Дыхательная недостаточность

[Доленнарвен]

Повод к вызову: Задыхается, ж. 83 года".

По приезду: грузная бабушка (килограммов 120) с выраженной одышкой, сидит на кровати.

Жалобы на "невозможность откашляться", ощущение удушья, ощущение сдавливания у основания шеи в области надключичной ямки.

Анамнез: Одышка появилась 3 дня назад без видимой причины, постепенно прогрессируя. Небольшой сухой кашель. К врачу не обращалась, принимала леденцы от кашля. Повышения температуры, катаральных явлений не отмечала. Аллергический анамнез не отягощен. Патологию щитовидной железы отрицает. Из хронического: арт.гипертония, ЯБЖ, хронический бронхит.

Объективно: Лицо розового цвета, акроцианоза нет. Отеков, пастозности, сыпи нет.

ЧСС 100 уд/мин, ЧДД 30 в минуту, АД 140/90 мм.рт.ст. (совпадает с рабочим).

ЭКГ: синусовая тахикардия, патологии нет.

Аускультативно: дыхание жесткое, хрипов нет, немых участков нет.Одышка смешанная с преобладанием экспираторной.

 

Введено: 10мл эуфиллина, 1 мл преднизолона, 10мл физраствора в/в. Ингаляция сальбутамола. Урежение ЧДД до 25 в минуту, субъективно незначительное облегчение.

Госпитализация в терапевтическое отделение. Дальнейшая судьба неизвестна.

 

Ваши мысли, коллеги?

[pozharsky]

У меня для Вас есть только три слова буквы

 

ХСН

Или, всё-таки, четыре - ХОБЛ?

 

[ElenaTROJANSKAJA]

... грузная бабушка (килограммов 120) с выраженной одышкой, сидит на кровати...

Ваши мысли, коллеги?

Для начала:

ощущение сдавливания у основания шеи в области надключичной ямки...

Это как? А если с анатомией связать, это где?

... грузная бабушка (килограммов 120) с выраженной одышкой, сидит на кровати...

ЧСС 100 уд/мин,

ЧДД 30 в минуту,

АД 140/90 мм.рт.ст. (совпадает с рабочим).

ЭКГ: синусовая тахикардия...

Лицо розового цвета, акроцианоза нет. Отеков, пастозности, сыпи нет

Одышка смешанная с преобладанием экспираторной...

Сидит на кровати потому как 120 kg иль ортопноэ?

120 kg + ЧДД 30' = 100' и 140/90?

100' - это ухом ЧСС иль Ps на периферии?

А 140/90 - это то, что баушка в свои 83 помнит или эти цифры отмечают мед.документы?

ЧДД 30 и кожа розовая, а она какая - сухая, влажная, профузно влажная?

"Грузная бабушка" и нет отёков и даже пастозности?

ж. 83 года... Из хронического: арт.гипертония, ЯБЖ, хронический бронхит...

Анамнез следует из уст пациентки или есть предыдущие записи?

ЭКГ: синусовая тахикардия, патологии нет.

По миокарду-то вообще анамнез пустой? Ей же 83 года и ИБС нет? И ЭКГ-признаков ГЛЖ нет? И нет хотя бы местных нарушений процессов реполяризации и внутрижелудочковой проводимости? Всё в o'k с пред- и постнагрузкой?

Там у неё просто "хр.бронхит" или всё ж таки ХОБЛ?

С сахарами что? Нет ли у неё СД II типа? Чего она грузная-то? Из-за ЖКБ? Потому как ей 83 года?

Вот пока такие меня мысли посетили...

[pozharsky]

Ей же 83 года и ИБС нет?

А что если 83, то сразу ИБС?

[Гость comandos]

Тэла?(мелких ветвей).

 

а что с сатурацией?

[ElenaTROJANSKAJA]

А Вы можете себе представить, что

...грузная бабушка (килограммов 120), одышка смешанная

не нажила себе ИБС? Я - нет! И, в таком случае, вероятно, положение ЭОС на ЭКГ даже не в горизонте, а имеет норму

Тогда с какого ХСН? И чё ж Вы свои мысли стыдливо под

-то спрятали???

[pozharsky]

Ну ИБС ведь не единственная причина ХСН. Правильно ведь, да? А у представленной пациентки вроде бы нет однозначных указаний на ИБС. Хотя сажать человека в 83 года при 120 килограммах живой массы на велосипед, конечно, попахивает особым цинизмом. Может пустим в присядку?

