Emergency (переводы из иноязычных журналов)

[Aleksej2]

Мне крупно повезло - я приехал на все готовое. До меня в Германии построили автобаны, заводы "Фольксвагена", придумали медицинские страховки и профсоюзы. Все было создано для человека и во имя человека. Оставалось только правильно всем пользоваться и не сорить на улицах.

Как-то незаметно, в процессе работы, один из коллег спросил у меня "А в каком ты профсоюзе состоишь ?" Я задумался - их ( профсоюзов) существует несколько, чем один лучше второго непонятно, значение их еще более непонятнее. Не могут же они в Германии быть "школой коммунизма"? Я честно сказал ему, что профсоюзы есть для меня символ наглой и сытой бюрократии, поэтому не вижу себя в этом движении. Собеседник воспринял это спокойно, сказал, что бы я внимательнее почитал газеты. Дома я пролистал несколько разных газет и обнаружил, что очень многое пропустил. Во-первых, был принят закон о рабочем времени. То есть, Германия приняла какие-то нормы ЕЭС о недельной часовой нагрузке. Теперь запрещено работать более 40 часов без уважительной причины ( причина может быть например, внезапная болезнь сотрудника и т.д.). Надо ли этому радоваться ? Не знаю. С одной стороны - да, а с другой, процентов 35 моей зарплаты состоит из оплаты дежурств. Во-вторых, в связи с нехваткой врачей соблюдать закон довольно трудно. Надежды на массовый приезд поляков и чехов не оправдались, они смело проехали Германию, где самые низкие врачебные зарпалты и самые высокие цены на лекарства, бензин и что-то еще. Нагрузка на персонал возрасла, жизнь дорожала и недовольство вылилось в забастовки. В-третьих, забастовки пытались организовать сразу два профсоюза. Опуская немецкие термины назовем один ВП ( верди профсоюз), а второй МБ (марбургер бунд). ВП требовал сразу подъем зарплаты на довольно высокий процент, причем подъем для всех занятых в больнице, а не только для врачей. МБ предлагал другие условия - не очень большой подъем ставок, пересмотр оплаты за дежурства в зависимости от степени нагрузки на персонал, некоторые изменения тарифной сетки. Я подумал и вступил в МБ. Для этого я заполнил анкету в интернете, получил через 3 дня письмо о принятии меня членом профсоюза, оплатил полугодовой взнос в сумме 75 евро. Что дальше ? А дальше в больнице формировался коллектив недовольных. Они хотели поддержать требования МБ и, в случае несогласия администрации, присоединиться к забастовке. В коллективе был избран "штрайкляйтер", то есть руководитель забастовки. Он лично обошел всю больницу и лично спросил у каждого о желании участвовать в забастовке и акциях протеста. Когда дошли до меня, я вспомнил, что я иностранец и работаю по временному трудовому соглашению. Ну, ничего, согласился.

Был составлен список вопросов ( или требований) к администрации и после коллективного обсуждения мы пригласили юриста из профсоюза. Приехал к нам юрист, все перечитал и предложил "синхронизировать " наши и общегерманские требования. В чем-то мы согласились, но в каких-то вопросах остались при своем мнении. Он не возражал и вместе с руководителем забастовки пошел на прием в горисполком. Это моя попытка подобрать адекватный термин, нами тогда владел "горисполком". Там немало удивились нашим требованиям и рассказали, что в округе три больницы - у одной страшный долг, у второй часть акции продана какой-то своеобразной организации и поэтому там другая ситуация, а в нашей больнице - самая высокая зарпалта в округе, самые лучшие условия труда и , вообще, денег для повышения зарплаты нет и не будет, так как бюджет не ожидал такого. Мы пообещали забастовку. Нам ответили, что мы не имеем права ! Тут же вмешался юрист от профсоюза - право мы имеем, что юрист горисполкома как-то подзабыл. Это к вопросу о профессиональной чести и совести.

Итак, при помощи профсоюза было составлено письмо в районную газету. В письме мы просили о встрече с корреспондентом для объяснения нашей позиции. В назначенный день приехали журналист и редактор газеты. Совместное заседание представителей профсоюза, администрации и журанлистов длилось пару часов. Аргументы администрации - денег нет и взять их негде. Наши аргументы ( статистику помогали готовить в МБ) - нагрузка на врача в текущем году и 10 лет назад, количество койкодней у пациента тогда и сейчас, количество обращений в больницу в сутки, количество операций, средний возраст пациентов, стоимость жизни, инфляция и т.д. Администация, в очередной раз, отказала нам. Газета опубликовала довольно объективную статью, сообщила график забастовок, объяснила куда и когда можно обращаться за помощью. Было принято решение проводить забастовку раз в неделю, по средам. В этот день принимались только ургентные больные, никаких плановых операций не предвиделось. Вторая больница, у которой были действительно большие долги, делегировала нам право забастовки и гарантировало участие своих представителей в акциях. То есть, мы представляли все три больницы, но третья, уже частично проданная, вообще ничего не могла сделать из-за юридических проблем.

Итак, первая в моей жизни забастовка. Часть персонала отправилась в центр города, где нам выделили участок для плакатов и столика. Профсоюз предоставил нам плакаты ( общезабастовочные и чистые для написания локальных требований), а также фирменные кепки и свистки. Врачи в халатах, с оранжевыми кепками, добросовестно свистели, к нам подходили люди и мы все терпеливо рассказывали - цель забастовки, график работы больницы и т.д. Свистеть во время демонстрации и пикетирования чего-либо считается нормальным. Свистки типа спортивных, звук просто отвратительный. Мне, как гражданину Украины, оранжевый цвет не понравился, но тут он имел другое значение, пришлось терпеть.

На следующий день все вышли на работу как ни в чем не бывало. Через неделю, группа поехала в Бремен, для участия в массовой забастовке врачей, еще через неделю еще одна группа поехала в Ганновер для митинга и демонстрации. Там нас охраняли конные полицейские и, по закону о демонстрациях (!), сзади ехала машина скорой помощи. Через четыре недели администрация посчитала убытки материальные и моральные и согласилась удовлетворить почти все наши требования. Разумеется, все это время шла массовая кампания в газетах, по телевидению и т.д. Общественное мнение было на нашей стороне. Профсоюз ежедневно будоражил чиновников, депутатов и т.д. Администрация требования удовлетворить согласилась, но профсоюз, после встречи с министром здравоохранения и членами правительства, часть своих требований снял ( или снизил) и мы приняли общегерманское соглашение. Чем вызвано была такая позиция не совсем понятно, но полученные реузультаты всех устраивали - нам повысили зраплату, повысили стоимость часа дежурства и кое-что еще.

Как врачи восприняли забастовочное движение ? Врачебное общестов довольно многослойное. Тут есть богатые и бедные люди, есть трудяги и нарциссы. Так вот, самое активное участие в акциях протеста и забастовках приняли хирурги, терапевты и анестезиологи. Гинекологи заняли такую позицию " У нас много онкобольных, мы считаем рак неотложным показанием к операции. Забастовки тормозят лечение, мы морально вас поддерживаем, но не более." Мы показали им статистику - сколько дней длится подготовка к операции у онкобольных, и влияние забастовок на подготовку. Разницы нет ! Но, они нашу борьбу за нашу же зарплату, только морально поддержали... Все заведующие отделений нас поддержали и никто никого не упрекал участием ( или не участием ) в забастовке. Основную роль играли врачи с бессрочными трудовыми соглашениями, нас, контрактников-срочников, несколько задвигали в сторону. Что мы не особенно осуждали, понимая, что жизнь штука злая.

Еще раз - чем конкретно помог профсоюз ?

Полная поддержка в специализированной прессе. Постоянная помощь юриста. Поддержка наглядной агитацией. Информационная поддержка руководителей забастовки. Организация встреч руководителей профсоюза, руководителей забастовок в регионах и членов регионального и федерального правительства. Без МБ подобных результатов мы бы не добились.

Чем я был недоволен ? Забастовка была только для врачей. Если бы мы подключили к своему движению еще и средний персонал и техслужбы больницы, то было бы намного эффективнее и серьезнее. Второе - неожиданное соглашение с правительством. Мы, в принципе, ничего не потеряли, но могли бы и нам сообщить, а то как-то в спешке...Лишний раз убедились, что мы все коллеги, но не всегда "коллеги". Это почти по Ленину "Хотели для народа, но без народа.."

Что делает еще профсоюз ? Издает свою газету, в которой очень много юридических советов для врачей и среднего персонала. Там же очень много объявлений о вакансиях в больницах. Много советов по трудоустройству врачей за границей, есть даже языковый курс и информационный ярмарки-собеседования для желающий уехать в Норвегию, Англию и т.д.. Есть много курсов по специальностям, со скидкой в оплате для членов профсоюза. Есть интернет страница с подобной инофрмацией для любителей интернета. Кроме того, профсоюз проводит мониторинг ситуации в медицине - зарплаты по разным тарифам, комментирует тарифные соглашения и т.д Это важно при смене работы. О помощи юриста я писал, она охватывает не только забастовочные ситуации, но и другие юридические моменты - взаимоотношения врача и пациента, моббинг и т.д. Членство для студентов бесплатное, для работающих 150 евро в год ( часть денег списывается с налогов, то есть возвращается назад около 30 процентов), для неработающих около 50 евро в год.

[Aleksej2]

ЧАСТЬ 1.

 

Если данная тема еще не надоела или не исчерпана до последних капель, то рискну внести свою скромную лепту. Дискуссия как-то незаметно притихла, или правильнее сказать, самоорганизовалась. Энтузиасты успокоились, ветераны проанализиовали свой опыт и ..

И опять все пришли к выводу, что залогом успеха является систематическая подготовка.

Я же попытаюсь обобщить результаты довольно поверхностного литературного поиска по теме "назотрахеальная инубация".

Для написания данной заметки я пошел простым путем - задал в поисковую систему google.de ключевое выражение и посмотрел, что из этого получится. Ссылок было довольно много, я выбрал одну монографию с простым названием "Назотрахеальная интубация" автор М. Кёрнер, публикация 1969 года ! ( " Die nasotracheale Intubation" M. Körner, Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York ). Пара слов об авторе - доктор медицины Кёрнер к моменту написания книги был "шеф анестезист" центрального отделения анестезиологии городской больницы в городе Крефельде. В редакционной справке написано, что это отделение было первым отделением анестезиологии в ФРГ и автор обобщил опыт, примерно, 1500 самостоятельно проведенных НТИ. Я попытаюсь тезисно изложить его опыт, не злоупотребляя местом на сайте, так как многие истины уже давно известны. Но, судя по тому, что тема вызвала интерес, просто обсудим его опыт. Доктор Кёрнер описывает методику НТИ в анестезиологии, видимо тема НТИ в неотложной медицине была еще не актуальна.

В дальнейшем оротрахеальная интубация будет сокращенно называться ОТИ, назотрахеальная, соответственно, НТИ.

 

Введение.

" ...При эндотрахеальной интубации тубус может быть введен в гортань оральным или назальным путем. В настоящее время используются оба способа, но чаще предпочитается оротрахеальная интубация. В некоторых случаях врач вынужден проводить НТИ, например,

при наличии шин на челюсти пациета, ограниченном открытии рта, операциях в полости рта, при необходимости длительной интубации или если у пациента зубы находятся в плохом состоянии... "

Это начало книги, автор сразу определяет спектр показаний к применению НТИ в анестезиологии.

 

"..При ОТИ наружный диаметр тубуса будет ограничен размером просвета трахеи и при введении его через рот врач имеет достаточно места для манипуляции. При НТИ, напротив,

размер тубуса определяется диаметром носовых проходов и проведение его в трахею на данном участке определено анатомией полости носа. Только в глотке возможно

корригировать направление его движения в трахею...

