Перейти к содержанию
Форум Feldsher.RU

Повод к вызову:"Теряет сознание".


doc

Рекомендуемые сообщения

10-ти месячный ребенок. Повод к вызову:"Теряет сознание". По прибытии выясняется, что в течение последних суток у ребенка резко снижен аппетит, и мама отмечает, что ребенoк очень вялый, ни на что не реагирует....Со слов мамы, не было ни температуры, ни рвоты, ни поноса, ни кашля.

При осмотре выясняется, что у ребенка Т 38,6 С, ЧСС - 180/мин, ЧДД -60 в мин. АД 70/40, сатурация 86% ( без кислорода ) аускультация сердца - без особенностей, капиллярный возврат - 3 сек., феморальный пульс слабого наполнения с обеих сторон, симетричен. В легких - нормальное пуэрильное дыхание, при пальпации живота отмечается печень, выступающая на 5 см из-под края реберной дуги..

Вопросы:

1) ДД ?

2) Что делаем?

3) Какие анализы и обследования нужны для подтверждения диагноза?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Желательно кожные покровы, сердечные тоны?Он что вялый? ,бледный? Симп Кернига- Брудзинского? Наверное стоит стелать ренгенографию легких. Иногда так родители говорят когда у ребенка фебрильные судороги.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

doc, Вы ничего не написали по поводу ЦНС при осмотре, есть ли угнетение, родничок как?

При наличии я бы исключал нейроинфекцию... гемофильную, вирусную, да много чего может быть...

Кстати, что с вакцинацией, что делали и когда последняя. Могут быть ассоциированные вещи....

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

doc, Вы ничего не написали по поводу ЦНС при осмотре, есть ли угнетение, родничок как?

При наличии я бы исключал нейроинфекцию... гемофильную, вирусную, да много чего может быть...

Кстати, что с вакцинацией, что делали и когда последняя. Могут быть ассоциированные вещи....

Все, что есть в условии, я написала. Давайте возможные ДД ( дифференциальный диагноз), и что нужно для подтверждения/исключения того или иного диагноза. Будем потихоньку исключать.

Начнем с того, что нужно сделать сразу, еще на ДГЭ?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Ну конечно в данной ситуации надо начать с мер поддерживающих деятельность жизненно важных систем...

Кислород, контроль сатурации. Гемодинамика нестабильна, так что венозный доступ, начал бы физ. капать, потом посмотрим... Вот боюсь я у детей в подобных ситуациях развития острой надпочечниковой недостаточности, не знаю...из детства это))) Так что гидрокортизона я бы зарядил, хотя бы 25 мг...самому спокойнее будет.

Ну свечку бы парацетамоловую в попу бы поставил 150 мг...

Начал бы потихоньку разбираться с анамнезом...статусом...типа думать)))

 

Да, глюкозку бы глянул конечно, есть возможность на ДГЭ...

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Начал бы потихоньку разбираться с анамнезом...статусом...типа думать)))

 

Да, глюкозку бы глянул конечно, есть возможность на ДГЭ...

О.К. Кислород дали, сатурация поднялась до 95%. Физ.р-р в вену капаем. Везем.

Но мы же не "моспогруз". Поэтому думаем дальше, какие заболевания/состояния могут давать подобную клиническую картину. Какие Вам нужны еще обследования, анализы? Одно из обследований уже назвал Андрей. На рентгенограмме грудной клетки - маленький инфильтрат слева, маленький плевральный выпот, границы сердца не расширены.

Да, глюкоза в норме.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Ща опять спорю глупость: кровяные какие дела может.... Гемолитичекая анемия иль лейкоз какой...

Что там с кожными покровами и лимфоузлами???

В любом случае - ОАК, ОАМ и УЗИ брюшной полости... в стационаре уже...

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

В любом случае - ОАК

WBC (Лейкоциты) 66.4x103/mcL (66.4x109/L) (polymorphs 64%, bands- палочкоядерные 15%, lymphocytes 10%); Hgb, 1.06 g/dL (106 g/L); and platelets (Тромбоциты) 848x103/mcL (848x109/L).

 

Физ.р-р в вену капаем.

Кстати, сколько капаем? ( В смысле, из какого рассчета?)

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

doc

Спасибо. polymorphs - что за клетки??? И ещё бы Ery выдали, было бы хорошо....

Думаю....

 

Может острый миеломонобластный лейкоз с нейролейкемией и поражением лёгких.....

НО - возраст, тромбоцитоз....

Всё под бААААльшим вопросом....

Думаю дальше...

 

З.Ы.: а может и инфекция какая....

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

В общем судя по анализу крови, выраженая эндогенная интоксикация.М.Б. бактериальная пневмония. Антибиотики желательно бы назначить, кислород нужен, умеренная инф терапия , я б назначил глюкокортикоиды.Неироинфекцию нужно тоже исключить. А печень по моему мнению всеж немного увеличилась от пневмонии.Кстати пневмония может вызвать отек мозга.Наверное придется делать спиномозговую пункцию.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

WBC (Лейкоциты) 66.4x103/mcL (66.4x109/L) (polymorphs 64%, bands- палочкоядерные 15%, lymphocytes 10%); Hgb, 1.06 g/dL (106 g/L); and platelets (Тромбоциты) 848x103/mcL (848x109/L).

