Гинекологический анамнез

[Piligrim]

Подскажите пожалуйста! Как правильно описывать гинекологический анамнез??? А то если описывать по справочнику то это реферат какой-то получаеться, грубо говоря карты не хватит...

[РыжаяДворняга]

описывайте по краткому справочнику

[Susannka]

1.Начало половой жизни

2.Количество беременностей, родов (как протекали, естественное или оперативное родоразрешение), самопроизвольное прерывание и медаборты

3.Менструальная функция

4.Патологические выделения из половых путей

5.Гинекологические заболевания, операции

[hexenal]

2Piligrim

ты ет чаго на 86 пересаживаешься чтоли?

[Piligrim]

Нет, надеюсь... Просто иногда нужно кратко описать, а я нихрена не знаю...

[Арчи1986]

Да, у всех женщин с гипертермией и/или болями в животе нужно описывать гинек. анамнез

[markmayorov]

Нет, надеюсь... Просто иногда нужно кратко описать, а я нихрена не знаю...

По анамнезу:

1. Если больная не гинекологическая - оптимальная запись "гинекологический (или акушерско-гинекологический) анамнез не отягощён".

2. Если гинекологическая, то, примерно, так:

Жалобы на.....(подробно) Если имеются боли, то уточнить время появления, иррадиацию, интенсивность. Выделения - характер, цвет, количество, запах, вкус (шутка!). Последняя менструация - дата, обильная, болезненная, скудная и т.д.. Половая жизнь без контрацепции (половую жизнь отрицает). В анамнезе: родов -, абортов-, последняя беременность..., хронический аднексит, внематочная беременность... другие операции....и т.д.

[ЛВС]

Если запись: АГА не отягощен - значит его не собирали. Полная информация о последней менструации и контрацепции с выяснением вероятности беременности - обязательный для все женщин до 50-55 лет

[markmayorov]

['ЛВС' date=4.10.2009, 19:21' post='224486]

Если запись: АГА не отягощен - значит его не собирали. ]

 

 

Прошу прощения у модераторов - не справился с методикой цитирования.

 

Весьма странное утверждение. Если женщина утверждает,что с менструальным циклом порядок, от беременности надёжно предохраняется, воспалительными, опухолевыми и прочими заболеваниями гениталий в последние 150 лет не cтрадала и т.д. - к чему уподобляться студенту 3-го курса и всё это подробно описывать?

[ЛВС]

Потому что прокурор этого утверждения в Вашей истории не найдет. И не надо романов, можно излагать достаточно кратко.

[markmayorov]

Потому что прокурор этого утверждения в Вашей истории не найдет.

Не нужно доводить до абсурда. Подробный гинекологический анамнез, например, при ДТП или ОИМ - нонсенс. Даже для прокурора.

[ЛВС]

Беременные не попадают в ДТП?

Не приходилось ни разу у возрастных дев (40-50) приводить дифдиагноз разрыва внематочной с шоком, эпигастральными болями и изменениями ЭКГ и ОИМ - мне приходилось.

[Фонендоскоп]

Марк Вениаминович имел ввиду, что каждой не беременной девушке, попавшей в ДТП не надо писать подробный АГА.

[ЛВС]

Да я согласна с этим, не всем нужно. Но если напишите, что гинек ан-з без особенностей, а у нее угроза приключится (на сроке 3-4 недели, всякое бывает, гы) - это равнозначно отстутствию записи, а может и хуже

[Фонендоскоп]

гинек ан-з без особенностей

 

Такая запись у меня для бабушек.

[ЛВС]

Этим можно. Мне однажды одна в 82 года сказаза: "Я к гинекологу не хожу, я же девочка"

[ФОРМАлин]

Беременные не попадают в ДТП?

...мне приходилось.

Ну тогда уж надо и психический статус описывать подробно (больные Sch тоже попадают в ДТП), и офтальмологический (по тому же принципу), и неврологический (к примеру, у беременных. А что, всякое может быть...). Да и классический anamnesis vitae с "родился, вскармливался, учился, жил-в-светлой-тёплой-квартире-со-всеми-удобствами"... И подробно! А то вдруг прокурор придерётся, что вы не написали о том, что пострадавший в ДТП проживает на 5 этаже, и при подъёме на 4 у него появляется одышка вот уже не протяжение 7-10 лет.