НТИ была еще недавно популярна среди анестезилогов. Проблемы интубации были тогда, еще до наступления эры миорелаксантов, совсем другие, современный анестезиолог применяет НТИ только в особых случаях. Именно в таких ситуациях демонстрирует НТИ свои преимущества.

 

Глава 2. К вопросу анатомии и патологии при НТИ.

"..Каждый анестезиолог знает, что тубус для ОТИ ощутимо больше, чем тубус для НТИ, но не каждому известно, что нет никакой принципиальной разницы при проведении тубуса при интубации у новорожденных или детей младшего возраста....

..При НТИ врач должен максимально снизить возможность травмы слизистой оболочки носа. С другой стороны, пациенты со склонностью к кровотечениям должны быть распознаны еще до этой манипуляции. К ним относятся пациенты с рецидивирующими носовыми кровотечениями, со склонностью, вообще, к кровоточениям, образованию гематом, с заметными телеангиоэктазями на лице, с высоким давлением, плеторой, застойными изменениями в малом круге кровообращения. Если, в особых случаях, избежать НТИ нельзя, то тубус должен быть не очень крупный, с мягким кончиком.

Искривления носовой перегородки - мы, уже достаточно давно, перед НТИ у таких пациентов применям тест на проходимось носовых проходов. При искривлениях высокой степени все возможные сужения должны быть диагностированы при помощи риноскопии.

Если при проведении тубуса, на расстоянии 3- 6 см от кончика носа, появляется чувство сопротивления, то через тубус, для определения возможных стенозов, должен быть введен катетер. Часто, чтобы ввести тубус глубже, достаточно отклонить его несколько краниально. Если пациент уже был оперирован на носовой перегородке или диагностирована ее перфорация, следует отказаться от НТИ.

Гипертофия крыльев носа и наличие полипов могут также затруднить интубацию. Полипы могут быть "срезаны" тубусом с последующим проталкиванием в глотку и глубже. Чтобы избежать подобные ситуации, в ротоглотке рекомендуется при помощи прямой ларингоскопии осмотреть кончик тубуса и проверить его проходимость.

Как у взрослых, так и детей в носоглотке встречаются опухоли и опухолевидные образования. Так, у детей, особенно в возрасте 3- 8 лет, нередкость увеличенные миндалины. При этом возможно либо "срезать" воспаленную ткань или соскользнуть в пищевод. Для снижения степени риска рекомендуется тубус вводить в трахею под контролем зрения.

Парезы голосовых складок. В начале анестезиологической эры, во многих случаях, анестезиологи были ответственны за травму голосовых связок. Рекомендуется проверить положение и функцию голосовых связок еще до интубации, часто односторонние парезы остаются бессимптомными. Нередко, при парезах возвратного нерва, складки остаются в неподвижном состоянии в латеральном положении. При длительной дисфункции голосовая щель становится асимметричной, что заметно даже при релаксации пациента.

Особый случай представляют случаи гранулем голосовых связок. Часто их принимают за "осложнения" после интубации, несмотря на то, что они нередкость у пациентов.

Клинический пример . Через 3 месяца после тонзилектомии у 25 летнего пациента была диагностирована гранулема голосовых связок и, по мнению лечащего врача, она была следствием интубации во время операции. При проверке истории болезни выясняется, что операция проводилась под местной анестезией и пациент, еще не был вообще интубирован..."

Тут я вынужден прервать пересказ книги. Уже тогда, сорок лет назад, на заре анестезиологии, у нас были надежные "КОЛЛЕГИ". Все течет, но ничего не изменяется !

"..После обследования и сбора анамнеза у пациента необходимо еще раз оценить

1.Нужна ли или желательна ли НТИ у пациента.

2. Возможна ли НТИ вообще.

 

Некоторые примечания к технике НТИ.

 

Как уже говорилось, при ОТИ у врача всегда больше возможностей для манипуляции, если рот может быть достаточно широко открыт. При проведении тубуса через нос существует две потенциальные опасности - ранение слизистой оболочки или более глубоких структур и, вторая, сдавление тубуса анатомическими сужениями или его изгиб. Для снижения опасности ранения слизистой или сдавления тубуса можно рекомендовать каудальный изгиб тубуса при его выходе из хоан. Мы добиваемся этого при помощи изогнутого мандрена-проводника. По данным Murphy P. et al. 1967 назотрахеальная интубация возможна также при помощи бронхоскопа с фиброволоконной оптикой. Если у врача есть выбор - интубировать с или без ларингоскопии, то следует предпочесть первый путь и поводить НТИ под контролем зрения.

..Глубина введения тубуса при НТИ всегда больше, чем при ОТИ. Так, у новорожденных и детей младшего возраста расстояние увеличивается на 1,5-2,5 см, у взрослых на 2,5 - 4 см.

... Размеры тубуса при ОТИ и НТИ у детей в возрасте 3- 7 лет - чаще всего использовался при ОТИ тубус размером 24 Шарье ( 55,3 %), при НТИ- 24 Шарье ( 58,7%).

У детей в возрасте 8-14 лет при ОТИ, чаще, применялся тубус размером 30 Шарье ( 31,6%), тубус размером 28 Шарье в 25,2%, при НТИ - размером 26 Шарье в 31,4 % случаев, 28 Шарье в 34,8%, 30 Шарье 23,3% случаев.

У взрослых при НТИ, чаще применялся тубус размером 32 Шарье ( 66,7%), при ОТИ - 36 Шарье в 45,4% случаев, 38 Шарье - 23,7% интубаций.

 

НТИ при затрудненной или невозможной ларингоскопии.

При достаточно редких обстоятельствах, например, при наложенных шинах, при анкилозе нижнечелюстных суставов, при наложенной повязке проведение прямой ларингоскпи невозможно.

В подобных ситуациях тубус должен быть введен "вслепую". Для успеха интубации необходим опыт, которым, еще до эры миорелаксантов, владели многие анестезиологи.

Мы можем рекомендовать следующую технику - клинок ларингоскопа вводится в угол рта, позади последних коренных зубов. В связи с малым расстоянием применим клинок для новорожденных или маленьких детей. Мы чаще используем для этих целей прямой клинок.

Клинок не всегда позволяет полностью видеть голосовую щель, но возможен контроль за положением тубуса в ротоглотке, часто виден надгортанник, что уже позволяет интубацию под контролем зрения. При такой интубации мы вводим клинок чаще с левой стороны и ларингоскоп держим в левой руке, что позволяет правой рукой водить тубус. Только если подобная техника невозможна, применяем "слепую" интубацию.

Решающее значение при слепой интубации через нос имеет представление врача о том, где находится кончик тубуса и щитовидный хрящ. Применение проводника-мандрена облегчает манипуляции с тубусом. Перед проведением подобного наркоза следует убедится, что дыхание маской возможно, если интубация длится дольше обычного. Требования к пациенту - пустой желудок, возможная реклинация головы, плотное прилягание маски к лицу. Кроме того необходим достаточный опыт у врача-анестезиолога. Если все условия соблюдены, можно вводить сукцинил и интубировать пациента. Часто подобная интубация удается легко, но, бывает, что тубус соскальзывает в пищевод или останавливается у основания языка или у входа в гортань. Легким движением стоит подтянуть тубус назад и попытаться ввести его повторно при согнутой вперед голове. С другой стороны, реклинация головы позволяет отвести кпереди язык и надгортанник, что также может облегчить введение тубуса. Если после нескольких попыток интубация не удалась, то следует повторно оксигенировать пациента при помощи маски, возможно, ввести еще раз сукцинил и попробовать интубацию через другую ноздрю.

 

НТИ при помощи бронхоскопа.

Гибкие оптиковолоконные приборы становятся все более популярны в медицине.

После того как доктор Мерфи сумел заинтубировать пациента при помощи гибкого холедоходуоденоскопа через нос ( Murphy "A fiber-optic endoscop used for nasal intubation"Anaesthesia 22, 489, 1967), его немецкий коллега, доктор Кроншвиц, применил для подобных целей ларингоскоп с гибкой оптикой (Kronschwitz H. "Die nasotracheale Intubation mit einem Intubations- Fiberskop" Anaesthesist 18, 58-59 1969).

Современный бронхоскоп имеет диаметр около 5 мм и позволяет интубировать тубусом размером 32 Шарье. Поле зрения у подобного прибора достаточно освещено, но площадь его мала, что несколько необычно для анестезиологов, привыкших к оральным ларингоскопиям. Стоимость прибора, находящегося еще на экспериментальной стадии, составляет около 5000 марок.

 

Длительная назотрахеальная интубация.

Если требуется длительная ИВЛ, например, после ЧМТ или отравления снотворными препаратами, то часто предпочтительнее оказывается НТИ пациента. При этом тубус невозможно сдавить зубами, он не так легко смещается, легче фиксируется. Подобный способ интубации не столь травматичен для пациента, пациента легче седировать.

Еще недавно существовало правило - эндотрахеальная интубация проводится в течение 12-24 часов с последующей трахеостомией. Существуют многочисленные исследования, показывающие появления пролежней на слизистой трахеи после длительной интубации, время и место появления подобных повреждений зависят от многих факторов - тип тубуса, воспалительные изменения, движения тубуса из-за глотательных движений и т.д.

Сама трахеостомия также имеет негативные стороны - стенозы, воспаления окружающих мягких тканей и т.д. В нашей клинике, у взрослых с ЧМТ, при операциях или неотложных ситуациях мы используем ОТИ, затем, примерно, 12 часов спустя проводится НТИ.

Чаще всего подобная тактика применяется при проведении длительной ИВЛ. При этом имеют значение и вопросы ухода за пациентом - оптимальное увлажнение воздуха, поддержание состояния слизистой рта, профилактика инфицирования при отсасывании секрета из легких.

Тубус при этом меняется ежедневно. Если удаление секрета представляет сложности ( особенно из левого легкого) и тубус необходимо менять чаще, мы обуждаем возможность трахеостомии.

В некоторых случаях НТИ может позволить обойтись без трахеостомии, подобная интубация имеет свои показания. Но ее длительность остается еще темой для исследований.

 

Трудности при НТИ.

Путь тубуса при НТИ длинее, чем при ОТИ, частично он исчезает из поля зрения врача.

ОТИ может быть проведена "одним движением" в то время как при НТИ надо провести три пассажа - назофарингеальное прохождение, контроль над положением в MESOPHARYNX и введение трахею. При нетложных ситуациях, когда жизни больного угрожает аспирация или удушье способ ОТИ предпочтительнее.

При применении НТИ могут стретиться следующие трудности

А. Тубус толще анатомических путей в полости носа.

1. Неозможность введения из-за узости наружной части носа. Рекомендуется легкое давление на кончик носа в краниальном направлении, аккуратные винтообразные движения при продвижени тубуса.

2. Тубус не проходит через внутренние анатомичесике структуры. Рекомендуется смещение кончика носа в краниальном направлении и саггитальное введение с легкой ротацией тубуса.

3. Хрящевая часть носовых структур сужена из-за девиации носовой перегородки.

4. Костная часть носовых структур сужена из-за девиаци носовой перегородки, стеноза в области хоан или атрезии. Рекомендуется перед интубацией проверить проходимость путей при помощи толстого катетера.

5. Тубус толще анатомических путей в полости носа из-за, например, опухоли или аденоматозных тканей. При использовании тубуса с гибким проводником такое затруднение встречается только если размеры образования очень велики.

6. Тубус прошел через нос без затруднений, но толще чем вход в гортань. Такие затруднеия яляютя следствием рубцовых деформаций, опухолей . Но часто встерчается ситуция при которой вход в трахею только визально выглядит узким, а тубус находится не в оси входа в нее. Иногда достаточно вводить его вентральнее, сместить при помощи зажима, подъема головы или ротации тубуса. Ни в коем случае не допустимо насилие при прохождении препятствий при НТИ.

В. Тубус соответствует анатомическим размерам, но смещается в непонятном направлении.

