ПНМК

[avic03]

Вчера был вызов к женщине 32х лет.Жалобы на внезапное,после посещения туалета,возникновение резкой сильной слабости,потемнение в глазах,ощущение "мурашек" и онемения в левой руке,левой ноге и в левой половине лица,тошнота,не могла произнести слова,тк с ее слов язык "не слушался", со слов мужа,разговаривала как пьяная.До дивана дошла с поддержкой,сразу вызвали 03.В течении последних 5 дней отмечала головные боли преимущественно в теменной области,различной интенсивности,два 2 дня была скорая,тк головная боль была сильная,после инъекции(что сделано неизвестно)головная боль прошла.Ранее считает себя здоровой,принимает в течении 2 лет Логест.

На момент осмотра - Активна,контактна,весела.Кожн покровы чистые,нормальной окраски,зев спокоен.Зрачки OS>OD,реакция на свет живая,содружественная,нистагма нет.Лицо симметрично.При надувании щек левая щека немного меньше правой,язык незначительно отклонен вправо,Речь внятная.В позе Ромберга отклоняется влево,при поднимании вперед рук в позе Ромберга левая рука самостоятельно опускается ниже,при пальце-носовой пробе промахивается левой рукой.Сила в левой руке и ноге слабо снижена,тонус D=S 5 баллов.

Тоны сердца ясные ритмичные.Влегких везик дых,хрипов нет.Живот мягкий безболезн.

ЭКГ ритм синусов,ЧСЖ 91 в мин,единичная предсердная э/систолия,остальное без патол. Темп 36.0град

 

Подскажите,пожалуйста,каков бы был Ваш диагноз и тактика.

[КУРГИ]

Я не невролог.... Но что не ясно-то?

Принимает логест (склонность к тромбозу, посмотреть подкожные вены- нет ли варикоза?). Легкий левосторонний гемипарез... Еще бы АД узнать...

Я бы поставил ТИА или ОНМК, в зависимости от результатов лечения. Лечил бы так: глицин согласно массе тела 0,6-1,0 гр, периферический катетер (не обязательно, но привык иметь постоянный доступ), актовегин в/в 200 мг (у нас есть пока), цераксон 1000 мг в/в. Если нет совсем ничего (препараты такие есть не на всех бригадах), подумал бы об эуфиллине... Даже не смотря на мааахонькую тахи и э/систолу!

Если, конечно, АД зашкаливает, то тактика была бы другая... Исхожу из того, что, раз автор его не указывает, то более-менее в пределах нормы

Кстати, беременность исключена? А то иной раз даже на фоне приема КОКов интересные дела бывают.... Забудет пару-тройку таблеточек принять, и...

КОНЕЧНО, госпитализация в неврологический стационар.

А с диагнозом- если эффект от лечения был, то ТИА, если нет- ОНМК (и, тогда, скорее всего, стоит в стационаре тромбик поискать, возможно, и ТЛТ провести, если найдется )

Об ВСД, ИМХО здесь речи быть не может. Если она не профессиональная актриса с мед образованием

А в стационаре м.б. и опухоль какая-нить бы нашлась... Но это уже выходит за рамки возможностей СМП...

[morg]

Я бы все таки магнезию и мексидол.Эуфиллин не вводил бы. Диагноз- ОНМК со всякими ТИА и ПНМК поосторожнее да и не диагнозы это на ДГЭ- динамика нужна

[Chopper]

ОНМК. В/в доступ, ЭКГ и глюкоза крови. От чего-либо кроме глицина и цераксона воздержался бы. При САД выше 180 мм.рт.ст или ДАД выше 120 мм.рт.ст. каптоприл п/я.

ИМХО, возможно наличие аневризмы головного мозга.

Ригидности мышц затылка не было?

[КУРГИ]

Мексидол-в чем-то согласен. У нас сейчас его нет, потому и забыл. Не знаю, стал бы вводить или нет. А магнезию- зачем? Что она даст? Да еще и на неизвестном АД?

Про эуфиллин- подчеркиваю- если нет ничего другого

[Chopper]

"Вазоактивный" эуфиллин при недифференцированной форме ОНМК на ДГЭ не стал бы. Уж лучше ничего, ИМХО.

А вот магнезию как раз бы поставил, если АД позволяет - нейропротекция, а в объёме 30 мл "противоотёчный" эффект.

[morg]

КУРГИ про магнезию я с Вами не согласен.1) АД не дано 2)часто отвожу больных в сосудистый центр (благо у нас открыли целых2) В разговорах с спецами выяснил что магнезию нужно вводить капельно . Про мексидол кто как одни эффект видят .другие нет но колоть советуют все

[Chopper]

По мне, оптимальный вариант при ОНМК - это поддержание витальных функций и доставка в стационар. Экспериментами с "чудодейственными препаратами" больного не вылечить, а вот "косого упороть" можно... сугубо ИМХО

[Зарплата]

Меня смущает, что вялая вся левая сторона, включая лицо. А как же перекрест? Насчет ОНМК согласна. Может еще чего интересненького произойдет. Про ОК уже разбирали.

Про мексидол кто как одни эффект видят .другие нет но колоть советуют все

У нас мексидол в стандарт не входит. Глицин, семакс, при АД более 180 - магнезия.

[Chopper]

Меня смущает, что вялая вся левая сторона, включая лицо. А как же перекрест? Насчет ОНМК согласна. Может еще чего интересненького произойдет. Про ОК уже разбирали.

 

Перекрёст (альтернирующие синдромы) характерен для стволовых ОНМК (если я правильно понял ваш вопрос).

[Зарплата]

Перекрёст (альтернирующие синдромы) характерен для стволовых ОНМК (если я правильно понял ваш вопрос).

