Не реанимировать (Do-Not-Resuscitate DNR order)

[lanela]

У нас вот ДНР тоже очень нормальное явление. РЕшение в основном принимает главных врач, посоветовшись с больным (если в сознании), родственники не имеют право принимать такое решение.

ДНР очень актуально, и часто из за "продвинутости" здарвоохранения сохранять человечскую жизнь. Ну например поступает больнои 70 лет с отеком легких, а у него в истории ДИабет 2, 4 инфаркта, инфезема. КОнечнон лечить будем как положенно - сипап, нитроглицерин, фуроземиде итд, но если сердце постановится - каковы его шанцы выжить и вести нормальныи образ жизни, даже при успешном проведении первичнои реанимации реанимации, хотя замечу в интенсивнои терапии может продержаться ои как долго. ПОлучается что наши реанимационные мероприятия из этого инвалида сделают его еще большим инвалидом (если выживет).

ДНР часто путают с другим понятием как Withdraw treatment- остановка лечения, когда любое лечебие прекрашаестя, больному дают наркотики, созывают родню и дают спокоино, тихо и без боли умереть.

[GRP170]

ДНР часто путают с другим понятием как Withdraw treatment- остановка лечения, когда любое лечебие прекрашаестя, больному дают наркотики, созывают родню и дают спокоино, тихо и без боли умереть.

Withdraw treatment - это другой документ. Например в США он называется Advance Health Care Directive (AHCD). В нем оговариваются все терапии и вообще все, что кассается данного индивида когда он/она не в состоянии принемать решения в отношении своего здоровья. В отличии от DNR, родственники не могут изменить решение пациента в случае наличия AHCD. Есть еще и Хоспис. То что вы описываете больше подходит к Хоспис.

[Е.Спиридонов]

Время проведения реанимационных мероприятий ограничевается 45 минутами. Исключение составляют дети и переохлажденные пациенты - в этих

Теперь - 30 минут. Без каких-либо скидок на отравления и переохлаждения.

[Wilkinson]

Вот ещё интересный вопрос: бригада может не знать о наличии у данного больного DNR, и провести реанимацию, якобы проигнорировав этот документ (так впоследствии интерпретируют родственники, а то и сам спасённый). Понесёт ли она ответственность, и какую, в этом случае?

Т.е., обязывает ли DNR order не проводить СЛР, или это просто такая узаконенная просьба, не обязательная к выполнению? Если первое, то это неплохой бизнес для любителей судиться

[GRP170]

Вот ещё интересный вопрос: бригада может не знать о наличии у данного больного DNR, и провести реанимацию, якобы проигнорировав этот документ (так впоследствии интерпретируют родственники, а то и сам спасённый). Понесёт ли она ответственность, и какую, в этом случае?

Т.е., обязывает ли DNR order не проводить СЛР, или это просто такая узаконенная просьба, не обязательная к выполнению? Если первое, то это неплохой бизнес для любителей судиться

 

Реанимационные мероприятия не проводятся только в том случае, если данный документ находится перед вами и отвечает всеми критериями легального документа. При любом сомнении, вы обязаны провести СЛР. Если в процессе СЛР вы обнаружили, что у пациента есть ДНР, и документ отвечает всеми критериями, то реанимация может быть остановлена. Критерии ДНР четко описаны в местных протаколах. Что кассается любителей судиться, то в США ,на пример, я могу подать в суд на кого угодно, и за что угодно.