При интубации без проводника возможно затруднение в области верхнего края атланта или из-за увеличенных миндалин. Рекомендуется использование умеренно изогнутого проводника.

 

Глава 4. "Трудная " интубация.

Нередко после неудачной ОТИ успешно используется назотрахеальная интубация. Успех однако зависит от определенных условий, в первую очередь, не только от морфологических структур, но и от опыта интубирующего. Важно так же понимать, что успех наступит, если анестезист еще до начала наркоза ожидает сложную интубацию. Часто удается заинтубировать пациента, если у врача есть план, схема действий при подобных обстоятельствах.

Если уже перед наркозом понятно, что врача ожидает сложная интубация, то следует обдумать варианты выбора - интубацию бодрствующего пациента с или без местной анестезии или непосредственно при помощи трахеостомии. Нельзя проводить интубацию, при ожидаемых трудностях, при поверхностном обезболивании пациента или при невозможности провести эффективное дыхание маской. Нельзя начинать заведомо сложную интубацию, если имеется опасность рвоты и аспирации. Еще один важный вопрос на который надо ответить еще перед интубацией - можно ли пациенту вводить релаксанты ? Интубация с релаксацией имеет значительные преимущества, но надо быть уверенным в том, что возможно дыхание при помощи маски. Если необходимо интубировать без релаксантов, то возможно применение "слепой" НТИ. Но, НТИ не является заменой плохой техники оротрахеальной интубации.

В случае сложной интубации есть еще возможность пункции трахеи и проведения по ней проводника в краниальном направлении через голосовые связки. На проводник можно "одеть" тубус и ввести его в трахею. Важно, чтобы голосовые связки были широко открыты ( сукцинил !). Автор, за 20 лет своей деятельности, подобные методы еще не применял.

Решающее значение для успеха при трудной интубации - не вредить пациенту и сохранять спокойствие !

 

Глава 5. Осложнения НТИ.

Самым частым осложнением является кровотечение из носа или носоглотки. Учитывая противопоказания ( см. выше) можно снизить частоту кровотечений.

Другие осложнения, например, перфорации перегородки или травмы гайморовых полостей мы не видели.

 

Глава 6. Место НТИ при современной технике интубаций.

При стандатных ситуациях сегодня предпочитают ОТИ. Но может ли анестезиолог отказаться от знаний техники, от практического опыта НТИ ? ..."

....Доктор Кёрнер описывает повторно рекомендации к НТИ и советует знать показания и уметь интубировать через нос..

 

Правда интересная книга ? Хочу сразу сказать, что я не ставил задачу полностью перевести книгу, со всеми тонкостями техники интубации, анатомии и физиологии.

Автор, имея колоссальный опыт НТИ, не рекламируют методику, а обсуждает все возможные ситуации, варианты, достоинства и недостатки интубации. Книга была написана сорок лет назад, некоторые тезисы сегодня читаются с улыбкой, что-то выглядит безнадежно устаревшим, что-то даже автора удивляет. Здорово, уже в 1967-69 годах начались исследования в области фиброоптических интубаций ! Кажется, что доктор Кёрнер пытается создать первый алгоритм действий при трудной интубации - рассматриваются разные варианты, предпосылки к ней. Только лет через 25 (?) появится первый "гайдлайн" от ASA.

Обратили внимание, что о ретроградной интубации написано всего пара слов ?

Следующим запланирован пересказ современной книги посященной менеджменту дыхательных путей.

[Alexej2]

ЧАСТЬ 2

Как я обещал - очередной пересказ умной книги.

V. Dörges, H.-R. Paschen

 

Management des schwierigen Intubation

Springer Verlag Berlin Heidelberg 2004

 

Уже на одном из многочисленных сайтов для анестезологов я б этой книге кратко писал, теперь, во время дискусси об экстремальных и просто трудных интубациях, хотел бы процитировать несколько тезисов. По прежнему доминирующей темой пересказа будет назотрахеальная интубация ( НТИ) в условиях плановой и неотложной помощи. Данный, нечастый, вид интубации вызвал полемику, чем и заинтересовал меня. В первом сообщении я рассказал о книге 40 летней давности, монография рассмативала только НТИ и все связанное с ней. Сегодняшняя литература демонстрирует несколько другой подход - многовариантные решения при условии "трудной интубации". В подобных ситуациях есть место и для НТИ.

Я попытаюсь переказать самые, на мой взгляд, интересные факты и мысли, возможно не всегда применительно к начатой в топике дискуссии. Книга очень интересная, хочется ее цитировать без конца. Выражение "менеджмент дыхательных путей" неколько коробит, но сложно найти адекватный по смыслу русский термин. Пока оставим, может прийдет в голову дельная мысль.

Итак, ..

 

Глава 6.1 Патология шейного отдела позвоночника и менеджмент дыхательных путей.

 

Шейный отдел позвоночника ( ШОП) состоит из 23 суставов или сочленений между затылочной костью и первым грудным позвонком. При прямой лариноскопии требуется разгибание головы, примерно, на 15 градусов, при этом участок между затылочной костью и 3 шейным позвонком разгибается на, почти, 45 градусов. В рамках прямой ларингоскопии сила прикладывается в АНТЕРОГРАДНОМ направлении и, после реклинации головы, в продольном осевом направлении ШОПа........ Функциональные блоки ШОПа после интубации встречаются чаще, чем думают врачи - до 2,5 %, причины их различны. При травмах или при различных заболеваниях ШОПа движения в данном отделе позвоночника категорически запрещены. Поэтому подобные ситуации представляют определенные трудности врачам-анестезиологам, врачам неотложной и интенсивной медицины.

 

Травмы ШОПа отмечаются у, примерно, 4 % жертв несчастных случаев, Пять - десять процентов подобных травм не только не диагностируются, но и даже не подозреваются. У трети подобных пациентов возникают длительные неврологические нарушения, вызванные техникой интубации. В принципе, можно исходить из того, что если пациент после травмы нуждается в интубации, то у него, примерно, в 12 % случаев предполагается нестабильная травма ШОПа. Около 10 % пациентов с переломами шейных позвонков интубируются посредством оротрахеальной интубации ( ОТИ), до того как травма будет диагностицирована.

Частота переломов шейных позвонков - С0 - 1%, С2 - 7%, С3- 20%, С4 - 5%, С5- 9%, С6 - 21%, С7 - 22%.

Независимо от причин, 7% травмированных пациентов, через 15 минут после поступления в приемное отделение, нуждаются в неотложной интубации либо подобной технике, поддерживающей функцию дыхательных путей. По данным крупных больниц ( Level 1) для подобных целей только, примерно, в 0,5 % случаев используется кониотомия или другое хирургическое вмешательство.

 

Действия врача при оказании помощи пациенту с травмой.

 

При подозрении на травму ШОПа необходимо провести приоритетные мероприятия - обеспечить безопасную функцию дыхательных путей и защитить ШОП. Программа ATLS (Advanced Trauma Life Support, American College of Surgeons Comittee on Trauma 1989) решила эту дилемму следующим образом. При оказании помощи по правилу АВС действия "А" включают не только защиту дыхательных путей, но и стабилизацию позвоночника в шейном отделе.

Если проходимость дыхательных путей нарушена за счет смещения мягких тканей, то возможна как ОТИ так и НТИ, но оба варианта не являются полностью безопасными. НТИ может вызвать повреждения слизистой с последующим массивным кровотечением. Следствием кровотечения может быть аспирация крови и, вызванный аспирацией, бронхоспазм. Неправильно проведенная ОТИ вызывает смещение языка в направлении глотки и полное нарушение проходимости дыхательных путей. При еще сохраненных защитных рефлексах оба способа могут вызвать срыгивание и рвоту. ...

Если у пациента подозреватся травма ШОП, то можно рекомендовать следующие способы интубации

1. "Слепая" НТИ с местной анестезией и седированием пациента,

2. ОТИ с местной анестезией и седированием пациента,

3. Crash- или Ileus интубация,

4. Интубация при помощи бронхоскопа,

5. Ретроградная интубация,

6. Кониотомия/ трахеотомия под местной анестезией.

 

Иммобилизация ШОПа во время интубации лучше всего проводить по методике "manual in-line axial traction" . Английское выражение "in-line" или "axial traction" в определенном смысле неверно, так еще в 1988 было доказано, что такая тракция может привести к трагическим (под)вывихам в области поврежденных позвонков. Стабилизация в таких случаях подразумевает не только иммобилизацию, но и динамическое взаимоотношение между тракцией и иммобилизацией.

При анализе неврологических последствий травм ШОП у пациентов после интубаций установлено, что при оказании помощи 393 пациентам через 24 часа после поступления в больницу 104 из них (или 26%) были интубированы. У 73 пациентов из этой группы проводилась ОТИ со стабилизацией ШОП и сдавлением пищевода ( прием Селика). У всех пациентов данной группы не обнаружены какие-либо неврологические осложнения.

Методика "слепой" НТИ - самый старый метод интубаций, при ее классическом проведении голова пациента находится в улучшенном положении Джексона и при проведении тубуса

необходимо несколько поворачивать голову ( противопоказано при травмах ШОП !) до введения тубуса в гортань. Вариантом НТИ является интубация под контролем пальцев, так называемая "дигитальная" методика. Такая интубация является только неотложным мероприятием, требует удачи и в клинических условиях неприменяется.

В принципе, при травмах ШОП и показаниях к неотложной интубации следует всегда быть готовым к хирургическим методам оказания помощи.

 

Нетравматическая патология ШОП.

 

Следующие нетравматические патологии ШОПа могут вызвать сложности при интубации

Патологии с ограниченной подвижностью.

1. Спондилоартит ( Болезнь Бехтерева).

2. Ювенильный ревматический артрит.

3. Синостозы ШОПа.

4. первичные/вторичные опухоли в ШОП.

5. Врожденные патологии строения шейного отдела.

6. Стабилизация ШОП после оперативного лечения.

 

Нестабильное состояние ШОПа.

1. Атлантоаксиальная нестабильность ( болезнь Дауна, болезнь Хурлера, Моркуио, Нельсона - M. Hurler, Morquio, Nelson )

2. Спондилолистез.

3. Выпадение межпозвоночных дисков в шейном отделе.

4. Аплазия хрящей ШОПа.

 

"Золотым стандартом" интубации при такой патологии является фиброоптическая интубация. В виде альтернативы можно использовать ОТИ с прямой ларингоскопией под местной анестезией и блокадой R. lingualis исходящей из N. glossopharyngeus . Если такая патология была диагностирована только в время вводного наркоза, то можно использовать 1. гибкий бронхоскоп, 2. жесткий бронхоскоп, 3. Ларингоскоп Булларда, 4. ларинксмаску для сложных интубаций ( Fasttrach ).

 

ВЫВОДЫ.

 

Интубация при неотложных состояниях - прямая ларингоскопия и ОТИ с минимальными движениями в обл. ШОП.

Плановая интубация - фиброоптическая интубация у бодрствующего пациента при достаточной местной и поверхностной анестезии. Ни в коем случае НТИ при подозрениях на травму костей лица !

Интубация при плановых операциях при известной патологии ШОПа - фиброоптическая техника при легком седировании пациента и поверхностной анестезии.

PRIMUM NIHIL NOCERE !!!

 

 

Глава 6.2 Сложности в челюстно-лицевой хирургии и распространенных заболеваниях.

......

 

Менеджмент дыхательных путей у детей с патологией строения костей лица и черепа.

 

В американской научной литературе сообщалось о высоком проценте трахеотомии у детей с подобными патологиями. При проведении статистического анализа в группе из 251 детей у 20 была проведена трахеостомия (1998). При этом у детей с синостозами ( синдром Кроузона-, Пфайфера-, Аперта или Crouzon-, Pfeiffer-, Apertsyndrom) частота трахеостомии достигала 48 %.

