Kоррекция ЦВД - сложности. Случай из практики - больная с диабетом.

[Дима.Ru]

Вопрос конечно стационарный (к реаниматологам, в первую очередь), но небезинтересный и очень актуальный.

Побудил написать "текущий" случай относительно женщины с СД типа 2, с инсулиновой недостаточностью, тяжелой формой, декомпенсацией. Диабетическая нефропатия, ХПН 1. Диабетическая полинейропатия нижних конечностей, сенсорная форма. Hепролиферативная ретинопатия. Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. Трофическая язва левой стопы.

Сепсис, внутрибольничная среднедолевая пневмония средней степени тяжести, анемия средней степени тяжести. Сопутствующий диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК 2-3. Артериальная гипертония ст 2, осложненная, риск 4. ППС: митральная недостаточность 2-3 степени, аортальная недостаточность 1 степени. ХСН 2А. Сердечная астма. Экссудативный перикардит. Пароксизмальная суправентиркулярная тахикардия.

ТАк вот, вопрос относительно адекватного снижения ЦВД. Текущие цифры ЦВД порядка 270 мм на фоне анемии (Hg-80 г/л, Ht-22%), Общий белок=66 г/л, креатинин крови 0.13, мочевина 8, АЛТ-043, АСТ-190, гликемия (капил/кровь) 17,5 ммоль/л.Рентгеновское исследование-Заключение: Рентгенологические признаки нарушения гемодинамики(ЛВГ, справа 2-3 ст, умеренно выраженный гидроторакс справа ? плевральные спайки справа ?, слева ЛВГ 2 ст.). Протеинурия за сутки=0.112 грамм/сут. Эритроцитурия до 30.

По инсулинам:протафан НМ пенф 18 ед 2 р/д п/к, актрапид НМ пенф 6 ед 3 р/д п/к. По мочегонным: фуросемид 40 мг 1 р/д внутрь, верошпирон 25 мг 1 р/д внутрь.

Оговорюсь сразу: больную вижу не каждый день, лежит она сейчас в хирургии (перевод из АиР)ПРосьба: мысли по больной.

[Dr.neSMP]

МыслЯ №1 вернуть больную в АиР.

МыслЯ №2 Все говорит за то, что у больной гипергидратация – снижены показатели гемоглобина, гематокрита, белка, на фоне ЦВД под 300! Кровь сильно разведена водой, а воду надо удалять.

 

Для этого надо, в первую очередь заставить максимально работать собственные почки, и 40 мг Лазикса… ребята для такой больной не серьезно. 200 – 300 – 700 –Грамм!!! Если почки не отвечают, тогда уже надо думать об экстракорпоральных методах дегидратации.

Тут, если ситуация угрожающая, а она при ЦВД 270 таковая и есть и очень странно, что на рентгене нет признаков интерстициального, или даже уже альвеолярного, отека легких, то на первом месте из методов дегидратации – изолированная ультрафильтрация. Современные гемофильтры, такие как Fresenius AV-1000 способны удалять из организма до 9 литров фильтрата в час!! Но проявлять такую резвость у такой сложной больной я бы не стал.

 

В этом случае, я бы установил обычный подключичный катетер для постоянного измерения ЦВД, а в бедренную вену – диализный 2-х просветный катетер. Начал бы изолированную ультрафильтрацию со скоростью удаления фильтрата 2000-2500 мл/час, под жестким контролем А/Д и ЦВД. После того как ЦВД достигнет нормальных величин, я бы продолжил процедуру в виде гемофильтрации. Это просто, если при изолированной ультрафильтрации просто через гемофильтр удаляется фильтрат из крови, то при гемофильтрации объем удаленного фильтрата возмещается сбалансированным солевым раствором (субституатом). Есть разные растворы, в том числе и для диабетиков, т.е без глюкозы. Сепсис – прямое показание к проведению гемофильтрации. Наилучший метод для коррекции гомеостаза. Закончил бы процедуру при нормальных показателях ЦВД, поле удаления объема фильтрата не менее 80% массы тела больной (с частичным возмещением, естессно).

