Классика

[Штирлиц]

Добрый день, коллеги!

 

Сразу оговорюсь, может для опытных врачей вопрос будет простым, но для молодых будет интересно.

 

Первые мои сутки после двухмесячного отпуска, утро 12.00, повод М 57 лет плохо, умирает.

 

Анамнез: 20 минут назад на фоне полного здоровья почувствовал себя плохо, а именно: головокружение, тошнота, рвота, потемненние в глазах, холодный пот, развилось в течении минуты, без потери сознания, болями не сопровождалось. На момент осмотра жалобы не изменились. Гипертоник со стажем АД Норм 150-170/ 90-100. ПИКС ( оим 2005 )

ТИА дважды ( 2000,2006), язва ДПК ( лет 20 ), нет двух пальцев ( отрезало болгаркой ) Ожирение 3-4 (рост 190, вес примерно 160 или больше ), СД 2 типа компенсация ( glu утром 6,5).

 

На осмотре: Неврология N, Дыхательная система N, ЖКТ N + свежая ссадина 7х2 см в левом подреберье (в 9.30 получил доской на лесопилке), ССС АД 100/50 чсс 100, экг ГЛЖ, НБПВЛНПГ?, синусовая тахикардия, рубцов не нашел. Кожа: бледный, без цианоза.

 

DS, такитика, терапия?

[СкорикSPb]

Похое на ЖКК!

 

Или может из-за травмы левого подреберья разрыв селезёнки и внутреннее кровотечение.

[Ирушка]

Ай,ладно,ставьте двойку! Рискну предположить-либо разрыв селезёнки-кровотечение-геморрагический шок,либо ушиб органов средостения.

[QRST]

Глюкозу надо померить сейчас - может гипогликемия?

Для всяких разрывов должны все же быть боли.

[feldsher177]

1 вариант - более вероятный) Клиническая картина синдрома гипогликемии, скорее всего умеренной. Гипогликемия спровоцирована повышением тонуса симпатоадреналовой системы (травма) на фоне привычной физ. нагрузки. Считаю это наиболее вероятным.

Глюкометр. Каким бы это смешным не казалось, картину гипогликемии можно наблюдать и при нормо, и при гипергликемии.

2 вариант - менее вероятный) Закровила язва ДПК. Без болей? Думаю, что у диабетика вполне возможно, хотя никогда не видел такого.

Еще раз повнимательнее пропальпировать живот.

[Штирлиц]

Еще раз повнимательнее пропальпировать живот.

1. Глюкометр есть, но нет полосок.

2.Пальпация живота даного пациента представляеться субъективной по причине чрезмерно выраженого жирового слоя.

[СкорикSPb]

Господа я вас умоляю!!! разивитие гиперглического состояния при сахаре 6.5 это НЕ ВЕРОЯТНО(вы на его габориты посмотрите это же мастадонт для него это не сахар,а так сахарок)! тем более тут АД уже 100/50 тут уже клиника шока развивается! к томуже указано что состояние развилось за оч.короткое время,сахар не может такую картину дать! я всё таки склоняюсь к внутреннему гровотечению и повышению сахара в ответ на травму(может да же травму поджелудочной)!

[feldsher177]

разивитие гиперглического состояния при сахаре 6.5 это НЕ ВЕРОЯТНО!

Вообще-то речь была о гипо-

[Штирлиц]

Глюкометрия выполнена больным утром ( 8 часов ) перед выходом на работу при помощи собственного глюкометра (меряет раз в неделю), осложнений за десятилетний стаж диабета ни разу не было.

[СкорикSPb]

Для feldsher 177! каюсь каюсь не углядел! но по моему всё равно дело не СД!

[FrNusha]

1 гипогликемия? если у больного есть собственный глюкометр почему бы не померить им?

2 нельзя исключить ОИМ, надо смотреть старые пленки, впервые возникшие левые блокады относят к ОКС, и для больных СД характерна безболевая ишемия

[СкорикSPb]

Безболевая ишемия это кстати оч.может быть!

[Штирлиц]

1 гипогликемия? если у больного есть собственный глюкометр почему бы не померить им?

2 нельзя исключить ОИМ, надо смотреть старые пленки, впервые возникшие левые блокады относят к ОКС, и для больных СД характерна безболевая ишемия

Больной не является закоренелым диабетчиком, поэтому глюкометр хронит дома.

Дело происходит на работе, архива пленок нет.

[AN]

Вы больного ректально смотрели? Нет ли там мелены? Если нет мелены и кофейной гущи, то это похоже на двухэтапный разрыв селезенки. Может быть больного рвало с кровью или "кофейной гущей"? При язвенном кровотечении и кровотечении из варикозных вен пищевода болей почти не бывает, бывают жалобы на чувство тяжести и дискомфорт в эпигастрии. В любом случае этот больной для хирургического стационара. Транспортировка на носилках, венозный доступ. В стационаре - кровь, моча, ЭКГ в динамике, ферменты, УЗИ брюшной полости (свободная жидкость?кровь?). Если свободной жидкости нет - промывание желудка, ФГДС на предмет язвы.

Диагноз в сопроводительном: Закрытая травма живота, двухэтапный разрыв селезенки? ЖКК?

Конкретизируйте вид и цвет рвотных масс, пожалуйста.