Интубация у таких пациентов будет затруднена из-за частой патологии ШОП, в связи с чем общепринятой является методика интубации при помощи гибкого бронхоскопа.

 

Травмы костей и мягких тканей лица.

Наиболее частой причиной является авто- и велопроисшествия. Частота сложностей обеспечения проходимости дыхательных путей зависит от типа ранения. У 117 пациентов с переломами костей лица неотложные показания к интубации были в 27 % случаев. У других авторов, при анализе оказания помощи 1025 пациентам, только в 1,7 % потребовалась неотложная интубация.

Переломы нижней челюсти.

После перелома костей носа и скуловой кости, переломы костей носа представляют третью по частоте патологию. В половине случаев повреждаются обе стороны, в 29 % случаев Processus condylaris, в 25 % область возле симфиза нижней челюсти.

К обструкции дыхательных путей часто приводят именно последние переломы и двусторонние переломы передней части нижней челюсти. При помощи ручной репозиции можно предотвратить смещение мягких тканей в сторону глотки, что предупреждает вышеупомянутую обструкцию. При переломах нижней челюсти главная опасность для интубации заключается в ограничении подвижности в суставах и связанное с этим затрудненное открытие рта.

При плановых операциях должна быть использована фиброоптическая интубация, в случаях неотложной помощи следует попытаться при помощи тракции руками восстановить подвижность в нижнечелюстных суставах.

 

Переломы верхней челюсти.

Переломы подобного типа представляют опасность из-за возможности обструкции дыхательных путей отломками костей, сгустками крови или из-за отеков мягких тканей. Часто пациент должен быть интубирован на месте происшествия. Из-за опасности перелома основания черепа в таких случаях должна быть проведена только ОТИ. В условиях стационара рекомендуется фиброоптическая интубация. Альтернативой является трахетомия под местной анестезией. В случае, если первично интубированный пациент должен быть реинтубирован, то следует использовать только фиброоптическую НТИ, так как "слепое" продвижение тубуса может привести к осложнениям. Частота осложнений, например, менингита или образование свищей с истечением спинномозговой жидкости, после НТИ и ОТИ примерно одинакова.

 

Пациент после шинирования верхней и нижней челюсти.

Особой ситуацией является состояние после нестабильного перелома нижней или верхней челюсти, в связи с чем обе челюсти фиксируются проволочными шинами.

При плановых операциях рекомендуется НТИ при помощи фиброоптической техники либо из-за опасности послеоперационых отеков и затрудненой реинтубации - трахеотомия.

 

Воспалительные процессы в полости рта.

Инфекционые процесы вплости рта имеют, чаще всего, одонтогенное происхождение. При этом возможно распространение воспалительного процесса в область орбиты или перехода в интраторакальные пространства. ОТИ из-за затрудненного открытия рта едва ли возможна. В распоряжении врача имеются две возможности - НТИ при помощи гибкого бронхоскопа или трахеотомия. К сожалению, часто из-за распространенности процесса пассаж тубуса через нос не всегда возможен.

 

Дыхательные пути и опухоли.

Согласно статистике ВОЗ в 2000 году причиной смерти в 7% случаев были злокачественные опухли полости рта и носа. У таких пациентов дыхание маской во время водного наркоза не всегда возможно, а попытки ввести тубус могут заканчиваться кровотечениями. В распоряжении врача в таких случаях имеются три возможности 1. Фиброоптическая НТИ,

2. НТИ с оксигинированием пациента при помощи транскрикоидально наложенного катетера и высокочастотной вентиляции, 3. трахеостома под местной анестезией.

ОТИ при помощи FASTTRACH маски является одной из самых успешных методик интубации.

Выбор методики часто определяется показаниями к операции и возможностью образования отеков после нее.

 

 

 

ПРОДОЛЖЕНИЕ СЛЕДУЕТ

[Alexej2]

ЧАСТЬ 3.

 

Глава 6.4 Менеджмент дыхательных путей у детей.

 

Все показания к интубации сравнимы с показаниями у взрослых.

......

Место эндотрахеальной интубации при оказании первой помощи детям.

При оказании помощи на ДГЭ или при транспортировке ребенка применение эндотрахеальной интубации является безопасным методом только у подготовленного персонала. Если после тяжелых ЧМТ у детей на ДГЭ интубировали врачи, то процент выживших был выше, чем после интубации парамедиков при подобных обстоятельствах. Более того, некоторые авторы пришли к выводу, что в связи с недостаточным опытом парамедиков им не следует интубировать детей на ДГЭ. Также наблюдался недостаточный опыт сопровождающего персонала - редкое введение холинолитиков, не соответствующие дозировки миореаксантов, тактика седирования, правильность выбора размеров тубуса (2000).

 

К счастью частота трудных интубаций у детей намного ниже чем у взрослых, успех менеджмента дыхательных путей зависит от умения врача своевременно определить возможные проблемы. Если, несмотря на все предосторожности, во время наркоза или в случае неотложной ситуации ребенка невозможно вентилировать при помощи маски ("cannot ventilate cannot intubate situation "), то следует сразу же использовать ларинксмаску.

Редко в условиях подобной ситуации приходится прибегать к оперативным способам поддержания функции дыхательных путей.

Частота вызовов к детям в возрасте от 1 до 14 лет составляет около 5 % от общего количества ( 2000).

 

Глава 11. Особенности детского возраста - крупп, псевдокрупп..

...

Псевдокрупп - действия на ДГЭ.

ПРи дышке рекомендуется дыхание маской при 100% концерации кислорода, мешок должен быть укомплектован резервуаром или деманд-клапаном. Положение ребенка - полусидячее, если дыхание маской неэффективно, то возможно использование вспомогательных средств типа тубуса Гуделя.

Интубация - стандартной техникой на месте происшествия является ОТИ. Детей должны интубировать опытные врачи, при выборе размеров интубационной трубки следует учитывать отечность тканей трахеи. После интубации необходимо убедиться в правильности положения тубуса, для этого следует использовать аускультацию, оценку подвижности передней поверхности грудной клетки, отстутствие или наличие цианоза и данные пульсоксиметрии.

Если интубация затруднена, то следующие попытки интубировать должны быть предприняты только после эффективного оксигенирования при помощи маски, в случаях повторных интубаций могут наступить массивные отеки слизистой. В подобных случаях можно применять элатичный буж ( от 6 номера по шкале Шарье ) который вводится в трахею и по нему, как по проводнику, проводится тубус. Вторым вариантом, в соответстви с рекомендациями ERC 1998, является применение ларинкс маски. Опыт использования ларинкс тубуса у детей с круппом еще недостаточен. Неотложная кониотомия показана при невозможности ввести ларинкс маску или тубус и проводится по общепринятой методике. Альтернативным решением яляется пункция трахеи толстой иглой для в.венной инъекции. Фиброоптическая интубация - является "золотым стандартом" при проведении сложных интубации. В руках опытного персонала яляется эффективным средством, хотя до сих пор не имеется достаточного опыта по применению гибкого бронхоскопа у детей по неотложным показаниям.

 

Острый эпиглоттит.

В данных, приводимым Willis u. Roland 1984, из 23 детей с клиникой острого эпиглотита 80 процентов подлежали неотложной интубации. Если возможно, то оптимальным местом для проведения всех неотложных мероприятий по поддержанию функции дыхательных путей, должна быть больница. Подобные мероприятия должны выполняться командой врачей в составе опытного анестезиолога, ЛОР-врача, педиатра и детского хирурга.

С какими ситуациями может столкнуться врач неотложной медицины ?

1. Ребенок с одышкой , но ез цианоза. В обязательном врачебном сопровождении транспортировка в клинику. Дыхание с маской, ЭКГ и контроль сатурации в пути обязателен,

2. Ребенок с тяжелой одышкой и цианозом.

100 % подача кислорода через маску оснащенную мешком-резервуаром, положение сидя/полусидя. ПРи еще сохраненном спонтанном дыхании возмжно вспомогательное дыхангие при помощи маски, от применения тубуса Гуделя следует отказаться из-за опасности раздражения надгортанника и глотки. В подобных условиях, при эффективном масочном дыхании возможна транспортировка в клинику, интубация на ДГЭ должна проводится только опытными врачами.

3. Ребенок без сознания, гипксия угрожающего характера.

Незамедлительно дыхание при помощи маски со 100 % кислородом, наложение венозного / внутрикостного доступа, атропин в дозировке 0,01 -0,03 мг/кг в.венно или внутрикостно, при сложностях наложения доступа возможно в.мышечное введение в дозировке 0,02--,03 мг/кг.

При неэффективном дыхании маской - немедленная интубация. При интубации анестезиологи рекомендуют ОТИ, некоторые врачи-педиатры НТИ. Слепая НТИ может привести к дополнительным травмам слизистой облочки !! В некоторых случаях при интубаци у детей с эпиглоттитом может потребоваться седирование пациента, для этого можно использовать пропофол в дозировке 1 мг/кг или кетанест 0,25-0,5 мг/кг. Tobias 1996, Welch u.Price 1983 рекомендуют воздержаться от использования опиатов или релаксантов. После интубации следует убедиться в правильности положения тубуса и фиксировать его. Для удобств транспортировки пациента следует фиксировать его руки и ввести мидозлам 0,1 мг/кг или фентанил 1-4 µg/ кг.

4. Ребенок в гипоксии, дыхание маской или интубация невозможны. Повторные попытки интубировать приводят к потери времени - немедленная конитомия !

 

Альтернативные способы проведения ИВЛ - опыта использования ларинкс масок при острых эпиглотиттах у детей еще мало. Из-за отеков ее не всегда возможно правильно расположить в глотке, в подобных случаях ее применение иногда не является идеальным решением и может потребовать введения ларинкстубуса.

 

Глава 13.1 Общие базовые показания к интубации.

....... Интубация пациента является залогом успешного выживания после реанимации, но неправильная интубация встречается достаточно часто. Так, по данным Katz et al. 1998 в городе Орландо, Флорида, США после интубации парамедиками у 18 из 108 пациентов было диагностирована эзофагальная интубация, Gausche et al 2000 сообщают, что в городе Лос Анжелес, Калифорния, США парамедики провели интубацию у 15 из 177 детей неправильно.

 

 

 

...............................................................................................................................................

Уважаемые коллеги, я весьма поверхностно пролистал книгу и перевел то, что на мой взгляд могло представлять какой-то интерес для форумчан. Поэтому не всегда был текст только об интубациях, приходилось приводить статистику, анатомические основы и т.д. Хочется сказать, что спорить с авторами можно, можно с ними в чем-то не соглашаться, но как вы все видите авторы пишут регулярно - интубировать как детей, так и взрослых должен опытный персонал !

Пара слов о книге. Очень жаль, что она не доступна российским читетелям, Материал изложен очень хорошо, фотографии и схемы прекрасно дополняют теоретические мнения. Кстати, пара глав написаны на английском языке, без перевода на немецкий. То есть вопрос о знании иностранных языков даже не обсуждается. Как видите, мнения врачей за сорок лет ( я имею в виду предыдущую книгу) изменились, при спорных или сложных ситуациях рекомендуется использовать бронхоскоп или альтенативные способы. Но никто не умаляет значение и роль назотрахеальных способов интубации, просто спектр показаний сузился.

И еще пару слов, может кому-то будет интересно. В главе об общих показаниях к интубации упоминается термин "трудная интубация". Приводится статистика от 1,5-8,5 %% всех интубации являются трудными и около 0,1-0,3 % невозможными. Также авторы считают, что в 1/2 -2/3 всех случаев еще ДО интубации можно предположить трудности. Далее авторы пишут " ..Эти цифры показывают, что врач-специалист-анестезиолог, проводящий около 300 интубаций в году, сталкивается с трудной интубацией ежемесячно. ..." Я показал эту фразу коллеге из бывшей ГДР. Он хихикнул и говорит, что начинал работать много лет назад в университетской клинике в южной ГДР и его заведующий утверждал, что для того что бы научиться интубировать, надо в году делать это не менее 500 раз в течение трех лет во всех операционных, в любое время суток. И мой коллега так и сделал. У него трудные интубации большая редкость. Рабочий год тогда, как и сейчас, длился около 10 месяцев.

