Алгоритмы

[Гость неотложка]

в Латвии особенно в провинции очень мало врачебных бригад в основном это фельдшер мед сестра конечно машина оснащена что надо но синхроную кардиоверсию не практикуют

[Aleksej]

Алгоритмы ( часть 4 ).

 

 

Бронхиальная астма.

 

Диагностика

- оценка общего сотояния,

- проверка пульса, АД, сатурации, ЭКГ,

- осмотр – цианоз, - застой в венозных венах, - периферические отеки, - при вдохе втяжение межреберных мышц, – выдох при помощи мышц передней бр. стенки.

- аускультация – замедленный выдох, хрипы, свистящие хрипы.

- отсутствие дыхательных шумов ( silent lung ),

Перкуссия .

 

 

 

Немедленные мероприятия.

- вежливое , спокойное обращение,

- полусидячее положение ,

- устранить сдавливающие части одежды,

- в.в. периферический катетер для инфузии ( например, р-р Рингера ) , достаточное замещение жидкости,

- осторожная подача кислорода ( вначале 2 л/мин через носовой катетер), только при астматическом статусе увеличенная подача . Внимание – при гиперкапнии единственным стимулятором дыхания является гипоксия , то есть, при большой подаче кислорода можно подавить функции дыхательного центра, что требует интубации ,

- бета симпатомиметики в виде аэрохолей – (при частоте пульса не более 130 / мин), например, 2 – 3 вдоха фенотерола или беротека через 10 мин,

- кортикоиды , например, преднизолон 50 – 250 мг в.в.,

- теофиллин ( эуфиллин ) 240 – 480 мг в.в., далее 1 мг/кг веса тела в час,

- бета симпатомиметики подкожно или медленно в.в. (при достаточном разведении) , например, тербуталин ( Бриканил ) 0,5 мг или репротерол ( бронхоспазмин ) 1 амп. Или 0,09 мг в.в. медленно. Можно вводить при помощи перфузора – 5 амп на 50 мл физиологического раствора 2 – 10 мл/час,

- очень осторожное седирование путем фракционированного введения 25 мг прометацина ( атозила ) в.в. . Не вводить седативные препараты с длительным действием и мышечно - релаксирующим действием ( например, диазепам ).

При неэффективности терапии ( тотальное мышечное истощение, гипоксические нарушения сознания. цианоз, брадикардия или аритмия) – интубация . Вводный наркоз – кетамин ( кетанест ) 3 мг/кг в.в. потом 100 – 200 мг/час или перфузор в комбинации с бензодиазепином ( например, дормикум или мидазолам ). Дыхательные параметры – минутный объем вдоха – примерно 8 мл /кг, частота 10 /мин, I:E ( соотношение вдох—выдох) 1:2 до 1:1 , возможно низкий инспираторный поток ( давление вдоха ).

 

Транспорт в ближайшее терапевтическое отделение . При стабилизации состояния возможен транспортировка без спец сигнала .

 

Примечания - спокойные действия без суеты и паники приводят к снижению страха и возбуждения у пациента. При гипоксии могут наступить следующие осложнения – тахикардия, нарушение ритма, остр. недостаточность правых отделов сердца. При боль-

шой длительности заболевания часто выражена дегидратация ( потливость, потери при тахипноэ) , поэтому адекватное восполнение жидкостью.

 

Внимание – бета блокаторы противопоказаны. Введение бета симпатомиметиков и теофиллина только при контроле пульса. При частоте более 130 /мин введение не показано. При введении седативных препаратов и повышенной подаче кислорода возможно наступление СО2 наркоза или потери сознания с остановкой дыхания, всегда быть готовым к интубации! При интубации использовать тубус большого диаметра. Обратить внимание на опасность поверхностного наркоза у астматиков, правильная дозировка препаратов! При беременности обычная дозировка препаратов . При наложение подключичного катетера повышенная опасность пневмоторакса.

[Aleksej]

Алгоритмы ( часть 5).

 

Легочная эмболия.

 

Симптоматика – внезапная одышка , четко ограниченная боль в грудной клетке, иррадиация в плечо или бр. стенку, «плевральная « боль , усиливающаяся при вдохе, при ишемии правого желудочка боль, близкая к стенокардии. Кроме того, чувство страха, беспокойство, чувство удушья, кашель ( сухой и не продуктивный) .

