Стандарты 03

[ElenaTROJANSKAJA]

Вот и мы для себя должны ориентироваться на научную литературы, исследования учёных, надёжные источники, а стандарты пусть станут верным другом молодых специалистов и проверяющих всех мастей.

 

Беда в том, что стандарты станут для нас крайне актуальны, когда наша служба войдет под крыло ФОМС

 

Издание бесплатно раздавали всем заведующим на М.Садовой на одной из конференций отнюдь не для веселья.

 

Коль было б так, мы б не получали при начале смены Руководства в белых рубашках.

[doxtur]

... мы б не получали при начале смены Руководства в белых рубашках.

О чем речь?

[Артур А]

Давайте спор сделаем более предметным. Пусть кто ни будь предложит клиническую ситуацию, а коллеги-представители разных городов, в которых действуют территориальные стандарты попытаются применить их в рамках данной ситуации. Люди, считающие себя противниками стандартов попытаются предложить "нестандартный" подход к оказанию помощи.

Я возьму на себя смелость и предложу эту самую ситуацию.

 

Ж 68 лет.

 

На момент осмотра жалуется на давящую головную боль, постоянной, умеренной интенсивноти,

постоянной локализации в затылочной области, без иррадиации, тошноту. Ощущение жара в области лица.

 

Хронические заболевания: Артериальная гипертензия 2ст. риск 4 .

Постоянно принимает Эналаприл, Каптоприл при ухудшении. Максимальное АД 220/85

Ухудшение около 18:30, когда отметила постепенное появление давящей головной боли в затылочной области. Подобные состояния отмечала ранее неоднократно при повышении артериального давления. Измерила АД 200/85. Самостоятельно приняла каптоприл 25 мг под язык, без эффекта, затем кордафлекс 40 мг. под язык с непродолжительным улучшением.

Объективно.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологичной окраски и влажности.

Выявляется пастозность в области голеней.

Тоня сердца ясные ритмичные, чистые.

В легких над всеми полями везикулярное дыхание, перкуторно ясный лёгочный звук.

Язык по средней линии, влажный чистый.

Живот мягкий, симметричный, безболезненный.

Диурез сохранён, мочеиспускание не затруднено, безболезненно.

Неврологически всё нормально.

Кардиограмма ничем не примечательна.

АД 200/85 ЧСС 80 Т 36,4 Сатурация 97

 

1.ДИАГНОЗ:

 

2.ЧТО В ДАННОЙ СИТУАЦИИ ПРЕДПИСЫВАЮТ СТАНДАРТЫ:

 

3.ВАШЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕ ПО СТАНДАРТАМ:

[Gremlin]

ГБ 2. Гипертонический криз.

Клофелин уколем в попу.

[kristi]

А мы пишем Артериальная гипертензия, кризовое течение. А помощь - энап в/в

[Гость Dokkarim]

Артериальная гипертония, 3 ст, ухудшение.

Клофелин сублингвально. Нет эффекта - энап в/в. АД нормализовалось - уезжаем, сигнальный в поликлинику Нет - госпитализация.

[Артур А]

Коллеги. Спасибо за реакцию, но без указания того, что рекомендуют стандарты эта тема превращается в обычную клиническую задачку и вполне справедливо может быть перемещена. Не забывайте указывать, что предписано вашими стандартами, а за тем лечение, которое предлагаете вы. Когда наберётся достаточно, можно будет проанализировать и обсудить на практике, сильные и слабые стороны стандартов.

[doctor_Livcy]

... можно будет проанализировать и обсудить на практике, сильные и слабые стороны стандартов.

 

Уважаемый коллега.

Проанализировать, конечно, можно. Но даже и без углублённого изучения предлагаемой проблемы, основываясь на собственном опыте, могу предположить, что у стандартов одно достоинство, которое перекроет все недостатки - именно по соответствию стандартам того, что написано врачом в карточке, будет зависеть решение прокурора, судьи, экспертов страховой компании ... да и администрация (работодатель) своё веское слово скажет.

 

Почему?

 

Полагаю, искать ответ на этот вопрос - излишне. Все всё знают сами, не дети.

[Артур А]

Уважаемый коллега.

даже и без углублённого изучения предлагаемой проблемы, основываясь на собственном опыте, могу предположить, что у стандартов одно достоинство, которое перекроет все недостатки - именно по соответствию стандартам того, что написано врачом в карточке, будет зависеть решение прокурора, судьи, экспертов страховой компании ... да и администрация (работодатель) своё веское слово скажет.