[Sanitar-8rhbStudent]

ЧАСТЬ 3.

И мой коллега так и сделал. У него трудные интубации большая редкость. Рабочий год тогда, как и сейчас, длился около 10 месяцев.

 

Алексей,как всегда спасибо.

 

жду с нетерпеньем новых публикаций.

 

 

парамедики чьи?UK?

[Alexej2]

Алексей,как всегда спасибо. жду с нетерпеньем новых публикаций. парамедики чьи?UK?

 

Да, парамедики американские. Спасибо зо одобрение, готовлю еще один пересказ, может быть завтра.

[Alexej2]

Anästhesiologie und Intensivmedizin

Februar 2009,

Interdisziplinäre Notfallaufnahme: Aktueller Stand und Ausblick.

C. Gimmler, R.Somasundaram, Ch. Wölfl, A.Gries s. 108-119.

 

Многопрофильное приемное отделение: современное состояние и оценки.

 

Для пациента, с его многочисленными медицинскими проблемами, приемное отделение ( П.О.) является местом первого контакта с больницей. В идеале, здесь должны быть получены ответы на вопросы связанные с заболеванием, оказана первая медицинская помощь и организовано дальнейшее лечение, при необходимости в стационарных условиях. Решающее значение имеет фактор времени, промедление негативно влияет на исход заболевания. П.О. является своеобразным перекрестком между амбулаторным и стационарным лечением, ему принадлежит ключевая роль при оказании помощи пациентам с неотложными состояниями.

 

Пациенты. Спектр обращений охватывает самые различные ситуации от банальных повреждений до политравм и серьезных ЧМТ и заболеваний угрожающих жизни, таких как, инфаркт миокарда, эмболии и расслоения стенки аорты. Пациенты могут поступить как самостоятельно ("Walking emergencies"), так и по направлению частнопрактикующих врачей или после оказания помощи сотрудниками неотложной службы.

Диагнозы и причины обращений могут отличатся в зависимости от места расположения больницы. В берлинской клинике Шарите ( кампус Бенджамин Франклин ) проанализированы обращения, примерно, 54000 пациентов ( 2007 ). К сфере внутренней медицины ( терапии), общей хирургии/травматологии относятся по 25 % от всех обращений. Примерно в 10% случаев, поводом для обращения были неврологические заболевания, патологии органов зрения, ЛОР заболевания и болезни детей. Из числа обратившихся 14 000 были госпитализированы, причем около 50 % пациентов направлены в терапевтические или неврологические отделения.

Сравнимые данные представлены университетской клиникой города Лейпциг - в 2002 году в П.О. обратились около 30 000 человек, в 52% случаев поводом послужили хирургические заболевания или травмы, 28 % обращений - заболевания внутренних органов.

Клиника города Фульда - с августа 2007 по июль 2008 года зарегистрировано 18 500 обращений в П.О. . Около 40 % обращений вызваны заболеваниями внутренних органов, почти 30 % хирургической патологией, неврологической и психическими заболеваниями.

Среди обращений в связи с хирургической патологией доминирующими причинами были травмы, оказание помощи при ранах, дифференциальная диагностика и лечение вывихов/переломов и ЧМТ. Заболевания сердечно-сосудистой и органов дыхательной системы являются наиболее частой причиной для обращений к терапевтам, затем следуют отравления (13%) и заболевания органов ЖКТ (12%).

Проблемой, с тенденцией к увеличению, является увеличение потока пациентов, требующих квалифицированной круглосуточной помощи,поступающих без предварительного согласования времени визита и при не всегда имеющейся возможности обратиться к врачам вне больницы. Данная проблема связанна со способностью П.О. оказывать быструю помощь. Авторы статьи ссылаются на анализ работы П.О. нескольких немецких больниц, из которого следует, что в 35 - 85 % всех обращений пациентов с хирургическими заболеваниями и в, около, 60 % случаев жалоб на функции внутренних органов, помощь может быть оказана амбулаторно.

Наростающее количество пациентов, без учета организационных возможностей П.О., приводит к удлинению времени ожидания и взаимной неудовлетворенности как пациентов, так и перегруженных сотрудников больниц.

 

Приемное отделение. Исторически сложившаяся ситуация, при которой в больнице могут существовать несколько специализированных территориально независимых П.О. , сегодня все больше и больше вызывает нарекания и неудовольствие. Как, самостоятельно обратившийся пациент, найдет соответствующее П.О.? Диагнозы сотрудников скорой помощи так же не всегда являются окончательными. Даже при обращении в профильное приемное отделение требуется помощь смежных специалистов, так, по данным некоторых авторов, при диагнозе "Ишемическая болезнь сердца или Angina pectoris" в 20-30 % случаев находятся некардиологические причины для жалоб.

По прежнему решение о направлении больного к специалисту часто принимается неквалифицированным персоналом. В условиях клиник, устроенных по так называемому "павильонному" принципу, потери времени при организации диагностики и лечения особенно

значительны. При наличии объединенного многопрофильного П.О. требуются специалисты разного профиля, дополнительные помещения и другие материальные ресурсы.

 

Многопрофильное приемное отделение.

Наряду с оценкой степени срочности оказания помощи существует и проблема направления пациента к сответствующему специалисту для дальнейшего лечения. Часто эти мероприятия проводятся неврачебным персоналом. В Германии, для оценки степени тяжести нарушения функции жизненно важных органов, используются различные протоколы и схемы сортировки пациентов (например, манчестерская схема) . Но, данные алгоритмы не предназначены для определения специальности врача, оказывающего помощь пациенту. Существуют предложения по которым данным тип сортировки производят специальный персонал П.О. и, только в случае затруднений, приглашается врач. Со сменой врачебного персонала повторяется обследование, сбор анамнеза и организуются дополнительные диагностические действия. Все это приводит к удлинению времени обследования, задержке лечения остальных пациентов, что, все вместе, ухудшает прогнозы и исходы заболеваний. Мнение пациентов и их родственников о клинике имеет определенный аспект в смысле конкуренции лечебных заведений.

Дальнейшее развитие центральных в многопрофильные П.О. в Германии представляется правильным. Междисциплинарное лечение возможно не только в рамках оказания помощи при политравмах, подобная кооперация желательна и при дифференциальной диагностике различных заболеваний. При направления пациента к определенному специалисту могут быть полезны алгоритмы, схемы, они же позволят улучшить и исходы заболеваний. Таким образом может быть уменьшен расход ресурсов, снижено количество ошибок и бесконечные потоки консультации смежных специалистов. Врач приемного отделения часто выполняет функции фильтра - он должен определить степень срочности лечения, незамедлительно лечить опасные ситуации, оптимизировать состояние поступивших пациентов и организовать дальнейшее лечение у профильного специалиста. Поэтому для него, для врача П.О., в содружестве с узкими специалистами и стоит создать схемы, протоколы или алгоритмы действий. Клиническое использование подобных алгоритмов, особенно в критических ситуациях, позволит сэкономить время и снизить смертность. Так, установлено, что если непосредственно врач приемного отделения оповещает отделение катетеризации сосудов сердца о показаниях к лечению, то в течение 90 минут 71 % пациентов находится под контролем специалистов. Если данное мероприятие проводится по общепринятой схеме, то через 90 минут только 28 % больных поступают для инвазивного лечения.

 

Врачи и неврачебный персонал П.О.

...В отличие от США, Франции или Великобритании ( "emergеncy physician") в немецком списке врачебных специальностей статус "врач приемного отделения" не определен. Дополнительная квалификация "врач-специалист по неотложной медицине" предназначена для внебольничного оказания помощи, а аналогичная дополнительная специальность "внутригоспитальная неотложная медицина" отсутствует вообще.

 

 

Врач-специалист по неотложной медицине или комплексный подход к последипломному обучению ?

 

Для адекватного оказания помощи немецкое общество многопрофильных приемных отделений нуждается, по американскому образцу, в концепции обучения по специальности "врач для клинической неотложной медицины". Для этих целей предусматривается последипломное обучение на протяжении 60 месяцев, в том числе 24 месяца в области хирургии, терапии, анестезиологии, неврологии, 12 месяцев в приемном отделении, ротация на протяжении 12 месяцев в других специализированных отделениях. Кроме того, необходима дополнительная специальность "врач-специалист по неотложной медицине" и не менее 50 самостоятельных выездов в качестве врача скорой помощи.

Данная концепция не является бесспорной и некоторыми научными обществами ( например, анестезиологии, неврологии, терапии и хирургии) отклоняется. Президент немецкой врачебной палаты назвал подобную концепцию "нереальной".

Очевидно, что возможно и компромиссное решение - подготовка в рамках последипломного обучения, по образцу специальности "неотложная медицина". В данном случае квалифицированный персонал принесет опыт в П.О. Обучение в хирургическом или терапевтическом отделении не позволит создаться мнению, что работа в П.О. является работой в "карьерном тупике".......

 

...............................................................................................................................................

 

КОММЕНТАРИИ.

 

Я прервал пересказ статьи намеренно. В дальнейшем обсуждаются, на мой взгляд, не самые интересные темы.

Вы наверное видели в американских фильмах, как в приемных отделениях сидят десятки пациентов и ждут своей очереди на прием. По разным данным, в Германии пациент ждет встречу с врачом П.О. от 4 до 6 часов. Потоки больных идут в больницы непрерывно - дождаться термИн ( или запланированный визит к врачу) становится все труднее и труднее. Количество врачей в Германии явно недостаточно, смена не подрастает, население стареет.

Поэтому данная статья привлекла мое внимание именно новизной вопроса - создание концепции обучения врача для сортировки пациентов и неотложной диагностики и лечения в условиях клиники. Мне кажется, что подобная концепция и специальность может помочь, например, при массовом поступлении пациентов ( терроризм, технические и природные катастрофы еще никто не отменял). Не совсем понятно почему надо создавать специальность с "нуля", почему нельзя использовать переобученных терапевтов, хирургов или анестезиологов. О структуре последипломного целевого или комплексного обучения еще можно спорить, можно что-то реорганизовывать или шлифовать, но..

В Германии появилась проблема, сразу же проводится анализ ситуации и предлагается вариант решения. Вот это мне очень понравилось,особенно в связи с тем, что в качестве то анестезиолога, то врача скорой помощи часто вижу разные, не всегда радостные ситуации в приемных отделениях. А как вам понравилась фраза об имидже больнице в плане конкуренции больниц ? Недавно в Ганновере одни из городских больниц подала в суд на другую ( владельцы разные) из-за того, что планировалось расширение терапевтического отделений и, следовательно, отток или переманивание пациентов в новую больницу.

[Alexej2]

ЧАСТЬ 1

 

 

Busunfall auf der Autobahn A14 bei Bernburg

 

W. Abdulla, R. Rehwinkel, U. Netter, S. Börger et al.

Notfall+Rettungsmedizin 2 - 2009 S. 123 - 129.

 

 

 

В понедельник, 18 июня 2007 года, в федеральной земле Саксония-Анхальт, на автобане номер 14, произошло дорожно-транспортное происшествие. Автобус с 50 пассажирами был ударен сзади грузовым автомобилем, перевозящим строительную технику. На месте происшествия погибли 13 человек, еще 37 были ранены, причем многие из них тяжело. Данное ДТП было самым серьезным в регионе и, одновременно, самым серьезным в истории ФРГ за последние 15 лет ( таблица 1). Службы неотложной помощи региона столкнулись с происшествием неожиданно крупного масштаба.

 

Место происшествия и развитие событий.

