Утренняя конференция от Doc. Очередной случай.

[doc 105]

Девочка 12 лет. Больна второй день. Высокая Т (39,5), жалобы на слабость, головную боль, мышечные боли.Трижды была рвота. Поноса нет. Стул был.

При осмотре - вялая, кожные покровы бледнее, чем хотелось бы, слизистые суховаты, все остальное ( зев, тоны сердца, легкие, живот )- без патологических находок.

 

Начинаем диагностический поиск.

[Palmovod 0]

Девочка 12 лет. Больна второй день. Высокая Т (39,5), жалобы на слабость, головную боль, мышечные боли.Трижды была рвота. Поноса нет. Стул был.

При осмотре - вялая, кожные покровы бледнее, чем хотелось бы, слизистые суховаты, все остальное ( зев, тоны сердца, легкие, живот )- без патологических находок.

 

Начинаем диагностический поиск.

 

Не густо . Пульс? Давление? Сахар крови? Что значит всё остальное без патологических находок? Всё, всё, всё Менингеальные симптомы проверялись?

[doc 105]

Что значит всё остальное без патологических находок?

О.K. Имеется ввиду все, что можно увидеть при физикальном осмотре. Пульс и давление в пределах возрастной нормы.

Менингеальных знаков нет. Сахар крови ( глюкометром) - 70 (норма от 60 до 120)

[Palmovod 0]

Ну и задачки вы с утра задаёте, doc. Сейчас сюда набежит толпа добрых молодцев с буйной фантазией, которые по представленным признакам попытаются поставить точный нозоологический диагноз или даже определить инфекционный агент . Пока что соображения, как у медика первого контакта, следующие: наиболее вероятный диагноз – какая-нибудь вирусная инфекция. Возраст 12 лет больших опасений не внушает (это не месячный ребёнок, где за лихорадкой гораздо чаще стоят серьёзные бактериальные инфекции). Уровень лихорадки большого значения в дифдиагностике не имеет и не помогает нам определиться с «серьёзностью» её причины. Бледность больше чем хотелось бы? Poor capillary refill (хотя думаю, это вы бы и сами указали и опять же пульс и давление в пределах возрастной нормы)? Вообщем по представленным данным (не видя ребёнка) нельзя даже понять, требуются ли какие-либо дополнительные обследования, но раз задачка задаётся (и подчёркивается «необычность» бледности), наверно, не всё так просто. В таком случае следующим степом в обследовании должен быть общий анализ крови с дифференциалом.

Из дополнительных вопросов: Предшествующие заболевания? Как обстоят дела с аппетитом? Сколько жидкости потребляет? Количество выделяемой мочи? По головным болям: локализация, факторы, усиливающие боли, характер возникновения (насколько внезапно?)? Вот и всё пока...

[doc 105]

Мне нравится ход Ваших мыслей, коллега!

При осмотре обращает на себя внимание выраженная вялость ребенка. В ОАК лейкоцитов 19 тыс. нейтрофилов 40% лимфоцитов 50% моноцитов 10% (подсчет автоматический), Hb 11,6 (н. норма 12), тромбоцитов 320 тыс. Ан. мочи - кетонов ++, билирубин +++, остальное в норме.

Госпитализировать будем? Какие еще ан. и обследования будем делать?

Предшествующие заболевания? Как обстоят дела с аппетитом? Сколько жидкости потребляет? Количество выделяемой мочи? По головным болям: локализация, факторы, усиливающие боли, характер возникновения

Из анамнеза - периодические вирусные инфекции, пару раз ангина. Но, в общем, ничего особенного. Последнее заболевание (до настоящего) было не помнит, когда. До настоящего заболевания была абсолютно здорова. Аппетита в теч. этих двух дней нет совершенно. Тошнота. Состояние прогрессивно ухудшается в теч. двух дней настоящего заболевания.

[andrey 89]

Ну вот один с "буйной"фонтазией. Менингеальные симптомы? Кетоацидоз? Диабет?

[doc 105]

Менингеальные симптомы?

Менингеальных знаков нет.

Кетоацидоз? Диабет?

При нормальном сахаре крови???

[Гость wera772]

Я тоже думаю про вирусную инфекцию .

[Defi 0]

Грипп голимый!

[Geka 54]

Грипп, у вас там и от прививок то умирают , так что госпитализируем! Пусть там "диагностический поиск" и все остальное.....Это по-нашему, по-Российски.

[doc 105]

так что госпитализируем!

Госпитализируем, это правильно.:-) А ищут, разумеется, пусть другие! А наше дело - довести и спихнуть, а что там с больным, в конце-концов, окажется, нам-то какая разница.:-)

Ну, неужели самим не интересно диагноз поставить правильный?

 

А теперь серьезно. На основании чего вы предполагаете грипп? У вас имеются совершенно определенные "неопределенные" жалобы, результат физикального осмотра и, даже, результат ОАК и ОАМ.

Думайте! Этих данных, действительно, не достаточно для диагноза, но достаточно для определения напрaвления поиска. Ищем?

[Geka 54]

Госпитализируем, это правильно.:-) А ищут, разумеется, пусть другие! А наше дело - довести и спихнуть, а что там с больным, в конце-концов, окажется, нам-то какая разница.:-)

Ну, неужели самим не интересно диагноз поставить правильный?

 

А теперь серьезно. На основании чего вы предполагаете грипп? У вас имеются совершенно определенные "неопределенные" жалобы, результат физикального осмотра и, даже, результат ОАК и ОАМ.

