Транспортировка ЗЧМТ

[Dr.Suvorowww]

Вы приезжаете в больничку для перевозки пациента с изолированной ЗЧМТ в другую больничку. Молодой красивый юноша накануне катался на мотоцикле и успешно с него навернулся. Вчерашний день пробыл в коме на ИВЛ, получал инфузию через центральный катетер (подключичным доступом). Сегодня очнулся, и хотя сознание еще спутано, команды выполняет, хотя несколько возбужден. Дышит сам через интубационную трубку, сатурация на воздухе 94. На Ro-снимках: грудная клетка - некоторое усиление легочного рисунка, черепушка целая.

Грузитесь, поехали.

Через некоторое время отмечаете усиление возбуждения, попытки выдернуть трубу, падение сатурации до 88, тахикардия.

Что случилось? Что делаем?

[Кожанов]

Щас спорю свою фельдшерско-лаборантскую глупость: не зря же подключичная вена указана - или прЁбочка открылась или.... проблемы после ПКЦВ... пневмоторакс какой-нибудь (хотя на снимке чисто)...

Буду думать дальше...

[Шмель]

Я так понимаю, усиление лёгочного рисунка - это бронхиальный секрет. Труба забилась кода стали шевелить. Отсос с катетером в трубку, в это время фельдшер (например) 10 мг. диазепама в/в, чтобы возбуждённый дров не наломал. Аускультация положения трубы (могла в правый бронх провалиться), маловероятно, но может быть и пневмоторакс после катетеризации ЦВ (ослаблено спонтанное дыхание с ипсилатеральной стороны при симметричном дыхании из Амбушки), раз больной на трубе, можно не дренировать, обратно наркоз, релаксанты и ИВЛ, если не исчезает асимметрия, не поднимается сатурация, дренаж тостой бранюлей во 2-м межреберье

[andrey]

Наверное всетаки пробочка открылась. А что шприцем можно воздух обратно забрать...?

[eddyv]

Интубационная трубка чем то забилась.Боевое настроение+падение сатурации - острая мозговая гипоксия.Промыть трубку физраствором и аускультация.Даже если там напряженный пневмоторакс то кроме дрейна нечего делать....

[Bongy]

Соглашусь с Эдди... Похоже что трубка забилась...

А может и прохлопали ушами контузию легких - ателектасис с коллапсом лёгкого без Possitive Pressure развил..

Догадки,догатки...

Тубка на месте - проверить,промыть,дать седацию и провентелироватькак следует..

[Шмель]

Александр Васильевич издевательс.ки молчит. Первой звезды ждёт

[Dr.Suvorowww]

Александр Васильевич издевательс.ки молчит. Первой звезды ждёт

Генералиссимус в свой законный выходной издевательски спит

 

Да.. задачка действительно оказалась простенькой, поэтому медали по мере добегания у финишу раздаем. Первый - Кожанов

 

В общем, алгоритм действительно такой - отсанировать трубу отсосом и послушать/поперкутировать. Если есть сомнения в "слышимости" - не стесняйтесь остановить машину, чтобы уменьшить шум. В данном конкретном случае был правосторонний пневмоторакс (ятрогенный) на фоне ушиба легких. Видимо, перевод с ИВЛ на "самдых" изменил взаимоотношение давлений в дыхательных путях, и "дырочка" открылась, постепенно "стравив" воздух в плевральную полость. Именно поэтому на рентгенограмме легкие расправлены, но это не должно для вас исключать вероятность такого развития событий. Радикальное лечение - дренирование плевральной полости (активным или пассивным отсосом). В процессе движения надо ориентироваться по ситуации: кислород, седация, ИВЛ почаще - если "держит" сатурацию, может быть, в дороге и не изобретать ничего, т.к. однолегочная вентиляция вполне можети обеспечить потребности организма в кислороде в покое, и двигаться в направлении лечебного учреждения.

 

В конкретном случае ЧМ травма была существенно потяжелее (перелом основания черепа, травматический разрыв ушной раковины, разрыв барабанной перепонки), и дополнительными вопросами в виде прогрессивного падения гемоглобина со 120 до 80 в течении суток, и до 57 через 1,5 суток после травмы. Несмотря на попытки больного "подышать самому", я с самого начала транспортировки его "загипнотизировал" пропофолом и повез на ИВЛна 40% кислороде. Доехали прЭлЭстно. А пневмоторакс "выскочил" через несколько часов уже ночью по дежурству после окончательного перевода на самдых. Рентгенограмма "студенческая", кстати. Но при другом раскладе не факт, что мы не "повеселились" бы в пути.

[eddyv]

Xорошо бы давление мониторить...если падает вместе с сатурацией тогда срочно дрейн.А так в пути,минимум вмешательства...

[Aleksej2]

Уважаемые коллеги, простите, не все понятно.

1. Вопрос номер один - когда пациента отключили от ИВЛ, как долго длился weaning?

2. Если отключен от ИВЛ, то почему не экстубирован ?

3. Пациент отчасти "возбужден" при наличии трубки в трахее. Прекрасные условия для самоэкстубации, если пациент фиксирован или

поверхностно седирован ( особенно если парень еще "тот" - пьет, курит, килограмм под 90 весом) путем введения пары миллиграмм

бензодиазепинов, то можно ждать массивного кащля как попытки выплюнуть инородное тело. Следствием этого является бронхо-

ларингоспазм. При этом часто дыхание не выслушивается, сатурация падает, наростает цианоз. Нужна ли пункция плевры ?

4. Не совсем понятно высказанное мнение о сроке развития пневмоторакса. Как правило, ИВЛ проводится при повышенном давлении

дыхательной смеси во время вдоха и при РЕЕР плюс 4 - 6 . То есть, если пневмоторакс был следствием перелома ребер при падении, то

эмфизема заметна сразу после начала ИВЛ. Если во время ИВЛ никто ничего не заметил, то пнемоторакс произошел после отключения от

ИВЛ. Почему ?

5. НА рентгенотрамме усиление легочного рисунка. Причины, - например, хр. курение, хр. бронхит или аспирация. Кто интубировал, когда ,

с какой попытки заинтубирован пациент, опыт врача ? Если аспирация была или подозревается, то зачем отключать от ИВЛ ?

6. Частым осложнением травмы грудной клетки ( а при падении с мотоцикла кроме ЗЧМТ должна быть тр. гр. клетки) является эмболия.

Клиника ее не всегда типична и очевидна, но как вариант - цианоз и падение сатурации.

7. Мнение насчет открытого ЦВ катетера. Если пациент был в интенсиве и находился на ИВЛ, то, вероятно, ему меряли ЦВД. Если

инфузионная терапия адекватна, то ЦВД должно быть около 7-10 см.в.ст. Возможен ли пассивный засос воздуха при позитивном ЦВД ? ну,

мог он очень глубоко вдохнуть, но мне кажется, что это редкость.

А то что у него обнаружился пневмоторакс, то это весьма любопытно, но ожидаемо. А на снимке , не было даже пристеночного

пневмоторакса ?

8. Варианты падения давления и сатурации из-за острого внутрибрюшного или внутриплеврального кровотечения рассматривались ?

Мототравма и ее последствия, тема интересного диспута и обмена мнениями. Обсудим ?

Алексей 2

[eddyv]

Мототравма

страшно непредсказуемые ранения...иногда видишь средневекового рыцаря с политравмой а иногда развозчика пиццы в майке и трусах с царапинами на ногах...и все при одинаковой кинематике... беру себе за правило - всегда думать к худшему когда вижу аварию с мотоциклом