 

Автобус с 50 пассажирами-пенсионерами совершал туристическую поездку из одного из городов федеральной земли Нижний Рейн- Вестфалия в Дрезден. В связи с пробкой на дороге водитель снизил скорость движения. Причиной развития пробки было ДТП с грузовиком, двигавшимся по встречной полосе. Из-за разрыва покрышки он перевернулся и

проводимые спасательные работы потребовали сужения полос движения и, соответственно, снижения скорости автомобилей. По данным экспертизы ( авторы статьи подчеркивают, что к моменту написания статьи в феврале 2009 года официальное мнение прокуратуры еще не было представлено) в 13 часов 40 минут, в автобус, стоящий в конце очереди автомобилей, врезался тяжелый грузовик. Сила удара была такова, что автобус приподнялся на передней оси и вылетел с проезжей части автобана в правом направлении. При этом его корпус сорвал защитные ограждения и автобус беспрепятственно скатился с автобана на глубину 5-8 метров, где на крыше и остановился.

 

Оповещение служб неотложной помощи.

 

В 13.45 в подстанцию скорой помощи города Бернбург поступил первый сигнал. На основании сообщения " ДТП с автобусом на автобане А 14" был немедленно информирован дежурный врач скорой помощи и служба технической помощи. Через 16 минут на месте происшествия уже находился врач ( его авторы статьи характеризуют как "врача-специалиста по анестезиологии со значительным опытом в работе скорой помощи" ) который и принял на себя координацию спасательных работ. Он связался с ответственными сотрудниками подстанции и установил связь с заведующим отделением анестезиологии ближайшей больницы. Также сотрудники подстанции информировали заведующего хирургического отделения больницы, который еще до официального объявления о ДТП, уже

в частном порядке, сообщил о нем врачам-анестезиологам.

Диспетчер местной подстанции скорой помощи связался с соседними подстанциями, которые оказали помощь. Всего для ликвидации последствий ДТП были привлечены 12 врачей скорой помощи, 61 парамедик, 102 сотрудника добровольной службы тех. помощи, 14 штатных сотрудников тех.помощи, 30 помощников для оказания помощи пострадавшим, 3 специалиста по психологической помощи, 70 сотрудников полиции. Также в оказании помощи приняли участие 5 вертолетов, 26 автомобилей скорой помощи, 22 автомобиля техпомощи, 3 спецавтомобиля техпомощи, 6 автомобилей для лиц оказывающих помощь пострадавшим, 1 генератор для производства электроэнергии.

 

Оказание помощи.

 

Автобус, после падения с автобана, лежал на крыше, его задняя часть была полностью разрушена и в салоне автобуса были сдавлены несколько пассажиров. Уже к моменту прибытия врача 4 парамедика оказывали помощь и участвовали в спасательных работах.

Легкораненные сумели покинуть автобус самостоятельно и бесконтрольно находились неподалеку от места падения. По словам врача пострадавшие были частично дезориентированы и сидели в полупарализованном состоянии, некоторые из них из-за увиденных трупов были недоступны контакту. Очень сложным оказалось вывести легкоранных с места происшествия и, не менее сложным этапом, было извлечение тяжелораненных пассажиров из автобуса.

Три первых тяжелоранных, при помощи парамедиков и сотрудников техпомощи, были сразу извлечены из салона. Спасательные работы оказались затрудненны нестабильным положением автобуса и призывами о помощи сдавленных пассажиров. Из-за опасности дальнейшего падения остатки автобуса необходимо было фиксировать, что и было сделано. В этом помощь оказал подъемный кран на базе грузового автомобиля, который работал на противоположной полосе движения, еще на месте первого ДТП с грузовиком. С его помощью удалось фиксировать автобус в подвешенном состоянии ( Примечание переводчика - На одной из фотографии видно, что автобус как-бы висит в воздухе на четырех цепях.).

 

Тактика оказания помощи.

 

В 14.10 на место происшествия прибыл автомобиль с 5 врачами, в том числе с заведующим отделением анестезиологии ближайшей больницы. Он же принял на себя руководство медицинской службой на месте. К этому моменту на месте аварии находился руководитель техслужбы, первые добровольные тех.помощники, 2 вертолета и местные подразделения службы скорой помощи. Первый прибывший врач информировал об общей ситуации - в автобуск находилось 8 тяжелораненых и несколько погибших. Все необходимые приборы и аппаратура для оказания помощи уже были заказаны и находились в пути, техническая служба организовала "прямую телефонную линию" с врачами больниц в которые планировалось поступление пациентов. Таким образом оказалось возможным передавать информацию без искажений и задержек. После прибытия зав.отделения - организатора эвакуации, исходя из имеющихся транспортных возможностей, была начата эвакуация пострадавших. В каждую больницу доставлялось определенное количество пациентов с травмами различной степени тяжести. 13 человек с легкими ранениями на автобусе были направлены в клинику города Бернбурга. Перед направлением пациентов врач-организатор был информирован об остановке всех плановых оперативных вмешательств в операционных данной клиники. В эту же клинику был доставлен и водитель грузового автомобиля, вызвавшего аварию. Он, из-за массивной скальпированой раны, находился в состоянии геморрагичесого шока и был немедленно прооперирован. Еще 9 легкораненных наземным транспортом были эвакуированны в ближайшие больницы региона.

Освобождение всех сдавленных пассажиов проходило медленно и сложно. Их приходилось извлекать из деформированного кузова автобуса после его разрезания, что в данной ситуации было затрудненно положением автобуса. Оценить состояние пострадавших удалось при осмотре автобуса, но оказанием им помощи до момента извлечения была сложным из-за опасности для медперсонала. На месте происшествия находились 5 вертолетов из Мюнхена, Лейпцига, Магдебурга, Халле и Нордхаузена. Семь тяжелораненных при помощи вертолетов были доставлены в клиники городов Лейпциг, Магдебург и Халле. Это были пассажиры с травмой костей таза, ЧМТ и повреждениями внутренних органов.

В течение 3 часов все тяжелораненные были доставлены в клиники и на месте происшествия не осталось лиц, нуждающихся в помощи. К этому времени из автобуса были извлечены тела погибших и после идентификаци на месте ДТП все трупы были отправлены в клинику города Бернбурга.

[Dr.Suvorowww]

Busunfall auf der Autobahn A14 bei Bernburg

Нашел фотки с места происшествия: http://www.sueddeutsche.de/panorama/984/37...bilder/?img=0.0

[Alexej2]

Спасибо за фотодополнение !

 

http://www.sueddeutsche.de/panorama/984/37...bilder/?img=6.0

Ltd. Notfallseеlsorger Это означает "Руководитель неотложной психологической помощи"

То есть на месте любого значительного происшествия кто-то нуждается психологической помощи и дальнейших рекомендациях. Вот это сотрудники и помогают людям. Потом посещают в больницах, консультируют.

За подобной службой я наблюдал пару лет назад. В 2006 году Ганновере был матч чемпионата мира по футболу. Я вообще-то не болельщик, но со своей семьей и семьей коллеги пошли в один из дней погулять в город. Как раз в это время толпа "подвыпивших" ( это я вежливо говорю) болельщиков из южной Европы начала что-то кричать сидевшим за столиками рядом с нами англичанам. Конфликта не избежать? Тогда по всему городу ходили десятки людей в ярко-красных светоотражающих жилетках с надписью "Помощь при конфликтах". Пара подошла к любителям пива и футдола, пара подошла к англичанам, о чем-то коротко поговорили и все спокойно разошлись по сторонам.

Примерно также работают и специалисты на фотографии.

[Dr.Suvorowww]

Ltd. Notfallseеlsorger Это означает "Руководитель неотложной психологической помощи"

То есть на месте любого значительного происшествия кто-то нуждается психологической помощи и дальнейших рекомендациях. ...

В наших реалиях есть психологическая служба в МЧС, возглавляемая к.п.н. Юлией Шойгу - Центр экстренной психологической помощи МЧС России. На каждое крупное ДТП они не ездят, насколько я знаю, но на учениях и ЧС бывают.

Кому интересно: http://www.rg.ru/2006/03/09/mchs.html

Тогда по всему городу ходили десятки людей в ярко-красных светоотражающих жилетках с надписью "Помощь при конфликтах". ...

Вспомнилось, как одна коллега рассказывала, как-то удачно полечила одного бандючка с конкретной такой репой и сбитыми костяшками пальцев. Тот в благодарность оставил свою визитку - мол, нужна будет помощь - обращайтесь, доктор. В визитке была ФИО и надпись: "конфликтолог"

[Nevrach]

В наших реалиях есть психологическая служба в МЧС

Наряду с ними — Московская служба психологической помощи населению. http://msph.ru/

[Dr.Suvorowww]

Наряду с ними — Московская служба психологической помощи населению. http://msph.ru/

О работе данной службы на ДТП ни разу не слышал (даже в проекте). Психологов МЧС видел на учениях в Кашире летом 2008 года.

[Nevrach]

О работе данной службы на ДТП ни разу не слышал (даже в проекте).

Аналогично.

25.04.09 на учениях (полигон МЧС в Апаринках) их сотрудники представляли свою службу, заодно и автобус для оказания помощи и передвижения. Рассказали, что в их обязанности входит работа на ЧС, консультирование по тел. 051 и т.д.

[Alexej2]

ЧАСТЬ 2.

Обсуждение.

 

Массовое поступление пострадавших, несмотря на относительную редкость, может произойти в любом регионе, в независимости от плотности населения. При таких условиях особые требования предъявляются к организации транспорта и к взаимодействию использованных сил и средств. Для оптимального управления все участники должны иметь соответствующую подготовку.

В отделении анестезиологии и интенсивной медицины в больнице города Бернбург с середины 70-ых годов врачи участвуют в деятельности службы неотложной помощи. В настоящий момент в клинике трудятся 4 врача-организатора с различным стажем работы.

В момент ДТП на автобане номер 14 врачом-организатором был заведующий отделением анестезиологии. Он обладал достаточным опытом для организации медицинской деятельности при массовом поступлении пострадавших ( заведующий отделением выполнял обязанности руководителя неотложной медицинской службы во время войны в Персидском заливе в 1985-1991 годах).

По этой причине он приступил к руководству на месте происшествия, а старшие врачи отделения организовывали работу непосредственно в больнице.

" Массовое поступление пострадавших определяется как несоответствие количественных и качественных возможностей медицинского учреждения/структуры при наличии определенного числа лиц, требующих медицинскую помощь. При этом во внимание следует принять возможности госпитализации на неопределенно длительное время, при необычной системе управления, снабжения и недостатке персонала...." ( цит. по Sefrin P., Kuhnigk H. Großschadenereignisse - Behandlungskapazität und Zuweisungstrategien. Anästhesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther 43: 232-235).

Больницы, рассчитанные на оказание "обычной" медицинской помощи, имеют обычно ограниченное число врачей скорой помощи, при этом возможности врачей участвовать в оказании помощи при массовом поступлении ограниченна из-за профессиональных нагрузок в дневное время. В описываемой ситуации после информирования заведующего хирургическим отделением стало возможным отменить все плановые операции и мобилизовать максимально возможное количество специалистов. После этого 5 врачей прибыли на место происшестия.

Мобилизация 5 врачей-анестезиологов из относительно небольшого отделения оказало позитивное влияние на проведение спасательных работ и оказание помощи. Работа с коллегами, при четко понятной иерархии, только облегчило оказание помощи. Врачи-анестезиологи, осташиеся в больнице, не испытывали значительных заруднений, так как сортировка и направление пострадавших в больницы для дальнейшего оказания помощи, производилась их опытными коллегами на месте.

При массовом поступлении пострадавших первоначально заметно несоответствие между количеством раненных и количеством медцинского персонала. Поэтому врач, первым прибывший на место происшествия, уже обязан начать сортировку по степени тяжести и срочности эвакуации из места катастрофы....Вторичная сортировка уже производилась после прибытия врачей-организаторов. Они же, учитывая возможности крупных специализированных больниц, направляли пострадавших в соответствующие клиники региона. Для дальнейшего взаимодействия необходимо создание ( на месте) иерархической, руководящей структуры.

