Несознательная бабушка и синдром Рейе.

[земский_врач]

Повод к вызову : « Высокая температура.Ребёнок 11 лет».

На вызове Вас встречает расстроенная мама . Со слов - её дочь болеет простудным заболеванием третий день. Отмечались –лихорадка до 39° ,боль в горле ,насморк ,а с сегодняшнего дня и сухой кашель. Мама - врач ,проходит интернатуру по терапии, поэтому за медпомощью не обращались . Ребёнок получал парацетамол, антисептические леденцы, гомеопатию . И всё бы ничего ,но вчера вечером , в отсутствие мамы , лечением занялась бабушка, которая дважды давала девочке по 0.5 г ацетилсалициловой кислоты.

Мама придя домой утром была очень напугана этим.Ведь в университете их учили, что аспирин вызывает у детей синдром Рейе . Поэтому и вызвала "Скорую",чтобы педиатр посмотрел ребёнка.

В течение жизни ребёнок перенёс ветряную оспу , дважды- ангины . Прививки –по возрасту. На Д-учёте не состоит. Аллергические болезни-отрицают. Эпиданамнез – вероятно ,заболела от двоюродного брата ,переболевшего простудой ранее.

Сам ребёнок жалуется на боль в горле, головную боль -преимущественно в лобной области, заложенный нос, кашель.

 

Объективно : сознание ясное .Положение активное. Кожные покровы гиперемированные ,чистые ,сухие. Видимые слизистые –чистые. Носовое дыхание –затруднено . Лимфоузлы – поднижечелюстные с обеих сторон до 8 мм , мягкие ,подвижные ,слегка болезненные. Зев: гиперемия нёбных дужек , нёбных миндалин, задней стенки глотки .Налётов и гнойных пробок –нет . Дыхание -22 в минуту везикулярное. .Хрипы не выслушиваются . ЧСС – 110 в минуту. Шумов нет. Живот – без особенностей. Печень не увеличена. Поколачивание в проекции почек –безболезненно. Менингеальные- отрицательные . Температура тела – 38.8.°

Стул и диурез- без особенностей.

 

По просьбе мамы, Вы ввели ребёнку внутримышечно анальгин в возрастной дозировке, обтёрли ребёнка прохладной водой. Успокоив маму, что синдром Рейе в данном случае ребёнку не грозит , Вы решили спросить у ребёнка как она провела ночь. Оказалось- хорошо. Ничего не болело,даже нога. Стоп! Какая нога ? Оказывается- у девочки уже месяц как болит левая нога , в области коленного сустава. Боль ноющая и усиливается в ночное время. Травм не было ,но на уроках физкультуры были прыжки и бег.

Обращались в поликлинику .Там сказали –скачок роста и это не страшно. Когда пришли повторно –выполнили рентгенографию в проекции сустава с захватом нижней трети бедра и верхней части голени ,но ничего не обнаружили.

Коленный сустав форму не изменял , был нормальной окраски ,объём движений в нём не нарушался ,только иногда щелок слышался при ходьбе. Температура тела была нормальная , вплоть до начала простудного заболевания.

Посмотрели и Вы левый коленный сустав – всё на месте ,как и говорила мама. Такой же как и правый. И совершенно безболезненный при пальпации.

Вы вспомнили всё чему Вас учили и сказали маме ,что надо поехать в больницу на обследование:

«- Зачем ? Это синдром Рейе ?

- Нет! Но мы сделаем ещё одно исследование . И это будет КТ .

- Но ведь рентгеновский снимок колена уже делали !

- А кто Вам сказал что это будет колено?»

 

Итак , что заподозрил врач в данном случае и зачем ему КТ ?

[LixDoc]

Аденома гипофиза. КТ обл. турецкого седла.

[земский_врач]

Аденома гипофиза. КТ обл. турецкого седла.

Всё проще ,чем Вы думаете.

Подсказка -вспоминаем иннервацию нижних конечностей.

[oboroten]

Неужели поясница? В такие-то годы...

[земский_врач]

Неужели поясница? В такие-то годы...

[Cholera]

Заподозрен острый гематогенный остеомиелит костей таза (или области тазобедренного сустава)?

(с помощью КТ планировалось диагностировать остеомиелитический очаг

в костях, образующих тазобедренный сустав)

[земский_врач]

Заподозрен острый гематогенный остеомиелит костей таза (или области тазобедренного сустава)?

За отличное знание анатомии - !

