ЛКК города N

[pozharsky]

Случай банальный. Согласно протоколу ЛКК диагноз можно было установить сразу... Хорошо заподозрить... Хорошо тактику можно было сразу выбрать верную.

 

12.XX.XX (воскресенье) в 22:39 в оперативный отдел поступил вызов к пациентке В. 14 лет с поводом «рвота». На вызов была направлена бригада в составе врача П., фельдшера З. Время ожидания составило 14 мин. На момент прибытия больная находится дома, в постели, до прибытия СМП помощь не оказывалась. Больная и бабушка предъявляли жалобы на 5-кратную рвоту желудочным содержимым с кратковременным облегчением, слабость, недомогание, подъем температуры до 38,5 ºС. Заболела днем без видимой причины. Состоит на ДУ по поводу ДЖВП, хронического гастрита. В настоящее время находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении ДГБ №2345543 с диагнозом «хронический гастродуоденит, носитель Helicobacter pylori»; отпущена домой на выходные. В анамнезе жизни - спленектомия в 6 лет по поводу наследственной гемолитической анемии (форма не уточнялась). Общее состояние средней степени тяжести. Обусловлено интоксикацией. АД 110/70, ЧСС 90 в мин, ЧДД 16, температура тела - 39,9 ºС. Сознание ясное, положение активное, кожные покровы обычного цвета и влажности, теплые, сыпи нет; пульс ритмичный, хорошего наполнения; дыхание везикулярное, хрипов нет. Зев гиперемирован. Живот участвует в дыхании, мягкий, слабо болезненный в эпигастрии. По средней линии рубец от спленектомии. Стул сегодня утром. Диурез без особенностей. Неврологический статус (в т.ч. менингеальные симптомы) не изменен. Установлен диагноз: «Ротавирусная инфекция»; сопутствующий диагноз «ДЖВП, хронический гастрит». Оказана помощь: р-р анальгина 50% - 1,5мл в/м. Эффекта от терапии не дожидались. Больная оставлена дома. Бабушке больной было рекомендовано утром решить вопрос о госпитализации в ДГБ №2345543 либо самостоятельно вызвать участкового педиатра.

Диагноз? Тактика? Лечение?

P.S. ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей, СМП = скорая медицинская помощь, ДГБ - детская городская больница, ДУ - диспансерный учет. Анальгин - древний анальгетик.

[doctor_Livcy]

Случай банальный.

температура тела - 39,9 ºС. ... положение активное, кожные покровы обычного цвета и влажности, теплые,

 

Сомневаюсь я, однако.

Стул - один раз... а описание?

Как ведёт себя живот подопечной при глубокой методической пальпации? Сигма кусается, или только довольно урчит?

Анальгин сделали... чтобы педиатру потом веселее разбираться было?

 

А в больничку отвезти, понаблюдать за сердешной в динамике - времени было жалко?

Диагноз был поставлен на основании того, что "А так в выписке из больницы написано?"

[drkris]

Тактика?

Госпитализация в ДИБ...без вариантов...

[типа врач]

Сочетание ребенка, температуры, рвоты и ЛКК обычно бывает после пропущенного менингита

[земский_врач]

Обусловлено интоксикацией.

ЧСС 90 в мин,

температура тела - 39,9 ºС.

1)По студенческой привычке ,при таком отставании ЧСС от температуры - всегда думаю о брюшном тифе.

Тем более ,что наши одесские бомжи - каждое лето ухитряются им заболеть.

2) Гинекологу показать эту девчушку.

[Dr.Suvorowww]

Сочетание ребенка, температуры, рвоты и ЛКК обычно бывает после пропущенного менингита

Там легко может оказаться и кишечная непроходимость на фоне спаечной болезни с исходом в перитонит с перфорациями.

Присоединяюсь к doctor_Livcy: нужно описание "животных дел".

Пока никаких данных за ротавирус, кстати.

[pozharsky]

Протокол ЛКК как есть. Никаких дополнительнных данных, кроме закономерного окончания клинического случая не будет. Правда, единственно, что могу отметить, что о залетевшем докторе ничего плохого сказать нельзя. Враньё в карточке и небрежность в осмотре исключаются. Всё что было он описал.

[Cholera]

... Согласно протоколу ЛКК диагноз можно было установить сразу...

Многократная рвота и послеоперационный рубец на передней брюшной стенке наводят на мысль о высокой тонкокишечной спаечной непроходимости.

Только не совсем сочетается выраженность интоксикации с неинтенсивной болью и отсутствием перитонеальных симптомов.