Уважительное взаимодействие врачей и всех сотрудников спасательных служб является

первейшим требованием. Так, в случае ДТП с автобусом, начинающие врачи не имели столько опыта как врачи-руководители. Для их деятельности на месте происшествия требовались умения, которые в ежедневной клинической работе не применяются. В связи с этим, их нужно считать обязательным элементом в поготовке врачей скорой помощи.

Врачем-руководителем в таких условиях должен быть соответственно подготовленный специалист, его личные знания и навыки повышают авторитет и облегчают проведение спасательных работ....

Кроме профессиональных и организационных требований к участникам неотложных служб существуют еще и непредсказуемые факторы, влияющие на проведение спасательных работ. К таким обстоятельствам можно отнести время суток, находящийся буквально в нескольких метрах от ДТП подъемный кран, смену персонала в больнице, в результате чего из 10 врачей-анестезиологов в спасательных работах смогли участвовать шестеро. Помощь оказывалась при высокой температуре воздуха, что с другой стороны облегчало применение вертолетов и ускорило целенаправленную эвакуацию.

Целенаправленная и структурированная эвакуация является одним из решающих факторов гарантирующих успех всех спасательных работ. Кроме того, оптимально нужно использовать и больничные ресурсы. Больницы, находящиеся вблизи места происшествия и обладающие соответствующими возможносями, должны быть использованны в первую очередь.

Последовательность транспортировки пострадавших должна соответствовать степени тяжести травм и ранений.

Больничный план неотложных действий может способствовать мобилизации всех ресурсов и ограничить поведение рутинных меропприятий. План подобных действий должен учитывать тяжесть ранений и количество пострадавших. Ответственность за проведение всех мероприятий лежит на руководстве больницы....

После оказания помощи всем пострадавшим была начата идентификация погибших. Данную процедуру авторы статьи оценивают как психологическую нагрузку для персонала. После завершения всех спасательных работ сотрудники отмечали психическое истощение, внутренне опустошение, ночные кошмарные сновидения. Такие жалобы требовали психологической помощи, за что были ответственны руководители региональных служб неотложной помощи.

Большую помощь в идентификации погибших оказал руководитель туристической группы...

 

 

ПРИМЕЧАНИЯ ПЕРЕВОДЧИКА.

 

Я первоначально не планировал переводить статью, но потом передумал по двум причинам.

1. После мнений, высказанных в теме "Скорая в других странах", о ненужности врачей и их замене парамедиками/фельдшерами, хотелось привести мнение "независимых специалистов". Как видите, авторы статьи четко подчеркивают, что решающую роль сыграли врачи-анестезиологи с разным опытом работы. Никто не умаляет роль и значение среднего персонала, но профессор Абдулла акцентируют внимание еще и на специальности врачей. Возможно, что квалификация и идеология анестезиолога-интенсивиста позволяет отказаться от спецбригад, сокращает и упрощает оказание помощи.

2. В очередной раз на словах, и регулярно на деле, убеждаюсь, что в немецкой медицине очень мало места для хамства начальства, пренебрежительного отношения к новичкам и т.д.

Более того, атворы указывают, что начинающим врачам не хватает определенных навыков и им надо целенаправленно обучать. Жаль, что не указано мнение авторов об этих навыках и знаниях.

 

 

Авторы упоминают о том, что работа в практически знакомом коллективе облегчила проведение спасательных работ. Это, наверное, все-таки исключение из правил, но тема для размышлений.

 

В спасательных работах приняли участие 70 полицейских.

Что они делали ? В первую очередь - организация дорожного движения. Автобаны перегружены машинами, потоки грузовиков создают при ДТП колоссальные пробки. Обычно, еще за 5- 15 км до пробки, полиция направляет машины на объездные дороги. Учитывая длительность операции - 3 часа только с автобусом, потребовалось длительное руководство.

Для меня до сих пор тайна, знает ли немецкая полиция, что водители-иностранцы почти не знают немецкий язык и радиопредупреждения им практически непонятны ? Я не разу не слышал "дорожные " радиопередачи на польском, русском и др. языках. Поэтому и требуется огромное количество полицейских, чтобы все организовать. Кстати, автонавигаторы не так уж и дороги, но не все модели имеют функцию TCM - Travel C###### Message ( оповещение о пробках после приема сигнала по радио).

Да, и еще. Жаль, что не приводится статистика травм и результаты лечения. Если что-то подобное найду, то переведу.

 

 

ТАБЛИЦА 1.

 

Статистика ДТП с автобусами в Германии с 1992 года.

 

Сентябрь 1992 года.

ДТП в Шварцвальде -- 21 погибший.

 

Март 1993 года.

ДТП в Баварии ( автобан А3) -- 7 погибших.

 

Февраль 1996 года.

ДТП в земле Северный Рейн Вестфалия -- 7 погибших.

 

Ноябрь 1999 года.

ДТП в Бранденбурге -- 5 погибших ( 4 детей).

 

Июль 2002 года.

ДТП севернее Берлина, автобан А 24 -- 6 погибших ( 5 детей).

 

Сентябрь 2002 года.

Автобан Гамбург-Берлин -- 4 погибших.

 

Январь 2003 года.

ДТП в Баварии -- 3 погибших.

 

Август 2003 года.

ДТП на автобане А 9 -- 5 погибших.

 

 

 

http://www.klinikum-bernburg.de/hp_mitar_klinukum.htm

Ссылка на страницу отделения анестезиологии, интенсивной и неотложной медицины, лечения боли в городе Бернбург. Всего 10 врачей, 6 операционных, интенсив 12 мест, в том числе 11 дыхательных аппаратов, 8 аппаратов для диализа. То есть профессиональная нагрузка немалая. При этом около 2000 врачебных выездов скорой помощи в год. Понятно, что выезжает к пациентам 5-7 врачей.

[Aleksej2]

Уважаемые коллеги, прочитал статью http://www.feldsher.ru/news-view-1197.html задумался, посмотрел по сторонам и ... решил прокомментировать. В США я не работаю, поэтому сравню с ситуацией в Германии, она ведь тоже сейчас "страна мигрантов". Поэтому ситуации почти похожи, если коллеги из США поправят или дополнят мой комментарий - буду благодарен.

 

Представленная статья напомнила мне чем-то торт "Наполеон" - много разных слоев, каждая хозяйка все готовит по своему.

Если внимательно почитать первую часть - рассказ о мигрени, то возникает сразу несколько вопросов. Пациентка страдает мигренью уже очень давно, научилась как-то "перехватывать" головную боль, но случай заставил обратиться к врачу (или правильнее к "неотложной медицине"). Еще раз повторю. что американская ситуация мне малоизвестна, но подобные случаи приходилось видеть и в Германии. Странные случай - многие годы люди жалуются на головную боль, но дома не имеют никаких лекарств. При приступе мигрени вызывают скорую, хотя за углом аптека и можно за 9 евро 99 центов купить FORMIGRAN. Попав в больницу, такие пациенты очень недовольны ожиданием в течение 3-6 часов, но в беседе с врачом настаивают на максимально возможном, полном обследовании и консультации смежных специалистов. А не проще ли болезнь предупредить ? Ведь прием гипотензивных препаратов при гипетонии считается нормой, почему для хроников профилактика мигрени является каким-то экзотическим мероприятием? Или дело в деньгах ? Покупать за свои или ехать для бесплатного осмотра и лечения в больнице ? Может очереди вызваны наплывом пациентов без страховок ? Не хотят или не могут они оплачивать обычную страховку, проще идти в emergency room.

Далее. Пациентка вызвала скорую и "....через две минуты...." девять человек прибыли на дом. Чем не повод для гордости ? Быстро и организованно, готовые к любым задачам ( кроме врачебных манипуляции) приезжают девять человек из-за "простой " головной боли. Чем плоха американская система ? Транспортировка на каталке в приемное отделение вызывает у пациентки недоумение, стоит ли это комментировать ? Хотя по словам больной в голове была "огненная масса", "деревянный язык" и т.д.

Больница. Ожидание в течение 5 часов, конечно, очень неприятно. Жаль, что пациентка не рассказывает, что происходило в это время в приемном. Были ли еще пациенты, насколько тяжелое состояние, сколько врачей работали и т.д. Сфокусировала рассказчица свои проблемы на головной боли и, к сожалению, ничего вокруг не увидела. Почему должен пациент так долго ждать ? Ответ лежит на поверхности - врачебный осмотр, забор крови, дополнительные исследования, анализ полученной информации, консультации и т.д. требуют времени. Когда врач занят с другим человеком, время тянется мучительно медленно, а когда осматривают рассказчика, то все происходит невероятно быстро. Давно заметил, что пациент всегда недоволен ожиданием, но для себя требует максимально возможные мероприятия и о времени не думает.

Резюме.

1. Проще болезнь предупредить, чем лечить.

2. Больных больше чем врачей, имейте, пожалуйста, терпение.

3. Американская медицина показала очень хорошую организацию на ДГЭ, в больнице все как всегда и везде.

 

Американская скорая на " русском".

Несколько рассказов о бывших советских врачах, работающих на скорой, нуждаются тоже в комментариях. В Германии (думаю, что в США еще более выражены эти процессы) живут представители почти всех стран и народов. Есть даже такое слово- "афронемец". Проблема заключается в том, что иммигранты объединяются в параллельное общество. Особенно к этому тяготеют люди пожилые, пред- и пенсионного возраста. Для них есть спутниковые тарелки и национальные телеканалы, газеты на родном языке с пересказом текущих событий, ностальгические концерты звезд эстрады из прошлой жизни и т.д. и т.п. Вот только язык страны пребывания, ее культура, история, традиции остаются вне гетто переселенцев. А зачем ? Есть русскоязыкий врач, есть русский магазин с селедкой, семечками, пивом "Балтика" и водкой "Московская". Стоит ли мучать себя изучением английского/немецкого языка ? Вот для таких людей и создается "паралельная" скорая помощь, службы ухода за стариками, службы психологической помощи и т.д. Молодежь, выросшая США или Германии, уже не так зависима от бывших соотечественников и для нее вряд ли важно, где учился врач - в Берлине или в Москве. А основной контингент - немолодые люди, даже приехав в другую страну, хотят что бы врач пришел к ним, что бы он с полчаса послушал о трудовой биографии пациента, о его родственниках, о болезнях бабушки и дедушки, о том как все неправильно устроено, например, в Германии. Почему-то никто не хочет уехать назад, туда где все врачи говорят на русском и есть прекрасные поликлиники с талончиками к врачу и обязательной очередью перед кабинетом. Периодически посещаю нашего семейного врача и в праксисе вижу знакомые до боли сцены. Все чинно сидят в очереди и спокойно ждут приема. Приходит бывший советский дедушка и смело, без стука, идет без очереди прямиком в кабинет со словами "Мне только направление или рецепт взять." Остальные посетители его просто не интересуют. Или в очереди сидят две-три женщины и достаточно громко обсуждают кто, где и за сколько ( это очень важно !) отдыхал, кто из других посетителей праксиса им знаком и кто чем болеет. Разумеется всезнающие советские пациенты приходят уже с диагнозм и требуют от врача только им известные лекарства. Недовольство врачом и медициной - это норма и какой-то стиль жизни. Как вы думаете, рожденный, например, в России, но выросший в США или Германии, будет искать "Игоря со скорой помощи" или просто наберет номер телефона неотложной службы ?

Думаю, что в России скоро появятся армянские/азербайджанские/узбекские/... врачи, скорые помощи, службы психологической поддержки. Сегодня это уже абсолютно нормальный процесс, остановить его нельзя, проще помочь мигрантам в интеграции.