Думайте! Этих данных, действительно, не достаточно для диагноза, но достаточно для определения напрaвления поиска. Ищем?

 

 

Ир, ну шутка, конечно, ну ко всему прочему я бы сделал RH- легких (раз уж можно!!!!!) , а не желтуха? Биохимию крови, общий белок, С-реактивный белок, печеночные ферменты. Предварительный диагноз: вирусно-бактериальная инфекция, госпитализация, однозначно!!!!

[doc 105]

О!О!О! Вот это "ближе к телу":-).

СРБ увеличен в 10 раз, печеночные пробы (АЛТ, АСТ ) увеличены втрое,билирубин увеличен незначительно вся остальная биохимия в норме.

(Я специально не пишу цифры, пoтому что у нас другие нормы, чтобы не путаться с переводом).

Что смотрим дальше?

Прививки от гепатита А и В сделаны по графику прививок.

[Geka 54]

О!О!О! Вот это "ближе к телу":-).

СРБ увеличен в 10 раз, печеночные пробы (АЛТ, АСТ ) увеличены втрое,билирубин увеличен незначительно вся остальная биохимия в норме.

(Я специально не пишу цифры, пoтому что у нас другие нормы, чтобы не путаться с переводом).

Что смотрим дальше?

Прививки от гепатита А и В сделаны по графику прививок.

 

 

Несмотря на прививки - гепатит, какой не знаю, не наркоманка? СРБ у нас норма 6, все-таки прививки...а накануне их не делали???

 

Все одно - в больницу и там на капельницу!!!! Это по-нашему!!!!

Ир, извини, что смеюсь - настроение хорошее, может думать мешает??? Сорри, за оффтоп!

[doc 105]

Несмотря на прививки - гепатит, какой не знаю, не наркоманка?

Нет, не гепатит. Не наркоманка. Что еще будем искать?

Все одно - в больницу и там на капельницу!!!!

Это правильно.

Ир, извини, что смеюсь - настроение хорошее

Это здорово!!

[Geka 54]

Ну тогда, это грипп, после вашей Французской прививки....

 

 

Тошнота, рвота, слабость, эксикоз - проявления интоксикации и потери жидкости, вопрос: куда она теряется? За счет температуры? Печеночные ферменты могут быть повышены реактивно, если Вы пишете, что по органам без патологии...

Дебют....Тиф??? не знаю, буду дальше смеяться...

[doc 105]

проявления интоксикации и потери жидкости,

Ну, во первых, ее вырвало несколько раз. Температура высокая. А во-вторых, а почему обязательно потеря? Она ведь не ест-не пьет вторые сутки. Недостаточный in-take...

Печеночные ферменты могут быть повышены реактивно

А еще когда?

[Palmovod 0]

Ну вот один с "буйной"фонтазией.

 

Андрей (мы, кстати, тёзки), надеюсь вы на меня не обиделись? Это я пошутил так, беззлобно.

 

СРБ увеличен в 10 раз, печеночные пробы (АЛТ, АСТ ) увеличены втрое,билирубин увеличен незначительно вся остальная биохимия в норме.

(Я специально не пишу цифры, пoтому что у нас другие нормы, чтобы не путаться с переводом).

Что смотрим дальше?

 

Позитивная гемокультура?

[andrey 89]

Извините что гадаю , гельминтоз не может так идти?

Пальмовод , все путем...

[Geka 54]

Давайте сделаем УЗИ брюшной полости, а пока капаем и смеемся...

[Palmovod 0]

Извините что гадаю , гельминтоз не может так идти?

Пальмовод , все путем...

 

Вряд ли. Я, конечно, в этом не специалист, но думаю, что эозинофилию бы Ирина упомянула.

[Geka 54]

Я не педиатр, а вот то что она высокая, не случайно отмечено?

[mikolka_42 8]

Для вирусной инфекции такой лейкоцитоз - слишком жирно. Повышение СРБ и гиперферментемия, кетонурия - признаки неспецифические. Первично данных слишком мало, и госпитализация, безусловно, должна быть предложена. Учитывая выраженный интоксикационный синдром, могу предположить острый пиелонефрит.

[andrey 89]

Поскольку страна южная , трансаминазы повышены, билирубин, гипертермия, эозинофилез. Может быть и" потрясающие" ознобы есть? Малярия( только не бейте)

[doc 105]

Ну зачем Вы гадаете? :-) Мало, мало пока данных для диагноза. Надо искать дальше.

Давайте посмотрим, что мы имеем:

- внезапное начало

- высокая температура

- выраженная слабость

- неспецифические признаки интоксикации в виде головной боли, рвоты (не профузная - вырвало всего несколько раз за два дня)

- лейкоцитоз с нормальной формулой

- СРБ повышен - неспецифический признак воспаления. Быстро повышается в начале заболевания, но, кстати, быстро и снижается , в отличие от СОЭ, которая и повышается, и снижается медленнее

- билирубин в моче

- повышенные печеночные пробы

 

Кровь на посев взяли. Результатов пока нет. На что еще будем кровь смотреть?

Назначим ли какое-нибудь лечение, кроме капельницы с физ.р-ром?

УЗИ живота сделали. Без патологии. А, кстати, зачем, вообще, делали? Что хотели исключить?

 

Ну, старшекурсники, давайте, вам же ГОСы сдавать!