Утрирую, согласен. Подобное обсуждение об отражении сопутствующей патологии в диагнозе уже было. Диагноз должен быть актуальным для данного больного в данный момент. Потому и анамнез, и объективное обследование, и дополнительные методы должны быть минимально достаточными, на мой взгляд.

Для АГА считаю обязательным:

1 Менструальная функция : начало/окончание(при менопаузе)-?, сколько дней/через сколько-?, болезненность и обильность-?(если есть время, необходимость и возможность уточнять. Думаю, при ДТП (раз уж про него речь зашла. Не думаю, что будет очень страшно пропустить врачу скорой беременность на ранних сроках, если идет речь о жизни и смерти пострадавшей от травматического шока) - только отнимет время и усугубит ситуацию такой анамнез)

2 б-?, р-?, а-? (то-же самое)

3 выделения (то-же самое)

4 была ли ранее патология и какая, наблюдается ли, как лечится? (то-же самое)

Остальное - в зависимости от ситуации

 

 

Этим можно..."я же девочка"

А у таких "девочек" онкология встречается. Так что прокурору будет интересно, почему вас не заинтересовало возобновление менструально-подобных выделений у 70-80 летней "девочки"

[markmayorov]

Беременные не попадают в ДТП?

Не приходилось ни разу у возрастных дев (40-50) приводить дифдиагноз разрыва внематочной с шоком, эпигастральными болями и изменениями ЭКГ и ОИМ - мне приходилось.

Представьте себе - мне, акушеру-гинекологу с не очень маленьким стажем, приходилось! Вы, надеюсь, дипломированный врач, а не студент 3 -го курса. который подробно описывает историю болезни на кафедре пропедевтики. Да, подробное и детальное собирание анамнеза необходимо, но для письменного отражения проведенного опроса -вполне достаточна фраза "гинекологический анамнез не отягощён". Если следовать Вашей логике, то у больного, скажем, с переломом лодыжки недостаточно написать "живот мягкий, безболезненный во всех отделах", а нужно подробно описать результаты пальпации печени ("не увеличена, край ровный" и т.д.) , селезёнки, кишечника, данные ректального исследования и др. В случае грубой ошибки даже подробнейшая запись не убережёт от ответственности. Что толку, если при ф а к т и ч е с к и не собранном, но "правильно описанном" анамнезе Вы "проморгали" внематочную?

[newzevs]

а у нас очень "умный" врач-эксперт заставляет при кровотечении из половых путей писать "трусы измазаны кровью". на вопрос, а как мы это узнаем? отвечает "а посмотреть должны" ))

м-да, атеросклероз никого не щадит!

[ФОРМАлин]

Ну а как же установить факт кровотечения? Уж, хотя и не per vaginam, но наружный осмотр, ИМХО должен быть проведён (Я всё-таки считаю, что квартира или салон автомобиля 03 - не место для проведения влагалищного исследования. Не позволяют условия асептики). Как же, к примеру, тогда установить факт носового или желудочно-кишечного кровотечения, не заглянув туда, откуда кровит?

[markmayorov]

а у нас очень "умный" врач-эксперт заставляет при кровотечении из половых путей писать "трусы измазаны кровью". на вопрос, а как мы это узнаем? отвечает "а посмотреть должны" ))

"Не очень умный" врач - эксперт" во многом прав. В таких случаях пишут "со слов больной, отмечается кровотечение из половых путей". А при описании объективного статуса - "на прокладке имеются обильные (скудные) ярко-алые (тёмно-бурые и т.д.) кровянистые выделения".

 

 

Как же, к примеру, тогда установить факт носового или желудочно-кишечного кровотечения, не заглянув туда, откуда кровит?

Ректальное исследование или осмотр полости носа не усилят имеющееся кровотечение, а вот вагинальное исследование при кровотечении на догоспитальном этапе противопоказано. Об этом сказано и в моей статье, размещённой на данном сайте.

[ФОРМАлин]

...вагинальное исследование при кровотечении на догоспитальном этапе противопоказано.

Я говорил, что "квартира или салон автомобиля 03 - не место для проведения влагалищного исследования". Правда, с позиций асептики. Ваше замечание о том, что оно, кроме того, ещё и может усилить кровотечение, так же (а вернее, даже в ещё большей степени!) важно! Но наружный осмотр половых органов, белья и т.д. вполне осуществим. О чем, собственно, я и писал в своём сообщении.