 

К сожалению, при всём уважении, я не могу выложить ваш опыт перед глазами и потрогать и поизучать его, как это можно сделать с задачками. Достоинство стандартов, описанное вами, спорное. Если вы думаете так, -" приехал, поставил диагноз, сделал всё по стандартам, а там больной умер или не умер, не важно, главное всё по стандартам", то та же администрация вашего леч. учреждения будет говорить о вас не лестно. Стандарты пишут грамотные врачи, но они пишут о вариантах ваших действий. Если вы убъёте больного по стандартам, это же не значит, что в тюрьму посадят стандарты и того, кто их писал. Есть ПДД. В нём написано, что нельзя ездить по встречной полосе. Но если вам в лоб вылетит грузовик, вы же не будете ехать ему на встречу??? Или останетесь???

А то вдруг потом вас же накажут??? Вы же навстречную полосу вышли.

 

ГБ 2. Гипертонический криз.

Клофелин уколем в попу.

Скажите, а почему вы считаете, что перед вами криз. И почему вы выбрали именно клофелин и внутримышечный путь введения?

 

Клофелин сублингвально. Нет эффекта - энап в/в. АД нормализовалось - уезжаем,

Скажите, а у вас есть что ни будь из (капотен, каптоприл, нифедипин, кордафлекс).

Почему решили начать именно с клофеллина?

[doctor_Livcy]

Достоинство стандартов, описанное вами, спорное.

 

Конечно, спорное, коллега.

 

Если исходить из мудрости наших старших коллег:

- "Медицина - это не наука, это - искусство",

- "Лечите не болезнь, а больного"?,

 

то мы быстро придём к выводу, что те задачи, которые ставит перед нами жизнь, могут иметь несколько ПРАВИЛЬНЫХ, или ПРИЕМЛЕМЫХ, решений.

 

Мой жизненный опыт, который Вы "не можете потрогать и поизучать", тем и хорош, что он - мой.

Ваш жизненный опыт - именно ВАШ и поступайте в соответствии с ним.

 

Ваш пример из жизни автомобилиста, хоть, на мой субъективный взгляд, не совсем корректен, но имел место быть в "МОЁМ жизненном опыте", только уходил я от лобового столкновения не с грузовиком, а с легковым автомобилем.

После чего был остановлен инспектором ДПС за выход на встречную полосу (на которой, кстати, ни сзади, ни спереди других машин не было).

И от неприятностей меня спасло только "волшебное слово", да удостоверение.

 

Так что, уважаемый коллега, "и небывалое - бывает" (не помню, кто сказал).

[Gremlin]

Я считаю, что это криз, потому что у больной высокое давление и она себя плохо чувствует. Неврологически нет очаговости и ригидности (не ОНМК и не САК). Строго говоря, вы не указали привычные для больной цифры АД, я бы о них спросила, прежде чем снижать АД экстренно. Если вы имели в виду, что у больной с привычным АД 200 случился приступ мигрени, то, я виновата, не доспросила у вас анамнез. Но у больной спросила бы обязательно!

Клофелин, потому что она каптоприл и нифедипин уже приняла. А гипотензивных препаратов у меня папаверин, дибазол, магнезия, нитроминт-спрей (перечисленное вообще не обсуждаем), нифедипин и анаприлин в таблетках, клофелин в ампулах. Все. Поэтому и выбран клоф.

Было бы давление за 200, сделала бы в вену, но сейчас лучше в мышцу. Все ИМХО. Стандарты не под рукой.

[Trepalcin]

Клофелина - то можно разное количество сделать...Между прочим...

[Айрат]

[quote name='doxtur' timestamp='1290338577' post='279947'

З.Ы. Кому еще нужны "Алгоритмы действий врача службы СМП Санкт-Петербурга" 2009 года?

Если не затруднит.Будьте любезны. faustdoc@mail.ru

[Гость EMA03]

Может быть, кому-нибудь нужны отсканированные "Алгоритмы действий врача службы СМП Санкт-Петербурга" 2009 года? Пишите в личку, вышлю на мыло в архиве.

Буду очень признателен за Питерские стандарты. ССМП г.Тула

 

Если не затруднит.Будьте любезны. EMA.03@mail.ru

[Артур А]

Ну давайте теперь попробуем покопаться.