 

Сразу после процедуры:

Контроль – Hb, Ht, креатинин, мочевина, билирубин, белок, К+, Na+, Сахар.

Эти же анализы надо будет повторять ежедневно. Только всем этим надо заниматься в условиях Реанимационного отделения. При дальнейшем нарастании ЦВД, процедуру можно повторить, но лучше, по поводу дальнейшего ведения, проконсультироваться у врача отделения гемодиализа.

[docent]

Ну я бы так однозначно не стал говорить, тем более, что многим известна качественная и количественная составляющая инфузионной терапии в х/о. Анемия вероятнее всего на фоне ХПН. Низковатый белок - питательная недостаточность да еще и на фоне протеинурии. Креатинин чуть выше нормы. Я бы показал её кардиологу, больше здесь данных за сердечную недостаточность, отседова и ЦВД такое может быть. А водные сектора не анализировали? ЭхоКГ не делали? Где и какие отеки и как пысает больная (хотя врядли в х/о диурез измеряют)? Давно ли меняли катетер в центральной вене? А вообще надо видеть больную и историю...

[Дима.Ru]

Электролиты в норме.

Диурез сегодня +500 мл на плановой терапии.

Лазиксом балуется дежурный персонал (дополнительно к "плановым слезкам": ввели 40 мг - ЦВД до 250). Но это конечно не дело. До 22.10.06 ЦВД в пределах нормы, далее колебания, и наконец, устойчиво высокие цифры. Как кардиолог я её посмотрел, скажу честно - ситуация темная (до 22.10.06 ЦВД в пределах нормы), левожелуд/нед-ть у больной была и есть - разгружали перлинганитом 2.0/час. То, что её перевели в отделение - конечно скотство.

ЭХОКГ: Описание:

Аортальн.клапан: раскрытие створок: 1,72 см

Диаметр аорты: 2,88 см

Размер левого предсердия: 4,37 см

Размер правого желудочка: 2,42 см

Толщина межжелудочковой перегородки: 1,02 см

Толщина задней стенки левого желудочка 0,95 см

Конечный систол. размер левого желудочка 3,78 см

Конечный диастол. размер левого желудочка 5,76 см

Конечный систол. объем левого желудочка 61 мл

Конечный диастол. объем левого желудочка 164 мл

Ударный объем 103 мл

Фракция выброса: 63 %

Фракция укорочения: 34 %

Митральный клапан: противофаза: есть

В выносящем тракте левого желудочка определяется волна регургитации, занимающая 2/3 диастолы, макс.гр.давления(СW): 19 мм.рт.ст., распространение: достигает уровня ПСМК

В полости левого предсердия определяется голосистолическая волна регургитации, макс.гр.давления(СW): 88 мм.рт.ст., распространение: 42%

В полости правого предсердия определяется голосистолическая волна регургитации, макс.гр.давления(СW): 32 мм.рт.ст., распространение: менее 20%

По задней стенке левого желудочка определяется диастолическое расхождение листков перикарда на 0,17 см.

 

Патологических изменений правого предсердия не выявлено. Размеры полости правого желудочка в пределах нормы. Глобальная и локальная сократимость левого желудочка достаточная. Гипертрофии миокарда не выявлено. Трехстворчатый, легочной артерии клапаны без видимых изменений

Заключение: Дилатация левого желудочка незначительная

Дилатация левого предсердия незначительная

Утолщение и склероз створок митрального клапана умеренной степени

Митральная недостаточность 2-3 степени

Утолщение, склероз створок аортального клапана умеренной степени

Аортальная недостаточность 1-2 степени

Трикуспидальная регургитация 1 степени

Признаки легочной гипертензии (макс. систолическое давление в ЛА: 37 мм.рт.ст.)

Выпот в полости перикарда, объем жидкости небольшой (100-200 мл).

 

 

Забыл: на нитраты у больной ЧСС была за сотню, соответственно дозу ББ увеличивали (очень не хотелось снижать нитраты), соответственно допамин. Складывается впечатление, что у больной была еще и ОПН на фоне ХПН - мочевина с креатинином стали выше, параллельно их "снижению" до указанных цифр (на сегодня) ЦВД увеличивалось. Это на фоне уменьшения (клинически) застоя по малому кругу на нитратах. Сейчас одышки нет.