Посему, именно "заглянув", и никак иначе.

[ЛВС]

По поводу обследования на этапе СМП:

1. Осмотр подкладной при указании на бели, кровянистые выделения обязателен

2. Не все кровянистые выделения являются противопоказанием для влагалищного исследования (правда это относится к акушерско-гинекологической врачебной бригаде). Линейщикам, кто ни разу не смотрел влагалищно, лучше этого и не делать. Если беременность установлена (маточная), матка сроку соответствует и кровянистые выделения есть - во влагалище ни-ни. Если кровит ярко и со сгустками, не забудьте кубиталку и систему. Если женщина, особенно в возрасте, не уверена, откуда кровит, посмотрите ректально. Кстати, это неплохая альтернатива влагалищного исследования (девственниц смотрим именно так)

3. Обязательно наружное акушерское исследование независимо от профиля бригады (наличие увеличенного пальпируемого тела матки, его форма, размеры, тонус и болезненность при осмотре, при наличии рубца на матке - пальпация области рубца ("ниши", болезненность и пр.), пальпация крупных частей плода, определение его положения, по возможности предлежания, шевеления плода). Для линейщика выслушивание сердцебиения плода - дело новое и сложное. Если беременная утверждает, что плод не шевелится длительное время - отражайте в диагнозе подозрение на антенатальную гибель плода. То же самое при указании на подтекание вод. Если сомневаетесь, воды это или нет, попросите сменить гигиеническую прокладку на х/б (идеально подходит однотонная не белая пеленка в несколько слоев), в диагноз - "подтекание/дородовое излитие околоплодных вод?" и запрос места в соответствии (постараются дать роддом с детской реанимацией (в Москве это 15р/д, р/д при 8 гкб и нек другие). В роддоме разберутся, воды это или нет.

4. Считаю необходимым побробно собрать гинекологический анамнез при любых болях в животе, диспептических явлениях, дизурии, синкопальных состояниях, артериальной гипертензии у женщин репродуктивного возраста и в ранней менопаузе (был тут случай, когда женщина чуть за 40 лет прошла путь от терапии до реанимации в многопрофильной больнице с необъяснимой артериальной гипертензией, осложненной мозговой симптоматикой. Стандартной терапии не поддавалась. Так бы и умерла, если бы не разрешилась все в той же больнице от внезапно обнаруженной за выраженным ожирением доношенной беременности. Оказалось преэклампсия. А женщина считала, что исчезновение месячных в ее возрасте нормально. Врачи не спросили, она не сказала.)

5. И еще обязательно расспрашивать обо всем, в том числе "по гинекологии", к наших любимых пьющих и ширяющихся дам. Сама неоднократно у этих красавиц обнаруживала беременности на приличных сроках безо всякого влагалищного. А повод к вызову и основной диагноз были совсем из других разделов. Та же проблема с лактирующими мамами. Линия часто забывает о том, что помимо матки и них есть коварная грудь. И женщины не считают, что она преподносит такие сюрпризы как лихорадка, артралгии и пр. Не поленитесь расспросить и посмотреть.

6. И еще. Практически во всех шаблонных картах вызова СМП есть заготовки для подчеркивания. Поэтому объективно про кожу, легкие, сердце, почки, живот и неврологический статус по подсказкам никто не забудет. А про три анамнеза (аллергологический, эпид и гинекологический) там обычно ни слова. Не нужно переписывать учебники. А что написать, коллеги, решает каждый сам. Проблема в том, что многие пишут " не отягощен", а реально его не собирают.

 

Перечитала написанное и хочу уточнить по поводу вод и детской реанимации. Это важно при недоношенной беременности.

[newzevs]

ага, зашли три мужика и просят показать трусы... Я как-нить по старинке, "со слов больной..." обойдусь. если нам до сих пор говорят на вызывах "пусть мужчина выйдет, я переоденусь", то уж измазанные трусы показать... маловероятно. да ладно, это не критично.

[ФОРМАлин]

Нет уж, извините. Приехали не "мужики", а медики! Акушеры-гинекологи тоже зачастую - мужчины. Что естественно - не безобразно.