 

В этой задачке я попытался акцентировать внимание, на одном из нередких заболеваний.

Немножко не по профилю «Скорой», но ведь -

"Узкий специалист подобен флюсу - полнота его односторонняя" (Козьма Прутков)

 

 

Итак, врач случайно узнаёт о том ,что у ребёнка уже целый месяц болит нога. Никаким «скачками роста» эту боль объяснить нельзя – ведь болит только одна нога . Местных изменений при осмотре не обнаружено. Боль усиливается по ночам – признак который обязан нас насторожить , поскольку может указывать на новообразование !

Какое новообразование может быть ? Много их . Но тут мы вспоминаем за «несознательную» бабушку, которая дала внучке аспирин ( из-за чего, собственно, мать и вызвала нас.) Странное дело – но боль в ноге утихла после приёма аспирина . А при какой опухоли, боль очень хорошо купируется после приёма -именно аспирина ? Правильно – остеоид-остеома!

 

« Остеоидная остеома (син. остеоид-остеома) - доброкачественное, как правило, одиночное новообразование, не превышающее I см в диаметре, имеющее четкие контуры и располагающееся в любой кости скелета, кроме костей черепа и грудины.

По статистическим данным остеоидная остеома составляет 9-11 % от всех доброкачественных опухолей скелета. Остеоидная остеома преимущественно диагностируется в возрасте от 5 до 25 лет

Ведущим клиническим симптомом остеоид-остеомы служит боль, интенсивность которой нарастает по мере развития опухоли. Диагностически важным признаком является изменение боли в ночное время, чаще усиление последней. Нередко боли носят иррадиирующий характер, затрудняя тем самым диагностику и симулируя другие заболевания. Одним из характерных клинических симптомов остеоидной остеомы является купирование болей приемом анальгетиков.

Трудность диагностики остеоид-остеомы заключается в малых размерах опухолевого очага, которые не превышают 1,5 см., а также отсутствием специфических симптомов заболевания. Это затрудняет постановку правильного диагноза. Нередко больные годами лечатся без эффекта.» ©

 

http://www.eurolab.ua/diseases/564/

 

Второй вопрос – где искать эту остеоид-остеому ? Ведь рентгенографию коленного сустава и прилегающих участков бедренной кости и берцовых костей уже проводили.

Вспоминаем анатомию и раздел иннервации нижних конечностей . Наши преподаватели не раз говорили нам ,что тазобедренный cустав иннервируется корешком L 3 и при заболеваниях сустава боль иррадиирует по переднемедиальной поверхности бедра к колену.

К примеру : при эпифизеолизе головки бедренной кости, боль может локализоваться только в колене. Поэтому ,если человек ощущает боль в колене ,а при осмотре данных за патологию нет- следует исключить иррадиацию боли из тазобедренного сустава по ходу бедренного нерва.

Значит - будем искать опухоль в области левого тазобедренного сустава. Но зачем врач сказал матери за компьютерную томографию ,если можно выполнить простую рентгенографию? Ведь остеоид-остеома обычно видна на снимках под надкостницей .Вспоминаем остеологию и тот нюанс ,что в области шейки бедра надкостницы нет.Следовательно обычный рентгеновский снимок может быть неинформативен. Зато на КТ или МРТ сустава-- остеоид-остеома будет видна.

 

http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=596

 

Итак : у ребёнка - остеоид-остеома шейки левой бедренной кости.

 

P.S. Проведена радикальная операция –удаление опухоли.Выздоровление.

 

Всем спасибо!

[Катямба]

Красиво!!! Спасибо!!!

[JPS]

Немного не в тему, или в тему - решайте сами...

Пациент 32 года. Жалобы на боли в левом коленном суставе в течение 3 недель, до этого в течение 2 лет наблюдался неврологом по месту жительства с болями в поясничной области с иррадиацией в левое бедро. Боли усиливаются по ночам и при нагрузке (практически не может подниматься и спускаться по лестнице). Травм не было, ничем не болел... Повышения температуры нет, СОЭ - норма, никаких реактивных изменений в крови, на рентгенографии пояснично-крестцового отдела - признаки остеохондроза, но ничего критичного.

1. исследования

2. предположительный диагноз

[MYG]

Рентген коленного сустава?

[markmayorov]

Красиво!!! Спасибо!!!

Красиво, согласен. Но почему именно аспирин? Другие НПВС не помогают?

 

предположительный диагноз

Деформирующий остеоартроз? Подагрический артрит?