 

Это не ошибка? Получается опухоль из клеток предшествеников миелопоэза?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Вот почитал малость, действительно похоже на хронический миелолейкоз ( Chronic Myelogenous Leukemia )

Только вот появление инфильтратов, подобных находке в легких характерно уже для завершающей стадии - бластного криза. В периферической крови бластов Вы не описываете.

Для диагностики - пункция костного мозга и определение кариотипа ( филадельфийская хромосома)

Интересно, если это уже начало фатальной стадии заболевания, делали ли ребенку раньше CBD, по другим поводам и что там было? Хотя у детей может быть все очень быстро...

С другой стороны, заболевание больше взрослое, более часто представлена тромбоцитопения, чем наоборот...

Почитаю исчо...

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

polymorphs - нейтрофилы.

-----

Газы крови: pH 7.23; PCO2 42 mm Hg; bicarbonate 17 mEq/L (17 mmol/L); and base excess –9 mmol/L. Лактат сыворотки 72.1 mg/dL (8.0 mmol/L). (base excess - забыла русский термин - щелочной избыток? )

 

В общем судя по анализу крови, выраженая эндогенная интоксикация.

Итак, ДД шока ( т.к. представленный нам ребенок в шоке )

- септический шок

- гиповолемический шок

- геморрагический шок

- кардиогенный шок

- нейрогенный шок

- отравление

Какое еще обследование надо сделать, учитывая общую клиническую картину ( включая результаты осмотра ) и, что, несмотря на болюсное введение жидкости (из расчета 20мл/кг) состояние ребенка не улучшилось, давление не поднялось? Кстати, его можно было сделать на ДГЭ и сразу предположить диагноз (еще до всех сделанных анализов ).

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Ой как тяжко, наверное септический.Закон Старлинга не работает, что экг сделать ?

5+!!!

 

На ЭКГ - низкий вольтаж, подъем ST в V2 - V5 и electrical alternans (я не нашла перевода этого термина на русский - это когда амплитуда QRS комплексов то уменьшается, то увеличивается ).

Итак, имеем предположительный диагноз, который можно подтвердить ЭХО-сердца...

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Получается и. миокардит , септический шок. Извините что спрашиваю- Но можно ведь было заподозрить на на дгэ, на основе аускультации сердца, прто д. шум, возраст, тяжелое состояние, в анамнезе фебрилитет, увеличение печени.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

когда подумала про миокардит- стала смотреть условия, не нашла ни слова про перенес инфнуции, а они должны бы присутствовать.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

когда подумала про миокардит- стала смотреть условия, не нашла ни слова про перенес инфнуции, а они должны бы присутствовать.
Целенапралено собирая анамнез что нить" нарыли"бы.

Только при миокардите вроде как кардиогенный шок толжен быть. А здесь судя по всему снало сепсис а потом стулья, то есть миокардит.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Кардиопатология была заподозрена при первичном осмотре (печень +5 см). Кроме того, не было клинического ответа на болюсное введение жидкости, как следовало бы ожидать, если бы шок имел гиповолемическую природу или септическую (но без заинтересованности сердца) природу. ЭКГ подозрительно на тампонаду. И, действительно, на ЭХО обнаружено, что причина шока - тампонада с перикардиальным выпотом.

О.перикардит с перикардиальным выпотом у детей может вызываться бактериальной или вирусной инфекцией, коллагенозами ( люпус), онкологией, метаболическими заболеваниями....Иногда причина так и не выявляется. Наиболее частыми бактериальными возбудителями являются Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, S. pneumoniae.

В данном случае ребенку был сделан перикардиоцентез, получено 60 мл жидкости ( посев - Streptococcus pneumoniae). Лечение - этиотропное + перикардиоцентез, который позволяет быстро улучшить состояние ребенка.

"Чему это учит молодых врачей?",- как говорит мой профессор *04 .

Когда мы видим ребенка с клиническими признаками шока, то одно из состояний, которое надо обязательно исключать - тампонада сердца.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

А на рентгене не было расширения границ сердца?

Все таки перикардит, тем более с таким выпотом должен был дать картину....

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Судя по условию задачи ( на самом деле, это реальный случай, как и все задачки подобного рода ) не было расширения границ сердца на рентгене.

В этом-то вся и хитрость, что классическая клиническая картина заболевания бывает, конечно, но чаще в книжках.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Присоединяйтесь к обсуждению

Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.

Гость
Ответить в этой теме...

×   Вставлено с форматированием.   Вставить как обычный текст

  Разрешено использовать не более 75 эмодзи.

×   Ваша ссылка была автоматически встроена.   Отображать как обычную ссылку

×   Ваш предыдущий контент был восстановлен.   Очистить редактор

×   Вы не можете вставлять изображения напрямую. Загружайте или вставляйте изображения по ссылке.

×
×
  • Создать...