[Дима.Ru]

Заранее хочу предупредить, что недели две буду отсутствовать, поэтому не смогу ответить на возможные вопросы - много работы.

[Dr.neSMP]

Отеки есть?

УЗ-исследование почек?

Забыл: на нитраты у больной ЧСС была за сотню, соответственно дозу ББ увеличивали (очень не хотелось снижать нитраты), соответственно допамин. Складывается впечатление, что у больной была еще и ОПН на фоне ХПН - мочевина с креатинином стали выше, параллельно их "снижению" до указанных цифр (на сегодня) ЦВД увеличивалось. Это на фоне уменьшения (клинически) застоя по малому кругу на нитратах. Сейчас одышки нет.

У нее все еще впереди. По мере нарастания ЦВД, гипопротеинэмии, скоро вся водичка уйдет в ткани. Тут уже нитроглицерин не поможет. Будет нарастать одышка, по витальным показаниям переведут ее обратно в реанимацию. Только тогда уже ловить будет нЕчего.

IMHO нарастает полиорганная недостаточность. Чем скорее переведете в реанимацию, проведете фильтрацию, снизите ЦВД, тем больше у нее шансов.

Мое "ФИ", вашим реаниматологам. Так и передайте.

[Дима.Ru]

Отеков нет. По УЗИ бр/полости без явной патологии.

[MYG]

Заочно разбираться сложно. Но ряд вещей вызывают удивление.

1. Лечить ЦВД не имеет смысла, следует лечить саму тетю. От пневмонии, анемии и диабета.

2. Легочная гипертензия не высокая, левожелудочковой недостаточности по эхо нет

3. Гремучий коктейль из нитратов, допамина и бета-блоков. Т.е. сами разгоняем - сами замедляем. Зачем снижать АД и потом его поднимать?

4. Сочетать бета-блоки и в/в мочегонные при сердечной недостаточности нельзя, пока доза мочегонных нестабильна.

Я бы ограничился лазиксом в/в по диурезу (40 мг - курам на смех), верошпироном 25 мг, интенсивной инсулинотерапией в/венно (контроль сахара каждые 3 часа и коррекция дозы инсулина), коррекцией анемии (эритропоэтин+железо в/в) и антибиотикотерапией пневмонии.

[Дима.Ru]

2: MYG. Так то оно так, но моя позиция в данном случае - позиция деж/врача. Я не её лечащий врач. Столкнулся по дежурству. В этом стационаре буду вообще следующий раз "ночевать за деньги" числа так 13 ноября. Условия, в которых приходится "разбираться" с больной - "на ходу", в качестве деж/кардиолога. Несоответствия - они конечно видны, но проблемы текущей не снимает. Понимаешь, с больной изначально были проблемы (ни АД, ни ЧСС на нитратах не держала), причина ТАКОЙ декомпенсации мне (по крайней мере "на вскидку" с тем объемом данных, а главное отсутствием возможности ежедневного наблюдения больной) не ясна. ЦВД порядка 270 мм без явлений отека легких и периферии вводят в состояние легкого недоумения и невольного ожидания таковых. От блокуров у неё не отойти никак (ЧСС частит). По антиеботикам скоррегирована. По инсулинотерапии абсолютно согласен. Лазикс видимо тоже лучше пустить перфузором. Хотелось-бы договориться до оптимальной начальной дозы в час.

[MYG]

Честно говоря, лазикс перфузором - не обязательно. Я как-то никогда тааким образом его не назначал (может и зря). А ЦВД, кстати, как меряли? Да и причина декомпенсации туманна. Разве что сепсис...

[Дима.Ru]

О том и речь, что непонятно. Утром сахара на плановой терапии 8.8 ммоль/л; ЦВД 250 мм; температура 37.1. За мнение спасибо. Пишите еще, заранее благодарен. Появлюсь числа 13-го (увы много работы).

