Утренняя конференция. Случай № 2

[doc]

19-летняя девушка осматрена 4 дня назад в п/о по поводу болезненной "шишки" в области ягодиц. Она не помнит, какой диагноз ей поставил врач, но знает, что ей велели прикладывать теплые компрессы к шишке, сделать "повязку" из чистой сухой салфетки и принимать антибиотик, названия которого она тоже не помнит. Она обратилсь к Вам, потому что салфетка пропитывается грязными, дурно-пахнущими выделениями. она очень озабочена и расстроена тем, что эти выделения пачкают ее одежду. Она отрицает наличие в анамнезе повышения температуры, ознобов, травмы в этой области, наличия похожих эпизодов в прошлом. Весь предыдущий анамнез (медицинский, семейный, социальный)- без особенностей. При осмотре Т - 37,0 С, живот мягкий, б/б, нет органомегалии или пальпируемой массы, подвздошные лимфоузлы не увеличены, гинекологический осмотр без патологиии. Отмечается "масса" размером в 2 см вверх от ягодичной складки, красная, горячая, флюктуирующая и очень болезненая. вы видите также место, откуда вытекает отделяемое. При ректальном осмотре сфинктр в хорошем тонусе, никаких "дополнительных" масс, болезнености и флюктуации не отмечается. Кал на скрытую кровь отрицательный.

Ваш диагноз (лучше с объяснением):

- А.Внутрикожная фистула

- В.Генитальная бородавка

- С.Инфицированная Бартолиниевая киста.

- Д. Инфицированная пилунидальная киста.

- Е. Метастазы рака прямой кишки.

[Доктор_Ливси]

Я бы сказал внутрикожная фистула.Потому что локализация соответсвующая и есть гнойный зловонные выделения. Опять же ректальный осмотр без патологии.

 

Генитальная бородавка не должна давать зловонного отделяемого.Вообще не должна таким образом воспаляться.

 

Инфицированная бартолиниевая железа может открываться скорее в преддверие влагалища.

 

Инфицированный синус пилонедалис открылся бы в область копчика, а в общем похоже.

 

Метастазы рака прямой кишки в таком возрасте (19 лет)маловероятны, если нет сопуствующей патологии которая даёт со временем рак прямой кишки.Кроме того что то да обнаржилось мы в прямой кишке.

[нарколог]

Похоже на копчиковый ход.

Уточните локализацию,пожалуйста.

[andrey]

Эпителиально копчиковая киста?

[tat]

парапрактит

Либо ответ С

[doc]

Правильный ответ Д. У девушки воспаление пилонидальной кисты (пилонидальный синус). Пилонидальный синус - это такая киста, содержащая волосы и расположенная прямо под копчиком. Они могут проявляться в виде острого абсцесса, который может вскрыться спонтанно. Наиболее частая презентация - болезненная и флюктуирующая опухоль. В начале заболевания могут быть только признаки целлюлита. Однако, в хронической стадии диагноз ставится на основании наличия открытого синуса в области складки между musculus gluteus до 5 см над ней. При осмотре можно увидеть ямку (ямки) по средней линии - инфицированные волосяные фолликулы. Лечение включает в себя разрез и дренаж синуса. Все волосы вместе с фолликулами должны быть удалены. В перспективе может потребоваться иссечение по всей средней линии с удалением всех кист и остатков волосяных мешочков.

[Timur]

, Не успел, не успел, эх.

PS: Если это задачка, то не стоит так быстро давать ответ. Пусть все примут участие, порассуждают.

[pozharsky]

doc, ну вот опять знакомый репертуар. У меня этими, ..., задачками забито несколько полок. Хотелось бы, что-то заковыристое из собственного опыта.

Теперь по теме: фистулография и все дела. Можно синьку еще.

[doc]

Хотелось бы, что-то заковыристое из собственного опыта.  

Вы же просили про детишек не спрашивать. А у меня собственный опыт, в основном, педиатрический...

Теперь по теме: фистулография и все дела. Можно синьку еще.

Это Вы что имеете в виду??

[pozharsky]

Да ладно. Можно и про детишек. Тем более что многие "взрослые" болезни начинаются в детском возрасте. И знать о них нам лечебникам очень полезно.

Хотелось бы услышать поучительную историю, например, о синдроме Чарга-Стросса.

А вы не знаете, что такое синькография???

[Дима]

2 pozharsky: в даннов случае синькография бессмыслена и безжалостна-при остром воспалении она будел неэффективна, так как из-за отека все сдавлено, а если надавить и таки ввести контраст или синьку, то будет очень больно - ЭКХ всегда очень болезненны. Более того, это ни даст практически ни какой информации-оперировать все равно нужно, а лучше чем зондиком или зажимциком в рану слазить и сразу все сращения по разрывать ничего нет.