[Wilkinson]

Спасибо, в-целом ясно. Рад за Вашу возможность подать в суд на кого угодно и за что угодно, но сейчас мы рассматриваем прямо противоположную возможность. Интересует защищенность американских коллег от судебных исков со стороны представителей вашего населения, подписавших DNR. Чтобы было понятней, проговорю типовую ситуацию подробно:

Вы приехали на вызов и получили там клиническую смерть. Никаких DNR orders и номерных браслетиков в помещении не наблюдается. Естессно, вы без колебаний приступаете к СЛР. Родственники тоже ничего о DNR не говорят, лишь странно-возбуждённо потирают руки. Это не повод для сомнений, и вы продолжаете выполнять свою работу. Наконец, больной спасён. И вот в качестве пылкой благодарности за свой самоотверженный труд, вы получаете повестку в суд. Истец (тот самый спасённый вами мистер или родственники его трупа) заявляет, что вы цинично проигнорировали документ, висевший над кроватью (а висит он там с момента вашего отбытия с вызова. Или всё действо разворачивалось вообще не в спальне, куда вы даже не заглянули, а, например, на кухне.), что вы просто надругались над дедушкиным телом и не дали ему уйти спокойно... И что теперь вы должны через суд выплатить этим достойным гражданам несколько (сотен тысяч) долларов. Доказать, что вы не были осведомлены о наличии у больного данного документа, а родственники просто не ввели вас в курс дела, вы вряд ли сможете. Защищены ли вы от подобной подлости со стороны вашего населения, вот что интересует.

[eddyv]

Присоеденяюсь к вопросу и немного оффтоп: как защищен американский парамедик от "злобы" населения? Ведь у вас на любой чих подают в суд...

[GRP170]

0

Спасибо, в-целом ясно. Рад за Вашу возможность подать в суд на кого угодно и за что угодно, но сейчас мы рассматриваем прямо противоположную возможность. Интересует защищенность американских коллег от судебных исков со стороны представителей вашего населения, подписавших DNR. Чтобы было понятней, проговорю типовую ситуацию подробно:

Вы приехали на вызов и получили там клиническую смерть. Никаких DNR orders и номерных браслетиков в помещении не наблюдается. Естессно, вы без колебаний приступаете к СЛР. Родственники тоже ничего о DNR не говорят, лишь странно-возбуждённо потирают руки. Это не повод для сомнений, и вы продолжаете выполнять свою работу. Наконец, больной спасён. И вот в качестве пылкой благодарности за свой самоотверженный труд, вы получаете повестку в суд. Истец (тот самый спасённый вами мистер или родственники его трупа) заявляет, что вы цинично проигнорировали документ, висевший над кроватью (а висит он там с момента вашего отбытия с вызова. Или всё действо разворачивалось вообще не в спальне, куда вы даже не заглянули, а, например, на кухне.), что вы просто надругались над дедушкиным телом и не дали ему уйти спокойно... И что теперь вы должны через суд выплатить этим достойным гражданам несколько (сотен тысяч) долларов. Доказать, что вы не были осведомлены о наличии у больного данного документа, а родственники просто не ввели вас в курс дела, вы вряд ли сможете. Защищены ли вы от подобной подлости со стороны вашего населения, вот что интересует.

 

Присоеденяюсь к вопросу и немного оффтоп: как защищен американский парамедик от "злобы" населения? Ведь у вас на любой чих подают в суд...

Спросить есть ли у пациента ДНР - обязанность. Если родственники не знают, или не в состоянии прояснить ситуацию, то действия парамедика правомочны. Парамедик не обязан в данном случае заглядывать в спальню. В Техасе, например, в дополнение документу, пациент обязан носить браслет. Документ не действителен без браслета.

Будет ли дело рассматриваться в суде? Будет, но истец потеряет только время и деньги. Кроме этого, большое значение играет на сколько четко и подробно парамедик задокументирует произошедшее на вызове. Все, что не написано в EMS репорте, не происходило во время вызова!!! Парамедики чаще горят на неподробной документации, чем приведенном примере. Надеюсь ответил на ваш вопрос.