Редкие симптомы – тошнота, рвота, головокружение, резкая потливость, кровохарканье, синкопы, судороги, спутанное состояние сознания, неврологический дефицит ( вторичная ишемия головного мозга!).

 

Диагностика

- первичный осмотр,

- проверка пульса, сатурации, АД, ЭКГ,

- тахипноэ ( 16 – 20 /мин),

- бледная или цианотичная кожа, при редкой жировой эмболии ( например, при переломах костей ) – множественные петехии на верхней части грудной клетки и на руках.

 

Аускультация – шум трения плевры (редко - локализованные шумы и хрипы), ослабление дыхательных шумов в базальных отделах из-за выпота, усиленный или раздвоенный второй тон, появление 3 тона, ритм галопа.

Гипоксемия ( сатурация менее 90%), возможно при гипервентиляции сохраняется нормоксемия.

ЭКГ – часто нормальная или неспецифически измененная. При контроле в 3 отведениях

- синусовая тахикардия, экстрасистолы . При контроле в 12 отведениях – Т негативный зубец в прекардиальных отведениях V1– V3, полная или неполная блокада правого пучка Гиса, Р пульмональный зубец, подъем ST в V1-V2 .

 

 

 

Неотложная помощь.

 

Базовые мероприятия.

- полусидячее положение,

- подача кислорода,

- обязательное ограничение движений больного ,

- в.в. периферический катетер для инфузии ( например, р-р Рингера ),

- осторожное седирование при помощи , например, 5 мг диазепама в.в.,

- анальгезия – фракционированное введение 2 мг морфина в.в.,

- при усиливающейся дыхательной недостаточности – интубация,

- стабилизация кровообращения при помощи катехоламинов , например, допамин 2- 10

мю/кг/мин ( не сумел включить на клавиатуре греческую букву мю !!!) . Добутрекс или добутамин 2- 20 мю/кг/мин, норадраналин 0,1 – 1 мю/кг/мин или болс 0,1 мг в.в. .

 

 

Расширенные мероприятия. – антикоагулянты или тромболизис.

 

Строго соблюдать противопоказания к тромболизису!

Аболютные противопоказания – состояние до 2 мес после внутричерепного кровотечения или операций на органах ЦНС , опухоли головного мозга, аномалии сосудов, ЖК кровотечения, беременность или состояние после родов ( не для гепаринизации ).

 

Относительные противопоказания – состояние после обширных операции, латентная склонность к кровотечениям из ЖКТ, некорригируемая гипертония.

 

Показания и проведение.

 

Антикоагулянты – гепарин при вероятной легочной эмболии и отсутствии кровотечения

- 5000 – 10 000 Ед. в.в.в виде болюса, затем от 1000 до 2000 Ед в час.

Тромболизис – при подозрении на легочную эмболию при проведенной реанимации ( в машине СП тромболитики не вводились ! )

- урокиназа ( актосолв) высокодозированный болюс 1,5-2 млн ед. в.в. ( высокая вероятность аллергический реакции из-за чего предпочитают стрептокиназу),

- стрептокиназа (например, кабикиназа ) 1,5 ед в течение 30 мин в.в. .

или - рекомбинированный тканевой активатор плазмина rt-PA ( актилизе) 100 мг в течение 2 часов или болюс 10 мг в.в. и заключительная доза в 90 мг в течение 2 часов. –или рекомбиноированный активатор плазмина ретелаза ( рапилизин) 10 ед в иде болюса в.в. , повторить от 10 ед через 30 мин.

 

Транспорт в ближайшее терапевтическое отделение с отделением интенсивной терапии.

 

Примечание. Недопустимы в.мышечные инъекции и пункции сосудов, после которых невозможно остановить кровотечение путем сдавления из-за возможной литической терапии ( например, пункции подключичной вены ).

[Aleksej]

Алгоритм номер 6

 

 

Отек легких.

 

Анамнез

- сердечные заболевания ( недостаточность функции левого желудочка, гипертония,

стенокардия, инфаркт, недостаточность сердечных клапанов , аритмия),

- инфекции , например, сепсис, АРД синдром, панкреатит),

- интоксикации, например, героин, салицилаты, ингаляционная травма при пожаре или отравление другим токсическим газом,

- состояние после аспирации,

- хронический диализ ( при избыточном поступлении воды).