[Штирлиц]

Вы больного ректально смотрели? Нет ли там мелены? Если нет мелены и кофейной гущи, то это похоже на двухэтапный разрыв селезенки. Может быть больного рвало с кровью или "кофейной гущей"? При язвенном кровотечении и кровотечении из варикозных вен пищевода болей почти не бывает, бывают жалобы на чувство тяжести и дискомфорт в эпигастрии. В любом случае этот больной для хирургического стационара. Транспортировка на носилках, венозный доступ. В стационаре - кровь, моча, ЭКГ в динамике, ферменты, УЗИ брюшной полости (свободная жидкость?кровь?). Если свободной жидкости нет - промывание желудка, ФГДС на предмет язвы.

Диагноз в сопроводительном: Закрытая травма живота, двухэтапный разрыв селезенки? ЖКК?

Конкретизируйте вид и цвет рвотных масс, пожалуйста.

Ректально ничего особенного, рвало один раз ( при мне не блевал ) съеденым и выпитым утром. Про стационар пока умолчу.

[FrNusha]

гипогликемия или нет можно проверить глюкозой будет улучшение

разрыв селезенки может быть, но у нее тонкая капсула и он обычно одномоментный, к томуже прошло несколько часов с момента травмы, клиника появилась бы раньше

[Штирлиц]

гипогликемия или нет можно проверить глюкозой будет улучшение

Я не проверял введением глюкозы, но могу сказать, улучшения бы не наблюдалось.

[andrey]

Ай,ладно,ставьте двойку! Рискну предположить-либо разрыв селезёнки-кровотечение-геморрагический шок,либо ушиб органов средостения.

Мне тоже кажется подкапсульный разрыв селезенки.Гем шок.

Как там пишут в дружественном израиле- Разрыв селезенки 3 степени.

[Рыжая_Я]

Возможно разрыв селезенки , как то на ОИМ (даже безболевой не похоже )

Но вот почему всегда считала, что читать сопроводки легче , чем их писать, когда больной у тебя в стационаре ( и можно и анализы сделать и в случае чего сразу в реанимацию направить) и посоветоваться есть с кем..

[Кожанов]

Тоже склоняюсь к разрыву селезенки (подкапсульному).

А живот совсем не удалось пропальпировать?

А что там с почками? Цвет мочи (хотяб со слов), "поколачивания"???

Желательно невр. статус полностью (что смотрели) и дыхательную систему (что услышали)... А то как-то не красиво...

 

З.Ы.: Долго думал над НБПВЛНПГ ))) Ну это так... придираюсь)))

[Шмель]

Andrey, как всегда меня опередил Клиника внутреннего кровотечения. ГЭК+физраствор. По анамнезу, рвотным массам, ректальному исследованию, физикальному исследованию живота - диффдиагноз между ЖКК (язва) и подкапсульным разрывом селезёнки. ИМХО, язва чтоб так закровила, до этого всё-таки должна поболеть. Поэтому селезёночка (Ирушка, респект, ты быстрее нас).

Про комментарии другие : ОИМ без изменений на ЭКГ и острой "клиники" боли и задыха может так завалить гемодинамику - вряд ли...

Гипогликемия - да откуда ? Симпатоадреналовая тахикардия ведь - так откуда гипо при 2 типе ? Нет там гипогликемии.

 

Нет, а правда, НПБПВЛНПГ при ГЛЖ када ось и так влево - это как ?

[QRST]

Если ЖКК, то индекс Алговера у нас единичка, значит предпологаем потерю 30% ОЦК, хотя первоначально уж очень на гипогликемию симптоматика похожая меня смутила (когда глюкоза на 3 с небольшим очень похоже)

Болей нет - значит вряд ли тут травма/разрыв, да и времени с момента травмы много прошло, а началось все в течении минуты.

Начали бы капать 5% глюкозу - все равно ОЦК восполнять надо - уточнили бы диагноз.

С другой стороны ОИМ исключить тоже нельзя, при блокаде левой ножки характерных изменений ЭКГ может и не быть.

Послушать сердечко, попальпировать живот тщательно (литр крови как-то себя проявить должен).

Я бы пожалуй все таки написал: "ОИМ, тупая травма живота, кардиогенный шок" и пусть ставят двойку.

[Кожанов]

QRST

Навел на мысль... думаю.. думать полезно )))

Штирлиц

А старых "пленочек" у больного нет??

[Шмель]

Если ЖКК, то индекс Алговера у нас единичка, значит предпологаем потерю 30% ОЦК, хотя первоначально уж очень на гипогликемию симптоматика похожая меня смутила (когда глюкоза на 3 с небольшим очень похоже)

Болей нет - значит вряд ли тут травма/разрыв, да и времени с момента травмы много прошло, а началось все в течении минуты.

Начали бы капать 5% глюкозу - все равно ОЦК восполнять надо - уточнили бы диагноз.

С другой стороны ОИМ исключить тоже нельзя, при блокаде левой ножки характерных изменений ЭКГ может и не быть.

Послушать сердечко, попальпировать живот тщательно (литр крови как-то себя проявить должен).

Я бы пожалуй все таки написал: "ОИМ, тупая травма живота, кардиогенный шок" и пусть ставят двойку.

Не понял Вас, написано же "неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса ?" Разве это БЛНПГ ?

[Штирлиц]

З.Ы.: Долго думал над НБПВЛНПГ ))) Ну это так... придираюсь)))

НБПВЛНПГ? под вопросом, т.к. ось градусов на 15-20 выше ватерлинии (без линейки), принимая явные сопутствующие признаки ГЛЖ и гиперстенический тип телосложения отдиффиренцировать сложно (если надо), да это и не важно.

 

А старых "пленочек" у больного нет??

Уже писал выше

 

Я написал про Неполную блокаду передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гисса под вопросом.