[Aleksej2]

Уважаемые коллеги, хотел бы описать свой опыт в аналогичных ситуациях - "DNR order" . В Германии у пациента есть законное право отказаться от продления жизни. Возраст или сопутствующие заболевания значения не имеют, так в нашем отделении работает мед сестра в возрасте около 30, она уже более 3 лет ( после смерти дедушкм) имеет такое письменное распоряжение о непродлении жизни. Мне доводилось видеть несколько вариантов от самых простых - на странице формата А4 напечатано, что Фрау/ Герр... отказывается от всех видов реанимационных мероприятий и искусственного дыхания, питания и связанных с этим процедур. Есть распоряжения на 5 - 10 страниц в которых очень подробно описывается, в каких случаях, кто и когда, может диагностировать смерть мозга или бесперспективность процедур.Во многих документах какие-то ориенировочные критерии для отказа указаны - травмы несовместимые с жизнью, опухолевые процессы с массивным метастазированием и т.д. Так же есть излюбленные пункты отказа - ИВЛ, искусственное питание, диализ. Это первая троица по популярности отказов. Есть экзотические - отказ от катетеризации крупных сосудов или введения медикаментов, способствующих продлению жизни.

Отношение врачей стационара к этому - как правило, события развиваются следующим образом. Поступает весьма немолодой пациент или пациентка, после операции ( как правило прободение сигмовидной кишки на фоне дивертикулеза или что-то подобное) находится с обширным перитонитом в интенсиве. Врачи начинают искать контакт с семейным врачом ( для уточнения анамнеза и лечения) и одновременно с родственниками или опекуном. Установив связь, мы выясняем, есть ли распоряжение об отказе от реанимации или нет. Достаточно часто родственники играют в свою более или менее лукавую игру. Они ждут 2-3 дня, регулярно нам позванивают или посещают и ждут развития событий. Врачи склонны к некоторой гипердиагностике и при наличии таких пациентов всегда концентрируют ситуацию. Поэтому мы всегда говорим о небольших шансах выжить. После двух-трехдневного мониторинга состояния больного родственники сообщают, что есть таки заверенное нотариусом ( еще пару, а то и семь лет назад) распоряжение не реанимировать. Если пациент действительно доходит, то проводим "префинальное" аналгоседирование (вводим суфентанил для анальгезии и дормикум для седирования, при этом родственникам сообщает о том, что пациент не чувствует боли) с минимализацией лечения -то есть отказ от катехоламинов, переливания крови/плазмы, перевод на минимальную концентрацию кислорода при ИВЛ. Если есть шансы, то терапия в полном объеме дальше с ежедневным письменным дневничком об очередном разговоре с родственниками о тяжести состояния. То есть, при наличии отказа

от реанимации, проводится терапия в полном объеме при стабильно-тяжелом состоянии или при тенденции к выздоровлению. Ситуация с "префинальным" седированием всегда является поводом для конфликта с хирургами. Они настаивают на полной терапии, так как у нас отделение интенсивной терапии, а не отделение "паллиативного" лечения.

Ситуации в сфере неотложной медицины. Если пациент требует реанимационных процедур, то вопрос все-таки задается "Есть ли отказ?"

Родственники не сразу все находят или просто находятся в ступоре, что можно понять. Врач неотложной медицины начинает реанимационные мероприятия в полном объеме. Как долго длится реанимация при этом ? Я имею в виду, что врач с клиническим опытом часто может оценить бесперспективность реанимации и выполняет эти действия, скорее, для зрителей. Как правило, реанимируем 15 минут при ЭКГ контроле.

Еще одна ситуация - пациенту показана реанимация, но на столе нас ждет письменный отказ . Вопрос родственникам - "Должен ли я /мы сейчас начинать полный комплекс реанимационных процедур. Извините, но времени читать документ у меня нет." Если ответ положительный, то см. предыдущую ситуацию. Если нет, то выписываем свидетельсвто о смерти на месте.

Опекуны плюс отказ от реанимации. Вообщем-то опекуны понимают нас и не спорят с рекомендациями врача.

Теперь случай из моей практики. Примерно год назад прозвучал сигнал вызова. На пейджере сообщение - "Пациент без сознания". Адрес указан, где-то недалеко от нас. Наверное через 5-7 минут приехала машина с двумя парамедиками и моя машина со мной и парамедиком.