Вначале начнём с определения и диагноза. Определений гипер. криза мы видим много, что и отразилось в виде различных трактовок состояния практикующими врачами. Кто-то считает это кризом, кто то посчитал течением артериальной гипертензии. Ну всё же я приведу теперь определение из наших стандартов. И так.

Гипертонический криз – это внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее безотлагательного его снижения с целью предупреждения повреждения органов-мишеней (не более 25 % от исходного). Традиционным критерием гипертонического криза является повышение диастолического АД выше 120 мм.рт.ст. и систолического АД выше 220 мм рт. ст. Однако существенное повышение систолического АД в сочетании с диастолическим АД либо изолированно, а также повышение АД до необычно высоких для данного пациента цифр, сопровождающееся клинической симптоматикой, также является критерием гипертонического криза/ ГК /.

Рассмотрев ситуацию мы видим, что собственно никакой внезапности и не было. Давление выросло постепенно, причём голова всегда болит при повышении АД. Да и максимальное давление отличается от нынешнего на целых двадцать единиц. Уместно было бы спросить, а как она перенесла самые высокие цифры, но мы этого не сделали. Наличие криза всегда подразумевает какую то нестандартность, необычность, то, что как правило пугает больных. Они возбуждены, кожа лица и шеи гиперимирована, тремор, более сильная чем обычно головная боль, тошнота, даже рвота, мелькают мушки перед глазами. А тут просто как всегда заболела голова. Но всё же определимся, пусть это будет кризом, ведь стандартов как лечить артериальную гипертензию у нас нет.

Читаем стандарты далее.

Выбор лечебных мероприятий (препарат, путь введения, предполагаемая скорость введения и уровень снижения АД) напрямую зависит от степени тяжести ГК и наличия осложнений. ПРИ ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ ДИНАМИКЕ НА ФОНЕ СНИЖЕНИЯ АД – ПРЕКРАЩЕНИЕ СНИЖЕНИЯ АД !!!

То есть авторы предлагают нам свободу выбора. Мы должны сами выбирать препарат и дозу.

Теперь мы должны определиться, какой механизм заставил подняться АД. В глаза нам должны бросится сами цифры АД. 200/85 и наличие отеков на нижних конечностях. Всё очень сильно напоминает ИСАГ. Изолированная систолическая артериальная гипертензия.

http://old.consilium-medicum.com/media/consilium/03_12/672.shtml

В общем криз 2 порядка.

Смотрим в "стандарты".

1. КАПОТЕН 12,5- 25,0 мг или

НИФЕДИПИН 10,0 – 20,0 мг (при ЧСС не более 80 мм.рт.ст.)

2. ФУРОСЕМИД 20,0 – 40,0 мг внутривенно

Контроль АД через 10 мин.

3. При отсутствии эффекта: - при систолическом АД более 200 мм.рт. ст.:

ДРОПЕРИДОЛ 0,25% 2,0-4,0 мл внутривенно

Контроль АД через 10 минут.

4. При недостаточном эффекте: - КЛОФЕЛИН 0,01% - 0,5 (1,0) мл внутривенно

Контроль АД через 10 мин.

5. При отсутствии эффекта: госпитализация в стационар При оказании помощи врачами специализированных бригад:

Возможно введение

- ПЕНТАМИН 5% - 0,2 - 0,3 внутривенно медленно под контролем АД. Рекомендации: постельный режим не менее 2 часов, лечение и наблюдение участкового терапевта. Актив в поликлинику. В случае отсутствия эффекта от лечения (снижение АД на 20-25%) в течение 1 часа – доставка в приемный покой.

По сути они нам ничего не навязывают. Мы должны сами выбрать то, что считаем нужным исходя из "степени тяжести ГК и наличия осложнений".

Теперь по порядку. Мы вспоминаем статью и рекомендации по лечению ИСАГ. Сразу скажу, что я пробовал всё из этого списка и курировал больных, отслеживая повторы и перезванивания больным в течении смены и после неё. Наблюдений много.

Капотен, каптоприл даёт достаточно быстрый эффект, но крайне недолгий. Если дать таблетку и сразу уехать как только снизится АД, повтор очень вероятен. Нифедипин сыграет примерно так же, но вероятно вызовет жар в лице и ощущение учащения в работе сердца. Эффект обычно недолгий.