[doctor_Livcy]

небрежность в осмотре исключаются. Всё что было он описал.

 

Тогда снова приходится говорить о "пролёте" над кафедрой пропедевтики. Если всё, что было описано в самом начале соответствует тому, что написано врачом в карточке, то...

На мой субъективный взгляд, абсолютно неясному пациенту ставят диагноз "потому, что так там написано", делают анальгин, который наверняка смажет клинику и, посоветовав бабушке решать вопросы самостоятельно, отбывают.

 

Не знаю, коллеги, не знаю...

Мне кажется, что подавляющее большинство "интересных случаев" основано именно на своеобразном отношении к требованиям пропедевтики.

[SVETEL7]

Сочетание ребенка, температуры, рвоты и ЛКК обычно бывает после пропущенного менингита

А еще аппендицита и пневмонии.

[pozharsky]

doctor_Livcy: резонное замечание, резонное. Но суть ведь не в этом. Ничего бы он не нашёл там сверхестественного при тщательной пальпации сигмовидной кишки и проч. Всё что было нужно для правильного диагноза уже есть, остаётся только проанализировать присутствующую информацию и сделать правильные выводы, которые позднее подтвердят на секции. И косяк тут, на самом деле, вовсе не конкретного педиатра СМП, поликлиники или стационара.

P.S. Бальшой просьба, да! Если кто-то из читающих эту тему окажется педиатром СМП, недавно побывавшим на специализации, просьба этот факт отметить в письменной форме; я позднее хотел бы задать этому человеку несколько вопросов, касательно специализации.

[SVETEL7]

Случай банальный. Согласно протоколу ЛКК диагноз можно было установить сразу... Хорошо заподозрить... Хорошо тактику можно было сразу выбрать верную

Диагноз? Тактика? Лечение?

 

Диагноз:

1)О.аппендицит?

2)О.гастроэнтерит?

Тактика: госпитализация в ДИБ,хирурга для консультации позовут.

 

Холецистит лямблиозный?

[Dr.Suvorowww]

Диагноз:

1)О.аппендицит?

2)О.гастроэнтерит?

Тактика: госпитализация в ДИБ,хирурга для консультации позовут.

Справедливо. Вполне может быть дебютом воспаления червеобразного отростка. Большинство детишек с больными животами так с двумя "вопросительными" диагнозами и приезжают в ПО детских больничек.

Тактика как раз должная быть противоположная: или многопрофильный педиатрический стационар (где есть и инфекция, и хирургия), или - за неимением - детский хирургический стационар. С детишками какая ситуация: нет у нас бОльших хирургических бед с острым животом, чем происходящих от отдельно стоящих маломощных инфекционных больничек. Когда до них хирург-консультант доедет. Да и с обеспечением активного наблюдения хирурга тоже проблемы. Тогда как "прохлопанный" аппендицит для конкретного пейшента значительно опаснее в краткосрочном периоде, чем кишечная инфекция, привезенная случайно к детскому хирургу.

[типа врач]

Аппендицит с Т сразу под 39.0 и без болей это редкость, с таким быстрым началом скорее какая то инфекция. Почему брадикардия?, может мозги уже отекают или такой выраженный вагус или и в самом деле бр.тиф.

[Dr.Suvorowww]

Почему брадикардия?

Миль пардон, а где вы увидели брадикардию? Ребеночку 14 лет.

Боли в эпигастральной области есть. При аппендиците далеко не всегда боли имеют "классический" или даже выраженный характер. При ретроцекальном расположении отростка боли вообще не характерные, даже симптомов раздражения брюшины может не быть.

[Cholera]

... находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении ДГБ №2345543 с диагнозом «хронический гастродуоденит...

Сколько времени ребенок находился на лечении в стационаре?

Вполне «обострением хронического гастродуоденита» мог быть симптом Кохера, а перемещения болей в правую подвздошную область не наблюдали из-за фиксирования отростка спайками и атипичной его локализации , либо от проводимого в стационаре лечения.

А СМП могла «нарваться» на аппендикулярный абсцесс или межпетельные абсцессы с непроходом и перитонитом.

Возможно, что на момент осмотра СМП абсцесс был ограничен спайками, поэтому перитонеальных симптомов не отмечалось.

[SVETEL7]

Справедливо. Вполне может быть дебютом воспаления червеобразного отростка. Большинство детишек с больными животами так с двумя "вопросительными" диагнозами и приезжают в ПО детских больничек.

