Бетаблокаторы при ОКС

[Slava]

В 20.09.2025 в 16:55, AnnaS сказал:

А что, когда ТААТ была у всех

Я не про это, а про комплексную терапию ОИМ, которая вдруг исчезла из московских Алгоритмов.

[antal]

В 20.09.2025 в 18:40, AnnaS сказал:

КР носят рекомендательный характер. 

Ну тут как сказать. Попробуйте не выполнить клинреки при ОИМ раз 10, тогда часть этих карт точно залетит в ФОМС на проверку. Уж там эти "кормящиеся ошибками" покажут Вам рекомендательный характер клинреков с доказательной базой. Не выполните ТЛТ при наличии абсолютных показаний и доезде до РСЦ за 130 минут, за эти 10 минут анамнез того пациента разберут на молекулы. Отметка о наличии ЗНО или ОНМК, а в анамнезе не слова и вот Вам расхождение в карте вызова, не выполнение ТЛТ и все рекомендации будут очень обязательными. А казолось бы, всего на 10 минут не уложилсь в то, что носит рекомендательный характер....

[AnnaS]

В 21.09.2025 в 23:02, antal сказал:

Ну тут как сказать. Попробуйте не выполнить клинреки при ОИМ раз 10, тогда часть этих карт точно залетит в ФОМС на проверку. Уж там эти "кормящиеся ошибками" покажут Вам рекомендательный характер клинреков с доказательной базой. Не выполните ТЛТ при наличии абсолютных показаний и доезде до РСЦ за 130 минут, за эти 10 минут анамнез того пациента разберут на молекулы. Отметка о наличии ЗНО или ОНМК, а в анамнезе не слова и вот Вам расхождение в карте вызова, не выполнение ТЛТ и все рекомендации будут очень обязательными. А казолось бы, всего на 10 минут не уложилсь в то, что носит рекомендательный характер....

Ну нет же, не настолько рекомендательный) Я больше про гепарин и те же ББ. Вот у нас некоторые при кардиогенном шоке тлт проводят, хотя доезд до 60 минут в рсц - тут спорно уже, по мне так не обоснованно и бесполезно. 
А отметка о зно или онмк где? В счетах пациента?

[antal]

В 20.09.2025 в 18:44, Slava сказал:

У нас просто специфика: вызовы к пациентам, у которых остановка сердца произошла во время транспортировки

Интересен еще момент, прекрасно понимаю мозгом, что сердце не просто ушло в асистолию при ОИМ, оно прошло стадии от синусовой тахикардии до ФЖ и возможно асистолии (тут как мы клювом щелкнем). После востановления сердечной деятельности (скажем синус 70 в минуту) на сколько оправдано профилактическое введение антиаритмиков, того же амиодарона? Есть какие-то жизненные наработки и шишки в плане, если не профилактировать рецидив нарушения ритма, то рецидив случается, например, в стационаре на ЧКВ, и наоборот, пролили 300-600 мг амиодарона и все гуд. Есть такие заметки в практике?

Еще один момент полная АВ блокада с замещающим желудочновым ритмом 20 в минуту. Нефективность внешнего ЭКС (не знаю причину, просто на 80 мА пациентке все жгет, нет ответа миокарда на разряды) во время транспортировки 5 эпизодов ФЖ, всегда востаналивал ритм 150 Дж с первого разряда. Вот делема в голове лидокаин на АВ блокаду можно или нет, ведь сердце работает из Гиса, а то и того ниже, а тут лидокаин. Так и передал с ЧСС 20 и 5 эпизодами клинической смерти. Кардиореанимация мне ничего там не пояснила, а только попробовав накрутит свой внешний ЭКС увезли пациентку на имплантацию постоянного ЭКС.

В 21.09.2025 в 21:11, AnnaS сказал:

А отметка о зно или онмк где? В счетах пациента?