[Dr.neSMP]

Да и причина декомпенсации туманна. Разве что сепсис...

А что, этого мало?

 

 

Я бы ограничился лазиксом в/в по диурезу (40 мг - курам на смех), верошпироном 25 мг, интенсивной инсулинотерапией в/венно (контроль сахара каждые 3 часа и коррекция дозы инсулина), коррекцией анемии (эритропоэтин+железо в/в) и антибиотикотерапией пневмонии.

А мной предложенное лечение этого всего не отрицает. Правильно, все это делать надо и обязательно надо. + фильтрация, удаление жидкости и коррекция ЦВД.

 

2Дима.Ru а до 13.11 в ту клинику ни как позвонить нельзя? Нетерпится узнать как там дальше с больной.

[Alex03]

Не забывайте, что у дофамина есть так называемая "почечная" скорость введения (2-3 мкг/кг/мин), вот его - то как раз и следует зарядить в инфузомат.

Применение лазикса возможно, не не забывать о его нефротоксичном действии, тем более у больной хоть и с 1-й стадией ХПН.

Отеки на конечностях могут быть и не видны. Существуют так называемые "скрытые" отеки, подтверждение тому наличие гидроторакса. Дополнительно фактор увеличивающий интерстициальные и полостные отеки у данной больной это гипопротеинемия.

По поводу проведения изолированной ультрафильтрации, при наличии данного метода лечения в стационаре, полностью согласен с Dr.neSMP.

Соответсвенно рациональный подбор антибактериальной терапии, с учетом наличия у больной поражения почек.

Стимуляция эритропоэза. Ограничение баловства дежурного персонала по поводу частого забора крови на разнообразные анализы.

[Кожанов]

Доктора, просто приклоняюсь перед Вашим талантом!!!

Вспомнилась мысль об изолированной ультрафильтрации через "искусственную почку" (просто при проведении гемодиализа доктор нашей АРО мне говорила про эту функцию.... у нас всё-таки есть старенький Fresenius ), а Dr.neSMP уже всё красиво и грамотно описал. Спасибо.

З.Ы.: Вообще с форума много нового узнаю.

 

Не сочтите за флуд

[Дима.Ru]

По больной: Диагноз: Сахарный диабет 2 типа с инсулиновой недостаточностью, тяжелая форма, декомпенсация. Диабетическая нефропатия, ХПН 1. Диабетическая полинейропатия нижних конечностей, сенсорная форма. Hепролиферативная ретинопатия. Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. Трофическая язва левой стопы. Сепсис, внутрибольничная среднедолевая пневмония средней степени тяжести, экссудативный плеврит справа, дисбактериоз кишечника декомпенсированная форма, обусловленный клебсиеллой Pneumonii, анемия средней степени тяжести.

Осложнение основного диагноза:

Сопутствующий диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия от 13.11.06. Артериальная гипертония ст 2, осложненная, риск 4. ППС: митральная недостаточность 2-3 степени, аортальная недостаточность 1 степени. ХСН 2Б. Сердечная астма. Экссудативный перикардит. Пароксизмальная суправентиркулярная тахикардия.

В динамике по данным ОАК уменьшается лейкоцитоз, тенденция к нормализациии формулы, сохраняется анемия: Hb 75 г/л, СОЭ 33 . ЭКГ - без очаговых изменений.

Этим её рекомендовано лечить:

- перлинганит инфузоматом 0,1% 20мл, 1 мл\час,

- поляризующая смесь (калия хлорид 4% 20мл, глюкоза 10% 200мл, магния сульфат 25% 5мл, инсулин актрапид 4м.е.) в\в капельно,

- кардиомагнил 75 мг после обеда,

- эгилок 12,5мг 2 раза в день,

- капотен 6,25 мг 2 раза в день,

- фуросемид 20 мг натощак,

- верошпирон 25 мг 2 раза в день,

- фраксипарин 0,3 мл п\к живота 2 раза в день,

- омез 20 мг на ночь,

- креон 10тыс. ед. по 1 капсуле 3 раза в день до еды,

- бифиформ по 2 капсулы 3 раза в день ,

- сульперазон 2 г 2 раза в день в\в,

- микосист 100 мг 1 раз в день.