[ElenaTROJANSKAJA]

Я говорю лишь о том, что для представленной пациентки скорее ИБС (+), чем (-).

Мне (именно мне) без ИБС пациентов такого возраста, да ещё с такой массой, не попадалось... В любом случае, риск-то сердечно-сосудистых осложнений быть должон - раз автор указывает о наличии гипертонической болезни. Правда, для 120 кг - всего лишь 140/90. Сомнительно...

Хорошо, у неё не ИБС Тогда гипертензия вторичная? В диастолу-то 90 мм от.ст.

[Доленнарвен]

При жалобах бабушка четко клала ладонь на область яремной ямки.

Сидит в связи с ортопноэ.

ЧСС 100 по аускультации сердца, совпадает с данными ЭКГ.

Нормальные цифры АД 140/80 со слов бабушки.

Кожа сухая.

Хронические заболевания бабушки списаны с выписки. Лежала в связи с артериальной гипертензией. В выписках стоит именно "Хронический бронхит", больше никаких данных о патологии дыхательной системы нет. ИБС, ХСН, СД не ставят.

ЭКГ-признаков ГЛЖ нет. Нарушений реполяризации и ВЖП нет. Вообще ЭКГ на удивление чистая.

Сатурацию не измеряли - нечем. Насчет ЖКБ, честно, не помню. Возможно.

[ElenaTROJANSKAJA]

у представленной пациентки вроде бы нет однозначных указаний на ИБС...

У баушки на многое нет однозначных указаний...

Но более всего мне сразу бросилось в глаза, что при ЧДД 30' (на 83 года) розовые кожные покровы и отсутствие акроцианоза...

[pozharsky]

Мне (именно мне) без ИБС пациентов такого возраста, да ещё с такой массой, не попадалось...

Не попадалось с ИБС в амбулаторной карточке или с ИБС как заболеванием сердца?

 

...при ЧДД 30' (на 83 года) розовые кожные покровы и отсутствие акроцианоза...

Значит, всё ещё проще и диагноз её "ожирение такой-то степени".

[Доленнарвен]

У баушки на многое нет однозначных указаний...

Но более всего мне сразу бросилось в глаза, что при ЧДД 30' (на 83 года) розовые кожные покровы и отсутствие акроцианоза...

 

Это и меня смутило. Но цвет был именно розовый, акроцианозом даже не пахло! То есть не было типичного внешнего вида для больного с декомпенсацией ХСН.

[ElenaTROJANSKAJA]

Хорошо, пусть это будет "хр.бронхит" по справке, бабушка не любит участкового (а за что её любить-то - кучу таблеток назначит, а пенса-то маленькая), любит бабушка леденцы... А если б наблюдалась, то там, вероятно, и ХОБЛ разглядеть можно. Впрочем, как и ИБС, и ХССН, и АКС... Да? Просто написано как написано. Вы ж отражаете хроническое: там хр.бронхит после абдоминальной предыстории изложен...

Вероятно, разворачивался в эти три дня некий бронхоспазм, логично?

А для бронхоспазма на фоне орто и тахипноэ вряд ли будут сухими и розовыми кожные покровы...

Скорее можно было бы ожидать акроцианоз, повышенную потливость до профузности, жесткое дыхание да, но третий день баушка сосет леденцы... Она ж не в курсах, что в ней эти дни работает механизм глубокой блокады бета-адренорецепторов гладких мышц бронхов, да ведь? Значит, в легких уже должны выслушиваться сухие рассеянные хрипы... Да и сами Вы пишете про подкашливании... А раз баушка уже в ортопноэ - там и участки "немого" легкого могут быть? Нет? И, знаете, мне сложно представить такую пациентку без участия вспомогательных мышц... Ну, не видела я такого, чесслово...

И ещё, мне чё-то сомнительно, что АД у неё на ЧДД 30' было комфортным... Там же за три дня и гипоксия развиваться стала, да и гиперкапния, вероятно, уже даёт о себе знать - по тому, что описано...

Вот ещё такие мысли

[Доленнарвен]

Хронический бронхит стоял перед абдоминальной историей. Сухих хрипов, характерных для бронхоспазма и ХОБЛ, не было! Вспомогательные мышцы участвовали, да. Кашель был редким и больше походил на лающий ларингитный по звуку. Голос при этом у бабушки сохранялся, хотя, возможно (на сто процентов не скажу), все же слегка был осипшим

[ElenaTROJANSKAJA]

цвет был именно розовый, акроцианозом даже не пахло...

