Задача от Pozharsky 15

[pozharsky]

Повод: травма живота, ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ РАНЕНИЕ. Муж, 0 лет.

Жалоб не предъявляет.

Анамнез: со слов сотрудников милиции около 15-20 минут назад получил огнестрельное ранение живота.

Status praesens communis: Сознание - ступор. АД - 70/50, пульс сонных артериях 120 в минуту, ЧДД - 26. Кожные покровы бледные, акроцианоз, влажные. На передней брюшной стенке рана размером 1 на 1 см. Живот диффузно напряжен, болезненный.

Диагноз? Тактика? Лечение? Вопросы?

[Leha]

Огнестрельное ранение передней брюшной стенки. Внутрибрюшное кровотечение?

 

Тактика:

вода+преднизолон+ заклеить рану+кислород+холод на живот.

 

 

Вопрос только один, все никак немогу понять где нахродится задняя брюшная стенка. Неужели есть диагнозы с задней брюшной стенки. Если есть то приведите примеры, буду очень признателен

[andrey]

Интересссно , где подвохх? Симптомы геморагического шока. Судя по времени t.celiaris не поврежден. Но повреждение печени может быть. Инфузионная терапия, килород, госпитализация. Желательно уточнить локализацию раны и из какого оружия был выстрел. Рана всеж 1на 1 см.

[PapaDoc]

Вопрос только один, все никак немогу понять где нахродится задняя брюшная стенка. Нежели есть диагнозы с задней брюшной стенки. Если есть то приведите примеры, буду очень признателен

Передняя брюшная стенка по топике отличается от боковых, поэтому и выделена.

Топика входного отверстия, please.

Тактически- контакт с веной, инфузия струйно\быстро капельно солевых растворов, преднизолон, обезболивание, попытка остановки кровотечения прижатием брюшной аорты к позвоночному столбу, госпитализация своими силами, или с вызовом на себя (на пути следования с назначением точки рандеву) реанимационной бригады.

Диагноз: Огнестрельное проникающее слепое ранение живота с повреждением внутренних ( полых и паренхиматозных) органов и\ сосудов. Гемоперитонеум. Геморрагический шок 3.

По-моему, неясностей нет.

Хорошо бы в пути наладить мониторинг витальных функций, предупредить принимающий стационар.

[andrey]

Да , вопрос. Время прошло 15-20 минут, при повреждении бр. аорты за это время больной уйдет, как мне кажется , также при повреждении крупных стволов.

[doctor-4ert]

проекцию рану на переднюю брюшную стенку можно??

а так. огнестрельное ранение живота. Шок 3ст.

тактика: в/в катетер (можно 2), трамал в/в, полиглюкин в/в струйно, 0,9% натрий хлорид в/в струйно, закрыть рану, кислород через маску и с мигалками в стационар!!!

[Дима]

ИМХО, локализация раны мало что даст, нажно еще и направление снаряда знать, только гадать можно куда пулю-дуру занесло. Вероятно имеет место ранение крупного сосуда

[docent]

полиглюкин в/в струйно, 0,9% натрий хлорид в/в струйно

Вы предлагаете это параллельно или последовательно именно в таком порядке?

Леха, а преднизолон то зачем?!!!

[совместитель]

В преднизолоне необходимости нет. А вместо солевых р-ов желательно коллоиды(полиглюкин). Обязательно промедол.

[andrey]

Вы предлагаете это параллельно или последовательно именно в таком порядке?

Леха, а преднизолон то зачем?!!!

Судя по всему потребуется катетеризация нескольких вен. Конечно коллоиды плюс кристаллоиды.

[Leha]

Преднизолон для стабилизации давления за счет поддержания сосудистого тонуса, а вот насчет полиглюкина, говорят что он здорово поднимает АД, а на кровотечение мне кажется его особо поднимать ненадо. Темболее Ад 70/50...поднять до 80/40 и думаю хватит.