- инсулин актрапид по 2-3 ед перед приемом пищи.

Мой дневник сейчас:

13.11.2006 в 20.19

Состояние: тяжелое

Пульс: 100, ЧДД: 24; Артериальное давление 120/70.

При осмотре жалуется на тошноту, отвращение к пище. Ангинозные боли не возобновлялись, усиления одышки не отмечает. Объективно: кожные покровы бледные, сухие. Акроцианоз. Дыхание с жестким оттенком, справа, начиная со средины лопатки ослаблено. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, слегка вздут. Сахар крови 17,5 ммоль/л. Диурез не определяет по техническим причинам. Дополнительно: 2 ЕД инсулина; снизить дозу перлинганита до 0,5/мин - контроль через 1 ч: при ЧСС более 90 - отменить; капотен 4 р/сутки (альтернатива - престариум 2 мг); дозу эгилока удвоить. Дозу инсулина в поляризующей смеси - исходя из фоновой гликемии: гликемия до 8 ммоль - 1 ЕД на 4 гр вводимой в/в глюкозы; 8-11 ммоль/л - 1 ЕД на 3 гр; 11-15 ммоль/л - 1 ЕД на 2 гр; при гликемии более 15 ммоль/л р-ры глюкозы в/в НЕ ВВОДИТЬ.

Ах да, центрального катетера у неё сейчас нет, что мне не совсем понятно. Одно радует наверняка - больная еще жива.

[docent]

А чем вы ее кормите?

[MYG]

А железо? Да и кардиомагнил бы я отменил. Тошнит, отвращение к еде. Хватит и фраксипарина. Эгилок бы не увеличивал, уж очень она пока нестабильна, да и тахикардия ее от анемии.

[Дима.Ru]

По эгилоку: получает только 6,25 мг 2 раза от рекомендованых - поэтому увеличить. Позже нитраты я ей убрал совсем. По питанию: конечно плохо + омез явно лишний. Ей бы конечно, обеспечить адекватное энтеральное питание (типа ДИазона-не провоцирует гипергликемию), омез на фиг (повышает риск ретроградного хода инфекции - риск нозоком/пневмонии, которая уже есть!). Относительно железа согласен (хорошо бы аддамель). Да и с гликемией "построже" - дозу инсулина ей снизили из-за эпизода-двух гипогликемии, но контроля явно нет - вечерние сахара 17,5! А это все в условиях тканевой гипоксии (не может тут её не быть) уйдет в лактат!

Пишите мнения, коллеги.

[docent]

Ага, я про Диазон, или Нутриэн Диабет. И не только из за гипергликемии. Нутритивная поддержка сегодня является одним из основных компонентов лечения тяжелых больных. А её кормят одними таблетками, как я понял.

Кстати, Аддамель, компонент для парентерального питания, и разводится в растворе аминокислот. Начать ейё нормально питать, и необходимость в аддамеле отпадет.

[Geka]

Дим, тут сложно вот так говорить, не видя больную, но если она такая тяжелая, то почему нет ПК?,и правильно говорят коллеги - ее надо начинать понемногу кормить, сейчас полно смесей, бери детские, а в свое время, я кормил больного смесью из грецких орехов и меда через зонд....давно это было...

[docent]

ее надо начинать понемногу кормить, сейчас полно смесей, бери детские, а в свое время, я кормил больного смесью из грецких орехов и меда через зонд....давно это было...

Да не понемногу, а как следует. Если ЖКТ работает, почему понемногу?

Детские смеси для детей, для взрослых - взрослые. Есть целая куча смесей, но для неё наиболее подойдет Диазон (Нутриэн Диабет) напополам с Нутриэном Иммун. Это если о питании говорить.

А насчет меда и орехов, да, было дело - яйца, какао, кисель, бульон, мясо десятикратно протертое, только действительно это давно было, сейчас не имеет смысла, и даже вредно для больного, этим заниматься.