Тактика как раз должная быть противоположная: или многопрофильный педиатрический стационар (где есть и инфекция, и хирургия), или - за неимением - детский хирургический стационар. С детишками какая ситуация: нет у нас бОльших хирургических бед с острым животом, чем происходящих от отдельно стоящих маломощных инфекционных больничек. Когда до них хирург-консультант доедет. Да и с обеспечением активного наблюдения хирурга тоже проблемы. Тогда как "прохлопанный" аппендицит для конкретного пейшента значительно опаснее в краткосрочном периоде, чем кишечная инфекция, привезенная случайно к детскому хирургу.

Это понятно. В питерских реалиях такие пациенты как раз и госпитализируются в многопрофильный стационар;

в условиях отсутствия многопрофильного стационара,- безусловно хирургия. Дело другое:

 

И косяк тут, на самом деле, вовсе не конкретного педиатра СМП, поликлиники или стационара.

 

 

Похоже,ждет нас сказ о спихотерапии. А летальный исход - от гангренозного аппендицита.

[типа врач]

а где вы увидели брадикардию?

 

14 лет, Т-39.9, возможно умеренное обезвоживание и ЧСС всего 90 в мин, а должен под 120 в мин

[Dr.Suvorowww]

14 лет, Т-39.9, возможно умеренное обезвоживание и ЧСС всего 90 в мин, а должен под 120 в мин

ЧСС никому ничего не должна.

Далеко не всегда 1 градус температуры добавляет 10 уд/мин, тем более нам не известен "фоновый" уровень ЧСС.

Если девушка входит в группу <10 перцентиля, то фоновая ЧСС может быть даже ниже 60 + 30 уд за 3 градуса превышения температуры = 90 уд/мин.

[pozharsky]

Если девушка входит в группу <10 перцентиля...

Дети, такие дети. В них что понятно? Что ничего не понятно!

to SVETEL7: Никакой спихотерапии. На повторе и в стационаре вплоть до патанатома всё было чётко.

P.S. Кстати, сказ про "спихотерапию" ещё будет.

[Forester]

А что, про спленэктомию можно забыть? ИМХО, у девушки ослаблен иммунитет, поэтому любая инфекция для нее может оказаться смертельно опасной. И Т=39,9 при ослабленном иммунитете - это очень, очень много.

Подозрение на:

1. Менингит.

2. Сепсис.

3. Пневмония.

 

Получала ли она в последнее время дополнительную терапию от гемолитической анемии? Стероиды, например?

 

Ну и чтобы два раза не вставать, жила ли девушка половой жизнью? Был ли гинекологический осмотр? Не замечала ли бабушка изменения настроения (вследствие неразделенной любви)?

[pich]

А чего бы девочку обратно не возвернуть с ухудшением, раз она в лечебном отпуске?

Да и покапать по дороге немного, раз как написано, что состояние "обусловлено интоксикацией"

[резеда]

менингококковая инфекция.

[Dr.Suvorowww]

А что, про спленэктомию можно забыть? ...

Подозрение на:

1. Менингит.

2. Сепсис.

3. Пневмония.

Забыть можно про все. В том числе и про салфетку в брюшной полости, которая могла лежать-лежать, да и нагноиться, став причиной сепсиса.

А еще первичным септическим очагом мог быть пиелонефрит, который физикально никак не увидеть. Анализ мочи "рулит".

 

За пневмонию тут пока никаких данных нет. Что, впрочем, не исключает ее возможность.

 

А чего бы девочку обратно не возвернуть с ухудшением, раз она в лечебном отпуске?

Да и покапать по дороге немного, раз как написано, что состояние "обусловлено интоксикацией"

Это самое правильное тактическое решение в данной ситуации. Хуже нет, когда что-то случается у "отпущенного домой на выходные". Особенно при поступлении в другое ЛПУ.

[doctor_Livcy]

Да и покапать по дороге немного, раз как написано, что состояние "обусловлено интоксикацией"

 

Прошу прощения, коллеги,

но какое именно состояние "обусловлено интоксикацией"?

У автора на этот счёт ничего абсолютно.

Сознание ясное, положение активное, кожные покровы обычного цвета и влажности, теплые, сыпи нет;... При температуре 39,9?

"Состояние средней тяжести". Простите, а на основании чего у врача, осматривавшего пациентку, сложилось такое мнение?

Описание "по органам и системам" - пропедевтика рыдает.

"Ротавирусная инфекция" - простите, коллеги, а на основание чего сделано столь смелое предположение? "Зев красный", "Рвота"?

У меня сложилось впечатление, что лечить пытаются одного пациента, а осматривают совсем другого.