 

 

 

 

обезболивание, попытка остановки кровотечения прижатием брюшной аорты к позвоночному столбу.

 

 

Я бы давить и прижимать ничего несталбы, нам и так неизветсно что там повреждено а мы еще будем что то там давить, если бы мы визуально видили артериальное кровотечение то еще можно было бы прижать к чему нибудь

[andrey]

Лех, по стандартам преднизолон не показан, полиглюкин увеличит ОЦК он дольше натрия хлорида в крови плавает.

 

Всеж вот в чем вопрос- Поврежен иль не поврежден магистральный сосуд?

[Mila]

Маленько не в тему, может, но... Просветипе кто-нибудь, СТУПОР - это как? Нас учили сознание определять как ЯСНОЕ-ОГЛУШЕНИЕ-СОПОР-КОМА, с делением по степеням. Заранее благодарна.

[Palmovod]

Маленько не в тему, может, но... Просветипе кто-нибудь, СТУПОР - это как? Нас учили сознание определять как ЯСНОЕ-ОГЛУШЕНИЕ-СОПОР-КОМА, с делением по степеням. Заранее благодарна.

 

 

 

 

 

Насколько я разбираюсь в терминологии, клинически ступор ничем особенным от оглушения не отличается. Только термин этот был придуман для обозначения состояния оглушения, иногда возникающего при психических заболеваниях, чаще всего при шизофрении.

[PapaDoc]

В преднизолоне необходимости нет. А вместо солевых р-ов желательно коллоиды(полиглюкин).

Коллега, читайте стандарты, они же гайдлайны для зарубежных коллег. Коллоиды как препарат первой линии НЕ показаны, т.к.затрудняют определение и совмещение группы крови у пострадавшего в стационаре.

Глюкокортикоиды при шоке показаны, прописаны во всех гайдах.

Хочется локализацию раны, чтобы решить вопрос о прижатии брюшной аорты, кстати, противопоказаний для этого приема нет.

[docent]

1.Коллоиды как препарат первой линии НЕ показаны, т.к.затрудняют определение и совмещение группы крови у пострадавшего в стационаре.

2.Глюкокортикоиды при шоке показаны, прописаны во всех гайдах.

1. Ну я бы назвал причины несколько другого плана, тем более если упомянут полиглюкин.

2. Зачем глюкокортикоиды при гиповолемическом шоке?

[PapaDoc]

1. Ну я бы назвал причины несколько другого плана, тем более если упомянут полиглюкин.

2. Зачем глюкокортикоиды при гиповолемическом шоке?

Mr.docent, Ваш вариант? Преднизолон при гиповолемии однозначно показан, т.к стабилизирует мембраны и препятствует гипергидратации тканей.

[Дима]

Насчет прижатия аорты-а это кто-то из Вас на ДГЭ действительно делал?Просто плохо мебе представляю - в стационаре понятно, уселся на больного и поезжай в операционную, правда потом слезать страшно, а на ДГЭ как?

[Leha]

2. Зачем глюкокортикоиды при гиповолемическом шоке?

Безсловно преднизолон не основное лечение при данном состоянии, но почему бы и нет.

Преднизолон мне кажется надо что бы то давление которое, есть не рухнуло, а что бы как можно дольше продержалось но данном уровне естественно добавляя при этом водички.

 

Ну а то что преднизолон неуказан в стандартах...ммм а кто ваще строго лечит по стандартам, мне кажется никто, лечим как и лечили раньше а в карту вызова просто пишем то что написано в стандартах, что бы потом если какая нить обьяснительная, мона было написать: терапия была проведена по стандартам

 

Лех, по стандартам преднизолон не показан, полиглюкин увеличит ОЦК он дольше натрия хлорида в крови плавает.