Подымаемся на второй этаж частного дома, краем глаза успел оценить дом - настоящий замок с огромными комнатами, бассейном, камином и т.д. На полу лежит мужчина около 75-80 лет. Асистолия, цианоз губ и ногтевых фаланг ( в комнате темновато, события происходят около 15 часов в осеннее время). Интубация, массаж сердца, венозный доступ, дефибриляция. Восстановление сердечного ритма, давление около 70 -80 мм.рт.ст. Прошу парамедика принести покрывало для эвакуации пациента в сложных условиях ( лестница, например. Русский эквивалент этого слова не знаю, на немецком Bergtuch). Слышу за моей спиной возня, шепот, шелест бумаг. Оглядываюсь - стоят человек 5 родственников, вперед выходит, видимо, самый смелый и говорит "У моего тестя есть отказ от реанимации, прошу оставить его дома" Он же демонстрирует документ на, минимум, 10 страницах. Парамедики смотрят на меня, я в документ, родственники на дедушку. Что делать ?

А просто выполнять свою работу, о чем я сообщил потенциальным наследникам - командую парадом я, пациента забираем в больницу, документ берите с собой и следуйте за нами, на месте есть старшие врачи и завотделением, они оценят ситуацию и разберутся. Оставить интубированного пациента дома не могу, так как он умрет без ИВЛ. Родня, услышав мой акцент, скривилась. Пациента доставили в интенсив. Кстати",у него систолическое давление было около 100 мм.рт.ст. Родня торопится за мной. Нас встречает дежурный терапевт ( родом из Украины, говорит с мягким акцентом) и старший врач отделения ( родом из Польши, живет здесь много лет, говорит грамматически правильно, но акцент еще сильнее, чем у меня). Родственники уже не стесняясь говорят, что немецких врачей в Германии нет и это плохо. Часов через 10 дедушку отключили от ИВЛ и черз два дня перевели в терапию, а оттуда в реаклинику. Все это время родственники с сотрудниками отделения не здоровались, а увидев меня просто отворачивались. Через пару дней мне звонит заведующий и просит зайти в кабинет. Там сидят два или три члена семьи спасенного, на столе куча бумаг. Шеф кратко обрисовал ситуацию - родственники не довольны тем, что врач спас их дедушку, тем самым поправ его волю. При этом врач плохо говорит на немецком и грубит. Я еще раз повторил всю историю с начала, шеф ее уже знал, но внимательно сулшал. потом сказал, что уровнем языка и профессиональными навыками врача он доволен, врач работает уже 3 года в отделении, то есть при плохих коммуникационных способностях никто бы его не держал. Родственникам говорит примерно так - " Вы хотели написать письмо в газету ? Пишите, я попрошу редактора прокомментировать ваше письмо и подчеркну, что после удачной реанимации вы препятствовали эвакуацию в больницу и хотели оставить пациента дома не имея возможностей для ИВЛ" . Тема была закрыта.

А в условиях интенсива бывают разные ситуации, несмотря на письменное волеизъявление пациента.

[orion]

И всё таки мы не в Америке и не в Германии : у них и у "нихт" одни законы ,а у нас другие, в частности : не окозание помощи, а вот глумление над телом это не закон, а домыслы делитантов. Реанимируем всех подряд или делаем её имитацию и тем более описываем по всем правелам : АВСDF

Но и у нас есть исключения : несовместимые с жизнью травмы ( обезглавленное или расчленённое тело можно не реанимировать и не описывать по системам)

 

Не идите на поводу у родственников : сегодня они вам сказали не надо , а завтра другие родственники или благие доброжелатили подскажут первым как можно с вас срубить бабла

[Иванушка]

Это, видимо, когда реанимацию можно НЕ НАЧИНАТЬ.

А речь в топике идет о добровольном отказе больного от реанмационных мероприятий.