 

Диагностика

- первичный осмотр,

- измерение пульса, АД, сатурации, ЭКГ,

- осмотр – бледная, цианотичная кожа, - кашель с пенистой мокротой, часто с прожилками крови, - застойные шейные вены,

- аускультация – влажные хрипы, - свистящие хрипы,

- пальпация – увеличенная, болезненная печень,

- часто гипертензия, при шоковом состоянии – гипотония,

- на ЭКГ специфические изменения не характерны.

 

Лечение.

- сидячее положение с низко опущенными ногами,

- подача кислорода через носовой катетер,

- в.в. периферический катетер для инфузии ( например, р-р Рингера),

- стимуляция диуреза при помощи фуросемида от 10 до 40 мг в.в.,

 

При кардиальном отеке легких

- нитролингвал под язык ( одна капсула 0.8 мг), повторить каждые 5 – 10 мин,

- или нитроглицерин в.в. 0,5 -1 (6) мг/час при постоянном контроле АД, при необходимости комбинировать с допамином.

 

При сердечной недостаточности с синдромом «малого выброса» показаны катехоламины

допамин 10 – 40 мю/кг/мин, добутамин или добутрекс 2,5 – 20 мю/кг/мин,

- при гипертоническим кризе снижение «after load» при помощи адалата ( нифедипин)10 мг под язык.

- при наличия чувства удушья осторожное седирование с фракционированным введением морфина , начиная с 2 мг или диазепам 2,5 мг в.в.,

- при аритмиях показано введение антиаритмических препаратов ( см. предыдущие алгоритмы),

- при мерцании предсердии – дигоксин 0,25 мг в.в.,

- при отеке легких , резистентном к терапии , и развитием или усиливающемся бронхоспазме в.в. теофиллин 0,24 мг медленно,

- при нарастающей дыхательной недостаточности – интубация ( параметры – РЕЕР 5 см водн. столба, при возможности,т.е.стабильном АД, до 10 см.водн.ст.).

 

При развитии токсического отека легких рекомендуется 4 – 5 вдохов аэрозоля дексаметазона.

 

Транспорт в ближайшее терапевтическое отделение с интенсивным отделением.

 

 

Примечания. Аускультация сердца не всегда возможна из-за легочных шумов. Часто существуют одновременно как легочные, так и сердечные причины для развития отека легких. На всегда воможна диф.диагностика с хр. обструктивными заболеваниями легких.Вводить морфин очень осторожно из-за опасности депрессии дыхания.Если подозревается отек легких, индуцированный передозировкой наркотиков, то должен быть доступен налокон.

При синусовой тахикардии осторожно использовать теофиллин .

 

Примечание переводчика – последнее время в сфере интенсивной медицины ( думаю, что в данной ситуации можно отек легких расценивать как синдром подлежащий интенсивной терапии ) критически рассматривается применение допамина. Основной упрек в его адрес – недоказанная эффективность по сравнению с норадреналином , добутамином и добутрексом .

[Aleksej]

Коллеги, если вам интересно,то можно продолжить переводы, есть по-своему интересные темы - неврология, травмы , неотложные состояния при беременности, "острый живот". Если алгоритмы не представляют интереса, у меня есть хорошая подборка статей по анализу последствий терактов в Израиле, США, Мадриде. Сообщите свое мнение. Алексей

[040181]

Коллеги, если вам интересно

Конечно, интересно. Я вообще коллекционирую алгоритмы. К тому же врачебные алгоритмы у нас актуальны. Ждем продолжения.

[eddyv]

интересно услышать как лечат в других местх еклампсию (повышенное АД при беременности и возможные конвульсии).у нас нет алгоритма на этот случай и подача магнезии только на усмотрение (страх и риск) парамедика

[andrey]

Эклампсия- абсолютное противопоказание для транспортировки,медикаментозный сон, магния сульфат по схеме,кислород,вызов насебя бригады.

[docent]

интересно услышать как лечат в других местх еклампсию

 

http://www.critical.ru/default.htm

На этом сайте Вы можете найти ответ. Это сайт профессора Шифмана Е.М., который на протяжении многих лет пристально занимается этой проблемой.

[drkris]

Немного оффтоп, но все же: почему бы ВСЕ представленные в этом топике алгоритмы не издать и затем распространять (не бесплатно, ессно) через сайт?

