкие боли при разрыве капсулы мне давно уже рассказывал препод (из его практики). с-мы кровотечения, а также причины рвоты при заболеваниях жкт найдёте в патфизе

тромбозэмболия в брыжеечные сосуды из-за травмы, или тромбоз на фоне СД

 

Извините за резкий тон предыдущего поста.

 

Что касается Кузина ( мне его тоже в институте выдавали ), это на мой взгляд один из самых неудачных учебников по хирургии. В нем превалирует описательный подход к диагностике, патогенетических основ практически нет, этиология так же хромает, тем более, что она спорно изложена и т.д. То что его рекомендуют наверно обусловлено его огромными тиражами и доступностью. У большенства хирургов аппеляция к Кузину вызовет ироническую улыбку. Хотя, скорее всего, задачу обучения хиругическим болезням педиаторов, терапевтов и др не хирургических специальностей он выполняет.

 

Что касается того, как чаще рвется селезенка сразу или потом, если она рвется одномоментно ( обычно авто ката и т.п. ) то диагноз не оставляет сомнений, а если подкапсульная гематома которая не рванула? как ее определить если человек не обращался за помощью? только на секции через 30 лет счастливой жизни, если она будет. Процентное соотношение не имеет в конкретном случае никокого значения. Для примера, какой шанс получить анафилактический шок понюхав фиалку - практически шанс невероятно мал, но в каком-либо конкретном случае отвергать или принимать возможность основываясь на статистике неправильно, статистику нельзя приводить в пример при конкретном случае. Если бы мы говорили о разрывах селезенки вообще, тогда да, статистика важна. Разрыв капсулы может произойти когда угодно пока она не организовалась.

 

На счет болей не могу с вами не согласиться, обычно болит, но зачастую бывают и безболевые разрывы, это не казуистика, представте, гематома - пропитывание брюшины кровью - пропотевание в брюшную полость (кровь не сильно раздражает брюшину) - разрыв. Тошнота, рвота может быть, а может и не быть, кто как реагирует. Это не патогномоничные и крайнен не специфический симптом. Если принято считать рвоту эквивалентом боли при ОИМ, почему ее нельзя считать эквивалентом боли при перфорации язвы или, почечной колики, или аскаридоза.

 

Между тромбозом и тромбэмболией различия огромные.

[Шмель]

На счет болей не могу с вами не согласиться, обычно болит, но зачастую бывают и безболевые разрывы, это не казуистика, представте, гематома - пропитывание брюшины кровью - пропотевание в брюшную полость (кровь не сильно раздражает брюшину) - разрыв. Тошнота, рвота может быть, а может и не быть, кто как реагирует. Это не патогномоничные и крайнен не специфический симптом. Если принято считать рвоту эквивалентом боли при ОИМ, почему ее нельзя считать эквивалентом боли при перфорации язвы или, почечной колики, или аскаридоза.

 

Между тромбозом и тромбэмболией различия огромные.

Аплодисменты, штандартенфюрер ! Поддержам точку зрения, даже добавить от себя нечего...

 

З.Ы. Ну когда же аффтар расколется и скажет что там на самом деле ? Или там внематочная и он над нами смеётся ?! Автора на сцену !

У Пожарского научился интеллект собеседников истощать, что-ли ... Рассказывай ! Ходил небось в стационар, узнавал, как пить дать!

[a_natalya]

А в горизонтальном положении состояние улучшалось, АД повышалось? И мог ли он вообще лежать? Действительно, первая мысль о внутреннем кровотечении, а то, что при пальпации живота ничего не нашли, так при ЖКК там ничего и не будет, да и при разрыве селезенки не всегда, тем более здесь такое телосложение.

Если на ЭКГ признаков ишемии нет, то ,наверно, про сердечые дела пока думать не приходится; блокада передней левой ветви не настолько деформирует пленку, чтобы на ее фоне нельзя было судить о трофике.

 

 

Цитата:"Нет, а правда, НПБПВЛНПГ при ГЛЖ када ось и так влево - это как ?"

 

Блокада передней левой считается при отклонении эл. оси влево на -30 градусов и больше, а изолированная ГЛЖ такого резкого отклонения оси не дает.

[Шмель]

Блокада передней левой считается при отклонении эл. оси влево на -30 градусов и больше, а изолированная ГЛЖ такого резкого отклонения оси не дает.

Я как бы в курсе, но вы не поняли. Я спросил о "неполной" блокаде передней ветви ЛНПГ, как отличают её от "полной" БПВ ЛНПГ ?

[andrey]

Извините конечно, но не может тут быть гипоадреналовый криз острой надпочечниковой нед-ти. (После долгих и мучительных размышлений.)