Ну, тогда остаются лишь два варианта:

Бабка, пусть по-Пожарски не заработала ИБС, даже не сформировала ЭКГ-признаков ГЛЖ, но церебросклероз и диэнцефал II, а то и III, стопудово в головушке имеется...

1) Бабуля передышала дымами пожара три дня назад, а в силу склероза и дементивности позабыла о том...

Или (что ближе к телу):

2) тахикардия, нормотензия, сухие и розовые кожные покровы могут свидетельствовать об антихолинергическом синдроме, значит, нужно было искать пустые упаковки от антигистаминных, антидепрессантов, нейролептиков, холиноблокаторов, алкалоидов красавки... Как-то так...

[andrey]

Бабушка весом в 120 кг. аллергию и ибс отрицает...Заметили какое хорошее ад и выраженная обышка...? При этом хорошая экг и чистые легкие? При хр.бронхите?

Лично у меня возникло легкое ощущение недосказанности.Хочу ЭКГ или заключение,добротное такое...

Видимо правды мы и не узнаем.

На данный момент у нас имеется цвет лица по спектру похожий на розовый и нормотензия ,которая при ее 120кг гипертонии может оказаться несколько ...гипотензией(а кто ее знает)ТаблЭтки какие принимала хочу знать....например модный ингибитор?

Хе...какой Вы думаете какой диагноз будет стоять на дифффф первым и какой последним?? По моему лучше так задавать вопрос....огласим весь список??

[ElenaTROJANSKAJA]

Не попадалось с ИБС в амбулаторной карточке ...

То, что наши коллеги пишут не всё, а то и вообще не пишут в амбулаторные карты, это не отрицает наличие какой-то нозологии у больного... Вы со мной НЕ согласны?

 

Видимо правды мы и не узнаем...

Склоняюсь к незавершенной попытке суицида, забытой под прессом сенильной деменции

[antidep103]

а у онколога она на учете не стояла? Может че изнутри душит ее.?)

[ElenaTROJANSKAJA]

... с ИБС как заболеванием сердца?..

Вы, доктор сами-то поняли, что спросили

диагноз её "ожирение такой-то степени"...

Мне думается, подобный выпад равнозначен:

... сажать человека в 83 года при 120 килограммах живой массы на велосипед, конечно, попахивает особым цинизмом. Может пустим в присядку?

[ElenaTROJANSKAJA]

Хронический бронхит стоял перед абдоминальной историей... Вспомогательные мышцы участвовали, да. Кашель был редким и больше походил на лающий ларингитный по звуку...

Парррдоньте!!! За что купила, за то продаю!!! Ни о какой торговле из-под полы речи быть не могёть!!!

... Небольшой сухой кашель... Из хронического: арт.гипертония, ЯБЖ, хронический бронхит...

Вы ранее писали - небольшой кашель, сухой... Я поняла по типу "кхе-кхе", как, собственно, и изгоняют продукцию из бронхов старики... Теперь Вы пишете, лающий кашель... Прям как в детских стихах:

Да только за время пути

Собака могла подрасти...

Про интерес дамы пик вспомогательной мускулатуры Вы не упомянули... Warum? Забыли? Упустили? Не смотрели? Не подумали, что кто-то озадачится этим вопросом?

[Доленнарвен]

а у онколога она на учете не стояла? Может че изнутри душит ее.?)

 

Не состояла! Но ощущение, что что-то душит, действительно присутствовало.

[ElenaTROJANSKAJA]

А диагноз намеренно оставляете за рамками? Это ж буйство клинической мысли... А получаются сплошные озадачивания

[pozharsky]

Вы, доктор сами-то поняли, что спросили

Вполне. Есть ИБС как заболевание сердца, а есть ИБС как ярлык. Есть ХОБЛ, как заболевание лёгких, а есть как ярлык. Есть ещё много ярлыков (а именно, ДЭП, неврастения, ВСД, остеохондроз и проч.). И в лучшем случае такой ярлык прикрывает диагноз "старость", а в худшем...

[Доленнарвен]

А диагноз намеренно оставляете за рамками? Это ж буйство клинической мысли... А получаются сплошные озадачивания

 

Я привезла с диагнозом Бронхообструктивный синдром??? ДН III

 

Больше ничего придумать не смогла, в приемке тоже долго думали и ничего вразумительного не сказали

[Важнаяптица]

Я привезла с диагнозом Бронхообструктивный синдром??? ДН III

 

Больше ничего придумать не смогла, в приемке тоже долго думали и ничего вразумительного не сказали

А зачем при ЧСС 100 в мин. эуфиллин в/в - стр.?