 

Полиграфическое исполнение здесь требуется минимальное - обычная бумага (80г/кв.м.), шрифт 10 пт (в реале), брошюровка скрепками, обложка из ватмана, короче, должна получится книжечка формата А2 (половина А4 по ширине). При цене 100-150 р. эти методички в 30-50 страничек должны иметь неплохой успех не только у скорпомовцев и неотлажников, но и у остальных врачей и среднего м.п., часто имеющего дело с ургентом во всех его проявлениях. Разумеется, материал надо немного стилистически "причесать", снабдить подробными ссылками на оригинальные источники, но дело, ИМХО, того стоит. Тем более, что это будет и неплохая реклама сайта и самой организации Feldsher.ru, а также уважаемых переводчиков.

[Гость неотложка]

Aleksej очень прошу расскажите как у вас проводится мереприятия по реанемации и нарушения сердечного ритма Заранее благодарю

[Aleksej]

Уважаемый drkris ! Издать не сложно, проблема в авторских правах!! Ведь на каждой книге напечатано, что перевод, размножение, тиражирование или запрещено или производиться только по согласованию с авторами . Согласование подразумевает гонорары, отчисления и т.д. Я исхожу из принципа " ..искусство должно принадлежать народу.." поэтому смотрю копированные DVD и качаю книги в интернете. В силу возможностей надо продолжать начатое, а каждый для себя все решит - как сохранить или использовать полученный материал.

[lanela]

Ребята, приведствую всех, только нашла ваш форум. По поводу алгоритмов, все они в конце концов сводятся к простому ABC

A - Airway

B- Breathing

C- Circulation

А - осматриваете открыты ли дыхательные пути, нет ли каких инородных тел или же других трудностей и соответственно реагируете: сюда также входит уровень сознания (по системе Глазго)и при травме иммобилизация позвоночника

Б- наблюдение за дыханием, назначение кислорода если нужно или же сразу реанимация, если есть какие изменеия в работе правофго и левого легкого

Ц- Циркуляция крови, включая давление, пульс, кравотечения, а отсюда подключение к вене итд

 

Источник данные из учебников по ALS, ATLS

[MYG]

Есть еще D - defibrillation

[drkris]

В блоке еще и E - electrolytes (хотя уже в нескольких американских статьях встречал сленгизм "lytes")

[lanela]

Есть еще Д - дефибриллатион

 

Не дефибрилатион а Desability - поврежденные конечностеиь, и дальнеиьшие прогнозы

Е- Explosure - втроричныиь осмотр

[docent]

Есть еще Д - дефибриллатион

 

Не дефибрилатион а Desability - поврежденные конечностеиь, и дальнеиьшие прогнозы

Е- Explosure - втроричныиь осмотр

 

Пункт D, это по моему drugs? Или я чейто путаю. Е - ЭКГ мониторинг. F-проведение дефибрилляции.

[RAY]

Есть еще Д - дефибриллатион

 

Не дефибрилатион а Desability - поврежденные конечностеиь, и дальнеиьшие прогнозы

Е- Explosure - втроричныиь осмотр

 

Пункт D, это по моему drugs? Или я чейто путаю. Е - ЭКГ мониторинг. F-проведение дефибрилляции.

А в Российской схеме есть еще и большая Ж!

И Х! это зарплата!

[lanela]

Пункт Д, это по моему другс? Или я чейто путаю. Е - ЭКГ мониторинг. Ф-проведение дефибрилляции.

 

Drugs могут быть на любом этапе, так как кислород тоже относится к Drugs. экг относится к С. Посмотрите и почитаите сами здесь http://www.resus.org.uk/pages/gl5algos.htm , если не понимаете могу перевести

[docent]

Для меня не надо, спасибо. Я о том, что все это называется азбукой Сафара, а у нас и в Англии различия есть.

[lanela]

Для меня не надо, спасибо. Я о том, что все это называется азбукой Сафара, а у нас и в Англии различия есть.

Ну вот, забили ногами. Обчипринятый алгоритм АВС придумали не в англии, и пользуются им во всем мире при оказании неотложноий поможи и не важно что с больным.

Я же не просто хвастаюсьсь, типа "А у нас в Англии"..., zaxhem заново открывать то,что уже давно открыто, и почему бы не упростить себе жизнь если уже кто-то ее упростил (особенно это касается молодых специалистов которые при виде человека с болью в груди падают в обморок).

[docent]

Да Боже Вас сохрани - бить ногами или вообще чем то, и бить вообще И я ни коим образом не собираюсь даже подумать о том, чтобы оспаривать АВС, просто имеются некоторые различия в прочтении букв у нас и у вас