Реперфузионная карта. Вы их не заполняете? Там есть 3 раздела. Абсолютные показания к ТЛТ ( болевой менее 12 часов, подъем ST в двух и более отведениях и острая ПБЛНГ), абсолютные противопоказания (среди них ОНМК и ЗНО в анамнезе) и относительные противопоказания. У нас заполнение данного чек-листа при диагнозе ОКС с поъемом сегмента ST обязателен к заполнению.

В 21.09.2025 в 21:11, AnnaS сказал:

Вот у нас некоторые при кардиогенном шоке тлт проводят, хотя доезд до 60 минут в рсц - тут спорно уже,

А сколько столов у Вас в РСЦ одновременно могут принять пациента? У нас могут образовываться очереди из пациентов на ЧКВ. А если шок истиный, а не рефрактерный, то ТЛТ очень даже может стабилизировать пациента (дважды сам применял ТЛТ,оба раза на шоковых мужчинах, все стабилизировались через 10 минут после проведения ТЛТ, хотя до этого 30 минут норадреналин им не поднимал давление ни на миллиметр.)

[AnnaS]

В 21.09.2025 в 23:15, antal сказал:

Интересен еще момент, прекрасно понимаю мозгом, что сердце не просто ушло в асистолию при ОИМ, оно прошло стадии от синусовой тахикардии до ФЖ и возможно асистолии (тут как мы клювом щелкнем). После востановления сердечной деятельности (скажем синус 70 в минуту) на сколько оправдано профилактическое введение антиаритмиков, того же амиодарона? Есть какие-то жизненные наработки и шишки в плане, если не профилактировать рецидив нарушения ритма, то рецидив случается, например, в стационаре на ЧКВ, и наоборот, пролили 300-600 мг амиодарона и все гуд. Есть такие заметки в практике?

Еще один момент полная АВ блокада с замещающим желудочновым ритмом 20 в минуту. Нефективность внешнего ЭКС (не знаю причину, просто на 80 мА пациентке все жгет, нет ответа миокарда на разряды) во время транспортировки 5 эпизодов ФЖ, всегда востаналивал ритм 150 Дж с первого разряда. Вот делема в голове лидокаин на АВ блокаду можно или нет, ведь сердце работает из Гиса, а то и того ниже, а тут лидокаин. Так и передал с ЧСС 20 и 5 эпизодами клинической смерти. Кардиореанимация мне ничего там не пояснила, а только попробовав накрутит свой внешний ЭКС увезли пациентку на имплантацию постоянного ЭКС.

Реперфузионная карта. Вы их не заполняете? Там есть 3 раздела. Абсолютные показания к ТЛТ ( болевой менее 12 часов, подъем ST в двух и более отведениях и острая ПБЛНГ), абсолютные противопоказания (среди них ОНМК и ЗНО в анамнезе) и относительные противопоказания. У нас заполнение данного чек-листа при диагнозе ОКС с поъемом сегмента ST обязателен к заполнению.

Нет, у нас таких чек-листов нет. 

[Slava]

В 21.09.2025 в 19:11, AnnaS сказал:

Я больше про гепарин и те же ББ. Вот у нас некоторые при кардиогенном шоке тлт проводят, хотя доезд до 60 минут в рсц - тут спорно уже, по мне так не обоснованно и бесполезно. 

Я вот про антикоагулянты в том числе. Вот ниже привожу недавний случай работы строго по московским Алгоритмам (т.е. морфин + аспирин). Вполне шаблонный случай. Выдержка из посмертного эпикриза:

Цитата

Со слов БСМП - АД 90-40 мм рт ст , на экг- блокада ЛНПГ , подъем сегмента ST V4-V6. Дан аспирин 250 мг , морфин 10 мг в/в болюс . Доставлен в шоковый зал (стационара). Данное заболевание: впервые. Начало заболевания: острое. Алкогольное опьянение: нет. Выполнена эндоваскулярная коронарография: ЛКА Ствол с переходом на ПНА - осложнённый стеноз более 90% с признаками тромбоза. Кровоток TIMI 1 ОВ- не визуализируется ПКА  Проходима с неровностью контуров. Без а-г стенозов. Кровоток TIMI 3 При выполнении КАГ отмечается возникновение ЖТ по монитору (купированная ЭИТ). Начаты реанимационные мероприятия. Учитывая клинико- ангиографическую картину (окклюзию ствола ЛКА), кардиогенный шок, совместно с деж врачами ОРИТ 4 принято решение о выполнении ЧКВ в условиях ЭКМО (СЛР). Из операционной переведен в ОРИТ№4 для продолжения лечения . Тяжесть состояния и необходимость пребывания в ОРИТ определяли: - со стороны ЦНС - явления постгипоксической энцефалопатии, потребность в медикаментозной седации и аналгезии; - со стороны респираторной системы - многокомпонентная дыхательная недостаточность, потребность в продлённой ИВЛ в протективных целях; - со стороны сердечно-сосудистой системы - нестабильная гемодинамика, сосудистая недостаточность, вазоплегия, требующая вазопрессорной поддержки, потребность в вазопрессорной и инотропной поддержке в возрастающей дозе, систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка, признаки острой гемодинамической перегрузки левого желудочка, с необходимостью гемодинамической разгрузки левого желудочка сердца в условиях ВА-ЭКМО, сохраняются явления циркуляторного шока, необходимость в проведении ВА-ЭКМО определяет кардиогенный шок рефрактерный к максимальной терапии; - со стороны ЖКТ - противопоказания к энтеральной нутритивной поддержке; - со стороны мочевыделительной системы - анурия, острое почечное повреждение KDIGO 3; - также тяжесть течения заболевания определяют последствия критического состояния - постреанимационная болезнь, прогрессирующая полиорганная недостаточность; - профилактика и контроль инфекции - убедительных данных в пользу инфекционного процесса нет, к вероятным локусам можно отнести, сосудистый катетер, антибактериальная терапия профилактическая, антибактериальная терапия эмпирическая, достаточна; - со стороны системы гемостаза - явления гипокоагуляции без геморрагического синдрома; - пртребность в проведении процедур, манипуляций и мероприятий - продлённая заместительная почечная терапия.; Несмотря на интентенсивную терапию в том числе ВВ- ЭКМО, в динамике нарастала потребность в катехоламиновой и вазопрессорной поддержки на фоне полиорганной недостаточности . В 17:45 на КМ зафиксирована асистолия, реанимационные мероприятия безуспешны ,в 18:15 17.09.25 константирована биологическая смерть .

Как все замечательно. Главное - все по стандарту. 

[Slava]

В 21.09.2025 в 19:15, antal сказал:

После востановления сердечной деятельности (скажем синус 70 в минуту) на сколько оправдано профилактическое введение антиаритмиков, того же амиодарона? Есть какие-то жизненные наработки и шиш

Есть, конечно. Детальный анализ ритма и так нелюбимый Калия-магния-аспаргинат, в подавляющем числе случаев. 

В 21.09.2025 в 19:15, antal сказал:

Вот делема в голове лидокаин на АВ блокаду можно или нет, ведь сердце работает из Гиса, а то и того ниже, а тут лидокаин.

Введение антиаритмического препарата, даже с учётом его побочных эффектов на брадикардию, может быть единственным шансом прекратить аритмию. Лидокаин — это блокатор натриевых каналов (Ia класс), который преимущественно действует на ишемизированные волокна Пуркинье и миокарда, укорачивая их потенциал действия. Он практически не влияет на синусовый узел и атриовентрикулярную проводимость, что является ключевым моментом. То есть, он подавит желудочковую аритмию, не усугубляя уже имеющуюся брадикардию и полную АВ-блокаду. Но! Вводить все нужно капельно, с анализом ритма, т.к. Лидокаин подавляет эктопические очаги возбуждения, в том числе те, которые могут поддерживать остаточный ритм желудочков. Тут необходимость введения обусловлена рецидивирующей ФЖ.