Пентамин и клофелин обычно тяжело переносятся больными. Во первых его трудно вводить. Нужен доступ, контроль АД, и терпение. Во вторых как ни дозируй, давление быстрей чем нужно идёт вниз. Совсем как самолет без моторов. Замечено, что при изолированном повышении систолического АД, повторный вызов через 1-1,5 гарантирован. Те же цифры и ещё более тяжёлая клиника. Такие препараты действительно должны использоваться спец бригадами и только в случае осложнённых кризов или в случае синдрома отмены у "бабок клофелинщиц".

Дроперидол приятный, но в случае с женщинами непредсказуемый препарат. Хорошо купирует эмоциональный, вегетативный компонент криза, но в случае изолированного систолического подъёма АД должен быть лишь компонентом.

Главным борцом с такой бедой станут диуретики. Согласно статьи у пожилых людей высока чувствительность к ионам натрия. В организме задерживается жидкость. Сосуды перегружены объёмом, с другой стороны их просвет уменьшен из-за отёка сосудистой стенки. Все вышеперечисленные препараты, кроме лазикса, дают лишь временный эффект.

По наблюдениям введение фуросемида не вызывает никаких трудностей. Снижение АД плавное, в течении часа. Перед актом мочеиспускания обычно повышается на 10-20 единиц, но затем плавно снижается. Субъективно переносится хорошо. Диастолическое давление практически не изменяется. Снижение ад за счёт всего лишь 2 мл препарата. Больше ничего не нужно.

Вывод, который я сделал для себя. Во первых нельзя работать со стандартами на выключенную голову. Во вторых, стандарты имеют рекомендательный характер. В третьих слепое воспроизведение стандартов не освобождает ни от какой ответственности.

Может быть я не прав, но старался аргументировать свой взгляд.

[Dr.Suvorowww]

Если исходить из мудрости наших старших коллег:

...

- "Лечите не болезнь, а больного"?,

 

Вот тут-то вы и попались!!!

 

Сергей Петрович Боткин писал прямо противоположное: о необходимости доказательной медицины и о вынужденности симптоматического подхода ("лечения больного, а не болезни") из-за скудости средств для лечения самой болезни:

«Теперь, для того, чтобы судить о действительности какого-нибудь средства, нужно иметь два ряда совершенно одинаковых случаев, причем в одном оно дается, а в другом нет. Только при такой постановке дела можно будет заметить эффект лечения. Но так как в силу вышеперечисленных соображений подобные условия не выполнимы, то мы находимся в большом затруднении при сравнительной оценке наших терапевтических приемов. Вы теперь поймете, почему я не придаю большого значения некоторым методам лечения, которые в иных местах в большом ходу... Не считая доказанным, таким образом, существование не только средств, купирующих крупозную пневмонию, но даже таких, которые бы уменьшали ее продолжительность и понижали процент смертности, мы конечно не можем сидеть сложа руки у постели больного; мы все-таки лечим, но не пневмонию, а ее симптомы, не болезнь, а больного».

С. П. Боткин «Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции» в 2-х томах. Т. 2, стр. 446-447. М., Медгиз, 1950.

[doctor_Livcy]

Вот тут-то вы и попались!!!

 

Ага. Шёл - шёл и вляпался.

 

А всё потому, что зачитался... Любопытная книжонка, знаете, попалась. "Афоризмы великих врачей", Москва, "ОЛМА Медиа Групп 2010". 500 рублёв не пожалел, купил. Думал, когда-нибудь пригодится.

 

И верно, сгодилась. Аккурат на 11 странице, в разделе, посвящённом Гиппократу:

 

- Сгорая сам - свети другим;

- Врач должен лечить не болезнь, а больного;

 

-ну и так далее. Хотя, если почитать далее, то можно сделать выводы, что не наши люди Гиппократ, Авиценна, Парацельс.

Никакой доказательной медицины, сплошной идеализм, гомеопатия и шарлатанство.

 

"Врачом не может быть человек, не знающий Астрологию". Сказал бы он такое в современном мире - из классиков бы вычеркнули, объявили бы шарлатаном и мракобесом.

 

Кстати, с докторами Боткиными тоже не всё гладко. Экстрасенсорными способностями обладали, как бы теперь выразилась просвещённая публика.

Особенно, Лейб-медик Евгений Сергеевич, личный врач Августейшей фамилии. И дружбу он водил с Распутиным, да с Бадмаевым, тибетским врачом, и диагнозы от двери ставил...