 

На скорой же помощи реанимация НАЧИНАЕТСЯ во сех случаях. когда она необходима. Ее можно прекратить до окончания этих 45 минут (вообще считает 30 минут стойкой асиситолии, так что может и дольте затянуться), если в процессе выясняется, что человек болен, скажем, раком чего-нибудь с метастазами во все органы и т.д., причем, разумеется, если есть медицинские документы.

 

А родственники бывают очень разные - одни говорят - не мучайте, а другие настойчиво требуют оживить, несмотря на то, что о заболевании умирающего им все известно. Так нам как то пришлось по настоянию родственников долго и упорно реанимировать больную, находящуюся третий месяц в вегетативном состоянии.

 

О добровольном отказе от реанимации в России я не слышала.

В нашей стране отказ от реанимационного пособия должен быть заверен нотариально и (по всей видимости) вытутаирован на пациентской груди. Иначе возможны любые иски за неоказание помощи. Решение вопроса о неоказании реанимационного пособия может быть принято в условиях стационара консилиумом прит наличии достоверных сведений о неизлечимом характере заболевания или документированной смерти мозга. В остальных случаях - извольте проводить, ибо наше законодательство таково...

О родственниках... Когда я был молодым, одни родственники попросили не мучить бабушку (как щас помню - РМЖ 4 с метастазами во все места), а другие написали телегу о неоказании помощи - так что не ориентируйтесь на их мнение!!!

 

И всё таки мы не в Америке и не в Германии : у них и у "нихт" одни законы ,а у нас другие, в частности : не окозание помощи, а вот глумление над телом это не закон, а домыслы делитантов. Реанимируем всех подряд или делаем её имитацию и тем более описываем по всем правелам : АВСDF

Но и у нас есть исключения : несовместимые с жизнью травмы ( обезглавленное или расчленённое тело можно не реанимировать и не описывать по системам)

 

Не идите на поводу у родственников : сегодня они вам сказали не надо , а завтра другие родственники или благие доброжелатили подскажут первым как можно с вас срубить бабла

С нас слава Господу срубить бабла нельзя - все мы государевы слуги, и иски будут подаваться к учреждениям (они несут юридическую ответственность), а вот главврачи сделать могут нашу жизнь мягко - неприятной

[Crocus]

А меня интересует как правильно оформлять документацию при оказании реанимационного пособия.Приведу пример:повод к вызову-не дышит,возраст 19 дней.По прибытию:мать кричит,что еще полчаса назад она кормила ребенка и положила спать.При осмотре:пульсации на крупных сосудах нет,дыхания нет,роговица сухая, мутная,кожные покровы цианотичные.Интубирую трахею,непрямой массаж сердца,адреналин.Естественно без эффекта.Вопрос:правильно ли писать"проведены пробные реанимационные мероприятия"при описании признаков биологической смерти у ребенка?Педиатры,реаниматологи поделитесь опытом пожалуйста!

[Иванушка]

А меня интересует как правильно оформлять документацию при оказании реанимационного пособия.Приведу пример:повод к вызову-не дышит,возраст 19 дней.По прибытию:мать кричит,что еще полчаса назад она кормила ребенка и положила спать.При осмотре:пульсации на крупных сосудах нет,дыхания нет,роговица сухая, мутная,кожные покровы цианотичные.Интубирую трахею,непрямой массаж сердца,адреналин.Естественно без эффекта.Вопрос:правильно ли писать"проведены пробные реанимационные мероприятия"при описании признаков биологической смерти у ребенка?Педиатры,реаниматологи поделитесь опытом пожалуйста!

Пробные ил частичные реанимационные мероприятия - это фикция, и писать так нельзя! Для прокуратуры и суда - только полный протокол СЛР, в вашем случае - минут на 45, с протоколированной изначальной асистолией: де и так не стоило, но мы! Это серьезно, если нет документированного окоченения, расширенного зрачка и стойкой асистолии - лучше написать, что реанимировали. В полном объеме (а не чуть-чуть пробно)......