а в плановом порядке, когда нет острого воспаения синька незаменима-залить, и все ходы и отроги видно, а если не иссечь их, то рецидив.

[doc]

А вы не знаете, что такое синькография

Нет.

А, главное, не понимаю, для чего она нужна в этой ситуации.

Тем более что многие "взрослые" болезни начинаются в детском возрасте.  

При внимательном осмотре новорожденного, диагноз "пилонидальный синус" можно поставить при первом осмотре ребенка. Поэтому, иногда достаточно объяснить маме, что делать, чтобы описанная ситуация не возникла.

Кстати, и вопрос. Если новорожденному ставится диагноз "пилонидальный синус", какое дополнительное обследование, и в каком возрасте следует рекомендовать?

[Доктор_Ливси]

Впорос к doc,

Отмечается "масса" размером в 2 см вверх от ягодичной складки,

Что в данном случае имелось в виду под ягодичной складкой? Складка между 2 ягодицами или складка между ягодицей и бедром? Неужели синус пилонидалис может открываться так низко (ниже ануса).

Несколько раз видел таких больных, так у них свищи открывались как раз в межъягодичную складку и ниразу 2 см выше ягодичной складки.

[pozharsky]

По всей видимости коллега просто ошиблась. И не складка, а ягодичная борозда (sulcus glutealis). А ложный копчиковый ход открывается в копчиковой области. За справками отсылаю к Атласу анатомии Ханца Фениша.

[Доктор_Ливси]

Я тоже считаю, что это ошибка, если речь идёт о пилонедальном синусе.

[doc]

ягодичная борозда  

Да, да, наверное, ягодичная борозда. Попу представляете? Ну, вот борозда между полупопиями , там, где она сверху заканчивается (начинается), прямо под копчиком. Кстати, я же написала

области складки между musculus gluteus до 5 см над ней. При осмотре можно увидеть ямку (ямки) по средней линии  

Так как же это может быть

складка между ягодицей и бедром?  

[pozharsky]

Вот складка отграничивающая ягодичную область от бедренной области и называется Sulcus glutealis. А между полупопиями - копчиковая область

[doc]

о синдроме Чарга-Стросса

синдром Чарга-Стросса , или аллергический гранулематозный ангиит - редкий синдром, поражающий средние и мелкие сосуды. Гранулематоз Вегенера, синдром Чарга-Стросса и микроскопический полиангиит - три родственных васкулитных синдрома, поражающих средние и мелкие сосуды и ассоциированные с антителами к нейтрофильным цитоплазматическим антигенам (ANCAs).

Встречается с частотой 1 -3 случая на 100 000 взрослого населения.

В принципе, может начинаться в возрасте от 17 до 70 лет, диагностируется, в среднем, в возрасте ок. 50 лет.

Учитывая редкую частоту встречаемости, а также весьма почтенный средний возраст при диагностике, думаю, что общество поймет меня правильно. По жизни с этим никогда не встречалась. Статью из по последнего апдейта могу перевести. Только, мне не совсем понятно, зачем?

 

Если у новорожденного предполагается диагноз "пилонидальный синус", какое дополнительное обследование, и в каком возрасте следует рекомендовать?

Опытный педиатр или хирург должен тщательно осмотреть область спины в районе ягодиц на предмет наличия любых кожных стигматов. Наличие таких стигм ниже межягодичной складки (gluteal crease - на всякий случай, вот так это звучит на англ., чтобы не путаться опять в терминах ) - это чаще всего пилонидальный синус, не требующий дальнейшего обследования. Однако, при наличии стигмы выше межягодичной складки (gluteal fold ), должно быть проведено дополнительное обследование для исключения дефекта нервной трубки. (с)

Поскольку понятие "выше-ниже" весьма относительно, и и то, и другое находятся в копчиковой области, наличие малейших сомнений обязывает меня сделать УЗИ позвоночника ребенку до 6-ти месяцев, или MRI ребенку старше этого возраста при впервые выявленной стигмате в этой области.

Никакой синькой мы не пользуемся.

В практике (у меня были такие дети), если стигмата выявлена впервые в возрасте старше 6-ти месяцев, то это совсем не означает, что я увидев "дырку", сразу хватаю ребенка и тащу на MRI. Если нет никаких неврологических нарушений, ребенок нормально моторно развивается, во время начинает садиться, ползать и ходить, то можно и подождать, или, вообще, отказаться от MRI. Процедура не из легких (для ребенка), да и не дешевая, а при наличии отсутствия неврологических нарушений, никакой нагрузки, кроме информационной, не несет.