[Штирлиц]

Я как бы в курсе, но вы не поняли. Я спросил о "неполной" блокаде передней ветви ЛНПГ, как отличают её от "полной" БПВ ЛНПГ ?

По ширине желудочкового комплекса

 

Когда я приехал, больной лежал на кушетке, фельдшер медпункта доделывал сульфокамфокаин.

Больной получил на ДГЭ 400,0 Реополиглюкина + 400,0 физики, четыре куба дицинона, 8 мг дексаметазона.

Госпитализация строго лежа. В приемном АД 120\80 Чсс 90, розовый, шутит, пытается встать.

[feldsher177]

Извините конечно, но не может тут быть гипоадреналовый криз острой надпочечниковой нед-ти. (После долгих и мучительных размышлений.)

Поддерживаю отход от мысли о наибольшей вероятности разрыва селезенки. Автор сильно поторопился объявить случай "классикой", даже если в итоге это и окажется разрыв селезенки.

 

 

Гипогликемия - да откуда ? Симпатоадреналовая тахикардия ведь - так откуда гипо при 2 типе ? Нет там гипогликемии.

Гипогликемии при 2 типе еще никто не отменял. Если гипогликемии могут быть у недиабетиков, то как их можно отменить у диабетиков 2 типа???

А откуда "Симпатоадреналовая тахикардия"? Только обоснованно, пожалуйста.

[Штирлиц]

Коллеги, в данном случае диагноз ставят по большей части анамнестически:

Травма левого подреберья в анамнезе.

Внезапное начало (как при перфорации).

Гипотония - тахикардия.

Чистая ЭКГ.

 

Типичный случай разрыва подкапсульной гематомы селезенки, много где описанный.

 

В стационаре, УЗИ 400 свободной жидкости в брюшной полости. Спленэктомия по Cito.

[feldsher177]

Травма левого подреберья в анамнезе.

Внезапное начало (как при перфорации).

Гипотония - тахикардия.

Чистая ЭКГ.

Типичный случай разрыва подкапсульной гематомы селезенки, много где описанный.

Без боли - уже не типичный, не классика, так сказать.

 

Вчера эту "задачку" зачитал по телефону 2-м хирургам с большим стажем в экстр. хирургии. Оба сказали примерно так: 1) искать жидкость в бр. полости всеми доступными в конкретных условиях методами, 2) оба задали вопрос: "А что такое "ЖКТ N" у этого конкретного пациента? 3) на ДГЭ настороженность на разрыв селезенки. Каюсь, у меня этой настороженности не оказалось.

[Штирлиц]

Без боли - уже не типичный, не классика, так сказать.

 

Вчера эту "задачку" зачитал по телефону 2-м хирургам с большим стажем в экстр. хирургии. Оба сказали примерно так: 1) искать жидкость в бр. полости всеми доступными в конкретных условиях методами, 2) оба задали вопрос: "А что такое "ЖКТ N" у этого конкретного пациента? 3) на ДГЭ настороженность на разрыв селезенки. Каюсь, у меня этой настороженности не оказалось.

Боль, или эквиваленты боли, как раз подобную гопотонию можно рассмотреть как коллапс. Не мог же он в самом деле потерять треть ОЦК за минуту. Хотя гиповолемии никто не отрицает. Согласен, была бы боль, было бы характернее.

 

ЖКТ норма, не хотелось расписывать, когда ничего не нашел за патологию в брюхе.

[andrey]

Коллеги, в данном случае диагноз ставят по большей части анамнестически:

Травма левого подреберья в анамнезе.

Внезапное начало (как при перфорации).

Гипотония - тахикардия.

Чистая ЭКГ.

 

Типичный случай разрыва подкапсульной гематомы селезенки, много где описанный.

 

В стационаре, УЗИ 400 свободной жидкости в брюшной полости. Спленэктомия по Cito.

Ну на конец то, я уже метаться начал.

[Штирлиц]

Хочу подчеркнуть, это клинический случай, а не задача, пациент был именно таким как я описал.

 

В связи с этим, уже зная ответ, предлагаю провести диф диагностику, потому что у меня вызвало откровенное недоумение мысли связанные с осложнениями СД.

Что из перечисленного мной, кроме СД в анамнезе, позволяло заподозрить гипокому или нечто другое? Какие были бы диагнозы, если бы я написал о зарожении сифилисом на днях? Настороженность конечно хорошо, но может вводить в заблуждение. Вопрос ко всем. Что схожего с СД в клинике и анамнезе?

 

Андрею и AN'у респект.