 

Всеравно если там поврежден крупный сосуд то без его ушивания непоможет ничего. Хотя как мне помнится на этом сайте давно ведется спор об инфузионной терапии, тоесть с чего начинать с коллойдов или критсалойдов. Я бы всеравно началбы инфузию с водички. Пока прокапает вода мы уже привезем в больницу. Хотя разные ситуации бывают

[Hunter]

Рана 1х1 см, возможно дробь с близкого растояния, про выходное отверстие информ нет.

возможна тампонада перикарда помимо повреждения паренхиматозных органов.

[pozharsky]

Если откровенно - нравится мне, что вы читаете не только "зубров" отечественой медицины (e.g. Верткин), но и зарубежные гайдлайны. Хотя если говорить о них, то в принципе все они построены по одному принципу - ATLS ACS. Прочитаешь его будешь все знать. Но если бы вы их внимательно читали, то раскололи бы эту задачку сходу.

Leha немного подрос - это не может не радовать.

Только один человек идет в правильном направлении путем логичсекого рассуждения. Один попал пальцем в небо или еще куда.

Оглушение=ступор=обнубиляция

Преднизолон? Фишка преднизолона в том, чтобы только лишь начав оказывать реанимационное пособие уже начать профилактику РДС взрослых. Похвально. Так что спорить не надо. Нужен преднизолон, толлько его эффект проявится много позже. Стабилизирует мембраны - правильно, но для лечения острой кровопотери особого значения не имеет, а вот последующих осложнений да.

P.S. Рана в мезогастрии.

[docent]

Можно попросить показать свежие ссылочки на то, что преднизолон действительно показан при гиповолемическом шоке, а так же для профилактики и лечения СОПЛ/РДСВ.

P.S. Нашел вот про РДСВ: "ОРДС является компонентом полиорганной недостаточности, представляет собой вторичное повреждение легких полиэтиологического характера, развившегося в результате системной воспалительной реакции; терапия, направленная на контроль каких либо звеньев развития ССВО может оказаться эффективной в отношении легочных осложнений. Применение стероидов можеет быть полезно при III стадии (Поздняя фибропролиферативная). Контролируемое рандомизированное исследование применения метилпреднизолона у больных с ОРДС в течении 32 дней, начиная с 8-9 суток от начала заболевания, показало улучшение выживаемости и течения заболевания (сроки ИВЛ, степень ПОН), при отсутствии инфекционных осложнений (Meduri G.U. еt al 1998 г.)".

При гиповолемическом шоке не нашел ничего стоящего.

ИМХО - применение глюкокортикоидов не целесообразно.

И еще. PapaDoc, я бы не стал так однозначно говорить о необходимости и мембраностабилизирующем эффекте глюкокортикостероидов в плане препятствия гипергидратации при критических состояниях.

[PapaDoc]

Насчет прижатия аорты-а это кто-то из Вас на ДГЭ действительно делал?Просто плохо мебе представляю - в стационаре понятно, уселся на больного и поезжай в операционную, правда потом слезать страшно, а на ДГЭ как?

Если читали мои предыдущие посты, я лично довез до стационара девочку 8-ми лет с повреждением подвздошной артерии, причем именно на прижатии брюшной аорты ( подклюка с двумя перифериями потерю из подвзошки бы никогда не компенсировала. Кстати, мамашка той девушки недавно мне звонила, благодарила, весьма приятно, надо сказать.

[Hunter]

Данных маловато. Тоны сердца, легкие поподробней, перкуссия живота, пульсация брюшн отд. аорты

[Geka]

Mr.docent, Ваш вариант? Преднизолон при гиповолемии однозначно показан, т.к стабилизирует мембраны и препятствует гипергидратации тканей.

 

 

ЭЭЭЭээээ, позвольте не согласиться, это какие дозы???? Что он там стабилизирует при массивном венозном/аортальном кровотечении??? Кстати, поясните, что означает Ваш термин "контакт с веной" ???Нас на кафедре за такую формулировку в ИБ СТРАШНО ругали!!!!