 

Хотя, цитат из контекста понабрать, конечно, можно. Для обоснования своей точки зрения. Приём старый и проверенный. Кому что надо, тот то цитатами и докажет.

[doxtur]

Если не затруднит.Будьте любезны. faustdoc@mail.ru

Отправил.

 

Если не затруднит.Будьте любезны. EMA.03@mail.ru

Вам тоже.

[Dr.Suvorowww]

...И верно, сгодилась. Аккурат на 11 странице, в разделе, посвящённом Гиппократу:

- Сгорая сам - свети другим;

- Врач должен лечить не болезнь, а больного;

 

-ну и так далее. Хотя, если почитать далее, то можно сделать выводы, что не наши люди Гиппократ, Авиценна, Парацельс.

...и диагнозы от двери ставил...

 

Хотя, цитат из контекста понабрать, конечно, можно. Для обоснования своей точки зрения. Приём старый и проверенный. Кому что надо, тот то цитатами и докажет.

К сожалению, с первоисточниками у этих цитатников Мао сборников афоризмов, мягко говоря, плоховато. Нет никаких доказательств, имхо, что выражение "врач должен лечить не болезнь, а больного" действительно произнес Гиппократ. Есть подозрение, что 500 рублей вы потралили зря. Цена - не самое главное достоинство книги. Простое гугление демонстрирует нам, что фраза приписывается Авиценне, Гиппократу, Хайяму, Мудрову, Ганнеману, Боткину, а чаще публикуется как незыблемый постулат (аксиома), без анализа ее содержательной части. Причем ни одной корректной цитаты со ссылками на публикации авторов я не нашел. Текст С.П.Боткина с корректной ссылкой я вам привел. Но уже Боткин 100 лет назад писал прямо противоположное по смыслу.

 

Что касается "...диагноза от двери", то это не признак "эктрасенсорики" - аденодные вегетации или хронические запоры я тоже "от двери" могу диагностировать, а ЖКК - от двери лифта, за дверями отделения

[doctor_Livcy]

Что касается "...диагноза от двери", то это не признак "эктрасенсорики"

 

В одном приёмном отделении маленькой районной больницы врач-хирург поставил диагноз "Рак толстой кишки", едва взглянув на привезённого пациента.

Я тихо порадовался двум вещам:

- выросшему мастерству хирургов районных больниц, заменяющих собой диагностические отделения НИИ;

- отсутствию в приёмном в данный момент Главного онколога России Академика Чиссова В. И., который ... имеет свою точку зрения на обладателей подобных способностей.

[Айрат]

Отправил.

 

Спасибо!

[Гость RIBKA-5]

Так об этом и толкую .

Тема на самом деле изъезженная, и каждый уже давно определил для себя, чем руководствоваться при оказании скорой помощи и при оформлении медицинской документации.

З.Ы. Кому еще нужны "Алгоритмы действий врача службы СМП Санкт-Петербурга" 2009 года?

Если не трудно, пожалуйста!!! irinanastina 63@mail.ru Благодарю!

[doxtur]

Если не трудно, пожалуйста!!! irinanastina 63@mail.ru Благодарю!

Не трудно. Отправил на irinanastina63@mail.ru (без пробела).

[ElenaTROJANSKAJA]

Во первых нельзя работать со стандартами на выключенную голову. Во вторых, стандарты имеют рекомендательный характер. В третьих слепое воспроизведение стандартов не освобождает ни от какой ответственности.

 

А с этим кто-то спорит?

Любые стандартизованные рекомендации не возбраняют использование мысли, но коль мыслить не желаешь, так хоть веди больного по стандартам!

 

В одном приёмном отделении маленькой районной больницы врач-хирург поставил диагноз "Рак толстой кишки", едва взглянув на привезённого пациента.

Я тихо порадовался двум вещам:

- выросшему мастерству хирургов районных больниц, заменяющих собой диагностические отделения НИИ

- отсутствию в приёмном в данный момент Главного онколога России Академика Чиссова В. И., который ... имеет свою точку зрения на обладателей подобных способностей.

 

+100, нет +200!!!

[KROANIUAM]

если не сложно, то скиньте и мне "Алгоритмы действий врача службы СМП Санкт-Петербурга" 2009 года пожалуйста на kroaniuam@mail.ru...заранее спс...