[andrey]

С моей точки зрения гипогликемия бы выразилась в повышеном тонусе всех мышц, не адекватном поведении , некоторым повышением ад( не снижением)Ну может быть потливости.

По опыту , знакомо, что ингда болей в животе не бывает а клиника о.живота развивается стремительно.

 

Особенно это касается о. панкреатита который в начале может быть чем угодно для бригады , чуть позже уже состояние мягко говоря не внушает доверия.

[a_natalya]

Я как бы в курсе, но вы не поняли. Я спросил о "неполной" блокаде передней ветви ЛНПГ, как отличают её от "полной" БПВ ЛНПГ ?

 

Только по углу отклонения эл. оси сердца: классика (по Орлову) - если угол -60 гр. и больше, то это полная блокада передней ветви ЛНПГ, от -30 до -60 гр. - неполная. Но в последнее время (Мурашко 2006г. и наши местные корифеи со ссылками на Европу) говорят просто о блокаде ПВЛНПГ, если угол -30 и меньше.

[Ирушка]

Наконец-то,уважаемый Штирлиц!Я боялась,придется звать Гестапо,чтобы выпытать у вас верный ответ!

[Штирлиц]

Наконец-то,уважаемый Штирлиц!Я боялась,придется звать Гестапо,чтобы выпытать у вас верный ответ!

По сравнению с В. Пожарским я гуманист, всего два дня лрошло.

[Шмель]

Гипогликемии при 2 типе еще никто не отменял. Если гипогликемии могут быть у недиабетиков, то как их можно отменить у диабетиков 2 типа???

А откуда "Симпатоадреналовая тахикардия"? Только обоснованно, пожалуйста.

Назовите, пожалуйста, какие по-вашему причины гипогликемии у диабетика (неважно даже какой тип), кроме передозировки инсулина и алиментарной гипогликемии "БОМЖа" (долго ничего не ел). А если это нормальный человек, диабетик 2 типа и инсулин не колет, ну откуда там гипо, а ? Инсулинома, что ли, одновременно с нарушением толерантности к глюкозе ? "Гипогликемии при 2 типе никто не отменял" - когда она бывает, расскажите нам, коллега !?

 

Про "симпатоадреналовую тахикардию" (жаргон, согласен). При возникающей гиповолемии (кровотечение) организм включает компенсаторные механизмы, включая увеличение ЧСС. Управляет этим, наряду с другими регуляторными механизмами, симпатическая НС. Стресс для организма, короче. В крови циркулирует повышенное количество катехоламинов ("эндогенного адреналина"), адреналин является контринсулярным гормоном, стимулирует гликолиз и повышает концентрацию глюкозы крови. Делая ещё менее вероятной гипогликемию. Если упрощенно, то так.

[feldsher177]

А если это нормальный человек, диабетик 2 типа и инсулин не колет, ну откуда там гипо, а ?

Безусловно, что все указания на гипогликемию у инсулиннезависимых диабетиков и описания ее случаев - это полный бред авторов, наверное они - "журналюги" жаждущие сделать себе имя на диабетиках. Не хочу ни спорить, ни рыться нигде. Насчет порыться - я думаю, что и сами справитесь.

 

PS. В бытность мою работы в стационаре, где была травматология и ортопедия, дважды столкнулся с одним и тем же пациентом с привычным вывихом плеча и сах. диабетом 2 типа. Так вот после каждого вывиха у него через 2-3 часа развивалась гипогликемия. Почему? Каков ее механизм? Ответьте себе на этот вопрос сами.

Я согласен, что при 1 типе гипогликемия развивается чаще, но то, что кто-то не может себе представить гипогликемию у диабетика 2 типа вне инсуломы, алкогольного эксцесса, передозировки сахароснижающего препарата или пропуска приема пищи - это еще не означает, что этого не может быть. Да, найти описания подобных случаев трудно из-за невеликой их частоты...Ну, дык а чего их описывать-то? На них диссертацию не сделаешь. А если и сделаешь, то пол-жизни потратишь на сбор материала.

Ах вот еще случай вспомнился. Дело было в начале 80-х, я тогда студентом был. Привезли в п/о одного из московских комбинатов здоровья из в/ч вольнонаемного с выпавшей прямой кишкой. Тоже оказался с хорошо контролируемым диабетом 2-го типа. Пока в п/о хирурга ждали, дождались...И начал хирург новокаинчиком обкалывать перед вправлением...а вольнонаемный возьми да и выдай гипогликемию....нет, не реакция на новокаин, не думайте...аккурат часика через 2 после выпадения.

В обоих случаях больные - нормальные социально-адаптированные люди, серьезно относящиеся к своему здоровью.