 

А если серьезно, то некоторый опыт советской медицины на Западе был бы нелишний.

Я не говорю о приезде врача скорой помощи, в Германии врач еще приезжает к пациенту и везет в больницу. Вот в Германии последнее время развивается тезис о необходимости создания так называемых "multi versorgungszentrum или MVZ " или, с определенной натяжкой, поликлиник. В таких центрах ( а их уже более 800 в Германии) работают в среднем 4 врача, как правило, можно пройти многостороннее обследование и не надо ходить кузким специалистам. Все бывшее советское вызывает здесь "а приори" осуждение или непонимание ( в лучшем случае), но врачи из бывшей ГДР, услышав слова типа "multi versorgungszentrum" говорят "Так у нас это было, это ведь почти поликлиника". А когда им объясняют, что и у нас это было, тут и они удивляются. В "отсталом" СССР, при диктатуре коммунистов были поликлиники !? Было бы очень неплохо ввести в Германии аттестацию врачей каждые пять лет, совсем не помешали бы регулярные патологоанатомические конференции и вскрытия всех умерших больных. В стационарах могли бы сестры забирать кровь и делать внутривенные инъекции, так как у врачей намного меньше времени для этого и рабочий час стоит дороже.

Кто знает, может что-то из прошлого опыта возродится на Западе и прийдет как откровение на Восток ?

 

 

 

Теперь комментарии читателей и их обсуждение.

 

Довольно распространенное мнение:

feldscher

Вот именно по этому специальность фельдшера является идеальной для оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. Если бы подготовка,организация и оснащение фельдшеров было на должном уровне,то никакая парамедицинская помощь и вровень не стояла. А врачи занимались бы пациентами в условиях стационара и решали бы серьёзные задачи и вопросы, для которых и готовят в медВУЗе,а не занимались бы сидромальной диагностикой догоспитального этапа,что является исключительно экономически не выгодно.

 

В чем заключается идеальность специальности фельдшера для ДГЭ? Какие есть аргументы ?

Мне кажется, что в подобных случях говорится об определенных врачах, фельдшерах и ситуациях.

На Западе подобные предложения высказываются достаточно давно. Идет медленная подготовка общественного мнения к возможности выполнения некоторых врачебных функций неврачебным персоналом. Дискуссии идут непрерывно и ... Начата подготовка так называемых "ассистентов для анестезии" см. http://pflege.klinikumgrosshadern.de/pfleg...op_intensiv.pdf.

Программа их подготовки почти соответствует программе среднего медперсонала, но больше времени уделяется именно анестезии, теории и практике. Планируется, что, например, премедикации у пациентов группы ASA 1-2 может и должен будет проводить неврачебный персонал, при трудностях или непонятных ситуациях привлекается врач. В операционной такой специалист может проводить анестезию (под ериодическим контролем врача), после его же интубации. Региональные виды анестезий проводят только врачи. Я встречал несколько фельдшеров-анестезистов, работавших в Швейцарии в подобном режиме. Они делали почти все сами, за исключений интубаций/экстубации. То есть, один врач "проводил" наркоз в двух-трех операционных одновременно. Целью подобных новшеств была экономия средств. Но, в Швейцарии зарплата врача выше чем в Германии. В чем же заключается экономия ?

А, вообще-то, подобная дискуссия напоминает детский вопрос "Кто сильнее кит или слон?"

[markmayorov]

.

 

Страховка не роскошь, а способ самозащиты ! Я вас убедил ?

Супер! Читается как захватывающий детектив! Вот как надо работать!

[Dr.Suvorowww]

...На Западе подобные предложения высказываются достаточно давно. ... Планируется, что, например, премедикации у пациентов группы ASA 1-2 может и должен будет проводить неврачебный персонал, при трудностях или непонятных ситуациях привлекается врач. В операционной такой специалист может проводить анестезию (под ериодическим контролем врача), после его же интубации. Региональные виды анестезий проводят только врачи...

Это не просто дискуссии. Этой практике уже более 150 лет. Она давно уже самая что ни на есть "западная" - из США, где существует такая специальность, как Certified Registered Nurse Anesthetist (CRNA), а также соответствующая профессиональная ассоциация. В наших терминах это медсестра-анестезистка (медбрат-анестезист), сертифицированный для самостоятельного проведения общей, региональной и местной анестезии и седации под контролем врача-анестезиолога или хирурга. Права и уровень образования CRNA меньше, чем у врача-анестезиолога, но весьма широки и существенно больше, чем у наших медсестер или фельдшеров.

Прежде чем получить право самостоятельной работы в качестве CRNA, человек должен получить базовое четырехлетнее сестринское образование (бакалавриат), стать "регистрированной медсестрой/медбратом", иметь не менее года практического стажа в отделении интенсивной терапии или экстренной помощи, закончить 2-3-х летний курс обучения анестезии, сдать специальный экзамен. До 1970-х годов практически все анестезии в США проводили CRNA, т.е. фактически анестезия была сестринской процедурой. Во время военных действий американской аремии CRNA активно участвуют в анестезиологической помощи раненым на поле боя и в госпиталях. Можно дискутировать о соответствии данной схемы оказания медпомощи современным условиям. Но то, что такая система вполне успешно существует не первый век, это факт.

[Aleksej2]

Спасибо, коллега Trepalcin.

--------------------

http://www.google.com/search?ie=UTF-8&...%B3%D0%BE%D0%B2

 

Хорошая ссылка на практически одинаковые истории - нехватка врачей из-за миграции с востока на запад и с юга на север. Как правило, причины одинаковы - оплата труда, социальные условия, возможности профессионального роста. Я пару раз упоминал о нехватке врачей-анестезиологов ( не только их мало, просто эта тема мне ближе) в немецкой медицине. "Корыстолюбивые" врачи уезжают из Германии туда, где им за ту же работу платят больше, где есть возможность больше отдыхать, за счет больницы посещать курсы и т.д.

Но слова всегда звучат уж как-то очень просто.

Для любителей цифр привожу цитату из профсоюзной газеты "Marburger Bund Zeitung" Nr.- 8/12 Juni 2009 автор Angelika Steimer-Schmidt , Статья "Teurer Verlust" или "Дорогие потери", стр.2.

В статье приводится цитата из сообщения интернет-сайта www.sueddeutsche.de в которой сообщается о потерях, понесенных экономикой Германии из-за отъезда квалифицированных специалистов, в том числе и врачей, на постоянную работу за рубеж. По данным авторов статьи потеря одно врача обходится стране в один миллион евро.

В качестве примера для анализа был выбран 30-летний врач, уезжающий в другую страну из-за неудовлетворительной оплаты труда и высоких налогов в Германии. При подобной оценке стоимость обучения в ВУЗе во внимание не принималась. Далее госпожа Штайер-Шмидт приводит данные статистики - только в 2008 году на работу в другие страны уехали более чем 3000 немецких врачей, а всего за рубежом находится около 19 000 специалистов с высшим медицинским образованием. Причины отъезда - более высокие доходы, более гибкая врачебная иерархия, не столь высокие нагрузки.

 

ПРИМЕЧАНИЯ ПЕРЕВОДЧИКА - тридцатилетний врач в Германии может иметь стаж работы около 3-5 лет, то есть уезжает уже обученный, но еще не развернувший плечи специалист. Отъезд врача со стажем около 10 лет, мне кажется, стОит больше.

Во многих рекламных объявлениях для врачей ищущих работу, например, во Франции больницы описывают условия труда - 9 недельный отпуск, отсутствие заведующих отделений ( то есть все вопросы решаются коллегиально и ВСЕ врачи дежурят ночью), оплата курсов специализации, повышения квалификации и т.д.за счет больницы, финансовая помощь при переезде во Францию, финансовая помощь при изучении французского языка и т.д. Звучит несколько фантастически. Для Германии фантастически. Но, многие едут во Францию и назад не возвращаются.

Основной спрос за рубежом на "медицинскую пехоту" - Т.А.Х. - терапевты, анестезиологи и хирурги нужны везде и всегда. Крайне редко нужны окулисты и невропатологи, дерматовенерологов не приглашают ( по крайней мере я не помню таких объявлений). В Нидерланды всегда приглашаются врачи-психиатры. А что касается престижности специальности, то это вопрос дискуссионный. В Германии врачи-анестезиологи также имеют возможности для частной практики как анестезиологи, как специалисты по лечению хронической боли, как специалисы по паллиативной медицине. Существует возможность работать на скорой помощи по краткосрочным трудовым договорам с привлекательной оплатой. Такой возможности лишены наши коллеги хирурги или терапевты.

Не думаю, что в Израиле принципиальные отличия http://www.sem40.ru/rest/interesting/17193/.

[markmayorov]

. В наших терминах это медсестра-анестезистка (медбрат-анестезист), сертифицированный для самостоятельного проведения общей, региональной и местной анестезии и седации под контролем врача-анестезиолога или хирурга.

Знал немало медсестёр (медбратьев), владеющих практически всеми вышеописанными умениями, проводивших эндотрахеальные наркозы, веносекции . катетеризацию центральных вен и др. Но.естественно, не имевших ( и "не могущих иметь" на это сертификата). В своё время (достаточно давно) и сам таковым был...

[Dr.Suvorowww]

Знал немало медсестёр (медбратьев), владеющих ..., проводивших ... Но.естественно, не имевших ( и "не могущих иметь" на это сертификата). ....

В данном контексте мы имеем в виду именно "официальность" проведения процедур. Кстати, с ужесточением уголовно-юридического "режима" в отношении медиков возможности для приобретения доп.навыков будут уменьшаться. Проще сделать самому, чем отвечать за чужие ошибки в процессе обучения. Кстати, вопросы обучения (кто, на ком и под чьим руководством может учиться) официально у нас не регламентрированы.

[lanela]

Вот , ноконец таки опубликовали https://www.erc.edu/index.php/doclibrary/en/144/1/

[Aleksej2]

Недавно, после довольно простого суточного дежурства ( часов 6-7 в операционной, часик в акушерском отделении, часов пять беготни по больницы плюс непрерывные звонки по телефону) возвращался домой. За рулем, естественно. Проехал 45 км в утреннее время без проблем, но чувствовал, что как-то нехорошо мне.

При въеде в подземный гараж надо подождать секунд 20 пока откроется замок и подымется дверь. В это время я и задремал. Машина покатилась с горки, я уже это почувствовал в процессе езды. Затормозил, успел крутануть рулем ( чтобы не скатиться с столб или стоящие рядом с ним машины) и ударился машиной о стенку.

 

Рассказал товарищу об этом, а он нашел интересную цитату. Привожу ссылку на статью о аварийности после дежурств.

 

Будьте осторожны после работы !!!

 

http://health.km.ru/magazin/view.asp?id=44...ABA77B6861F35A8

[CombatMedic]

Вот , ноконец таки опубликовали https://www.erc.edu/index.php/doclibrary/en/144/1/

 

Огромное спасибо, коллега, за то, что поделились ссылкой.

[KDE]

Недавно, после довольно простого суточного дежурства ( часов 6-7 в операционной, часик в акушерском отделении, часов пять беготни по больницы плюс непрерывные звонки по телефону) возвращался домой. За рулем, естественно. Проехал 45 км в утреннее время без проблем, но чувствовал, что как-то нехорошо мне.

При въеде в подземный гараж надо подождать секунд 20 пока откроется замок и подымется дверь. В это время я и задремал. Машина покатилась с горки, я уже это почувствовал в процессе езды. Затормозил, успел крутануть рулем ( чтобы не скатиться с столб или стоящие рядом с ним машины) и ударился машиной о стенку.

 

Рассказал товарищу об этом, а он нашел интересную цитату. Привожу ссылку на статью о аварийности после дежурств.

 

Будьте осторожны после работы !!!

 

http://health.km.ru/magazin/view.asp?id=44...ABA77B6861F35A8

Интересно.... А бампер красить всеравно придется.....