Да, правильно. "Лицевые нарушения" есть. Или еще есть ОНМК, при которых бывают такие нарушения? Я не невролог, хотелось бы знать.

[docent]

Забыли к мексидолу цитофлавин, реамберин и полиоксидоний

 

Да, и писать в названии темы необщепринятую аббревиатуру не совсем корректно, как мне кажется.

[Chopper]

К слову о тактике (старо, но актуально, ИМХО):

"МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОНМК

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО

КРОВООБРАЩЕНИЯ

Методические рекомендации

Москва - 2000

 

МЕРОПРИЯТИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основные задачи мероприятий на догоспитальном этапе:

1. Диагностика инсульта.

2. Проведение комплекса неотложных лечебных мероприятий.

3. Осуществление экстренной госпитализации больного.

Помощь оказывается линейными или специализированными неврологическими бригадами

скорой медицинской помощи.

1. ОНМК диагностируется при внезапном появлении очаговой и/или общемозговой

неврологической симптоматики у больного с общим сосудистым заболеванием и при отсутствии

других причин (травма, инфекция и др.)

2. Неотложные лечебные мероприятия определяются необходимостью обеспечения

достаточной вентиляции легких и оксигенации, поддержания стабильности системной

гемодинамики, купирования судорожного синдрома.

2.1. Адекватность оксигенации.

Оценка: число и ритмичность дыхательных движений, состояние видимых слизистых и

ногтевых лож, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, набухание шейных вен.

Мероприятия: при необходимости - очищение верхних дыхательных путей, постановка

воздуховода, а при показаниях (тахипноэ 35-40 в 1 мин., нарастающий цианоз, артериальная

дистония) - перевод больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Используются аппараты

дыхательные ручные (АДР-2, типа Амбу), аппараты с автоматическим приводом.

2.2. Поддержание оптимального уровня системного артериального давления.

От экстренного парентерального введения антигипертензивных препаратов следует

воздержаться, если систолическое АД не превышает 200 мм рт.ст., диастолическое АД не

превышает 120 мм рт. ст., а рассчитанное среднее АД не превышает130 мм рт.ст. (среднее АД=

(систолическое АД - диастолическое АД):3 + диастолическое АД). Снижать АД не следует более

чем на 15-20% от исходных величин. Предпочтительно использовать препараты, не влияющие на

ауторегуляцию церебральных сосудов – альфа-бета-адреноблокаторы, бета-адреноблокаторы,

ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). При артериальной гипотензии

рекомендуется применение препаратов, оказывающих вазопрессорное действие (альфа-

адреномиметики), препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды),

объемозамещающих средств (декстраны, плазма, солевые растворы).

2.3. Купирование судорожного синдрома (противосудорожные препараты – транквилизаторы,

нейролептики; при необходимости – миорелаксанты, ингаляционный наркоз).

3. Инсульт - неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты с ОНМК должны

быть госпитализированы. Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития

очаговой неврологической симптоматики, желательно в течение первых 3 часов от начала

заболевания. Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только

агональное состояние."

 

ИМХО, можно смело следовать этим заповедям без риска вляпаться

[Chopper]

Да, правильно. "Лицевые нарушения" есть. Или еще есть ОНМК, при которых бывают такие нарушения? Я не невролог, хотелось бы знать.

 

При нарушении кровообращения в бассейне средней мозговой артерии парез распространяется на половину лица (нижние 2/3) и конечности противоположной стороны.

Если пригодится, есть шпорка

[avic03]

Извиняюсь за абревиатуру и отсутствие А/Д,писала сразу после дежурства... А/Д было 120/80, я сделала мексидол 100мг в/в и доствавила в стационар,невролог в тот день там не дежурил,а терапевт отправил пациентку лечиться амбулаторно с диагнозом вегетососудистая дистония.Поэтому вопрос и назрел.

НА момент осмотра жаловалась на небольшую головную боль в теменной области и ощущение в левой половине лица "как отлежала".

[КУРГИ]

"Вазоактивный" эуфиллин при недифференцированной форме ОНМК на ДГЭ не стал бы. Уж лучше ничего, ИМХО.

А вот магнезию как раз бы поставил, если АД позволяет - нейропротекция, а в объёме 30 мл "противоотёчный" эффект.

Не согласен с Вами. Магнезию Вы писали в стандартной дозировке? (25%)? Тогда это- 7,5 г. сухого вещества. Противоотечным эффектом обладают и в 2-3 раза меньшие дозировки, на фоне такого количества (при струйном введении) бывает и остановка дыхания... Изначально ведь магния сульфат использовался как средство "pro narcozi". Вы уж тогда уточните дозировку (концентрация магнезии бывает и 20%, и даже 33%(как пишут на форуме)), и скорость введения, и разведение (капельно- при подозрении на геморраж с исходно норм. давлением-нельзя!!!!!, а струйно- пациент(при Вашей дозировке в 30 мл) забудет, как дышать...)

Кстати, данных за отек мозга я не увидел в первичном описании больной.

Пусть нас рассудят профессионалы

Например, Нейрон. Я ведь могу и ошибаться

И, еще раз повторяю- эуфиллин (240 мг в/в) ввел бы ТОЛЬКО при отсутствии других медикаментов.

[Chopper]

Не согласен с Вами.

 

Прошу прощения за краткость, подразумевал 30 мл 25% магнезии на 200 мл физа в/в капельно. О "противоотёчном" свойстве упомянул для справки.

 

Ждём мнения Neuron'а и о магнезии, и о эуфиллине, и вообще... ждём мнения Большого Брата неврологии

[КУРГИ]

Прошу прощения за краткость, подразумевал 30 мл 25% магнезии на 200 мл физа в/в капельно. О "противоотёчном" свойстве упомянул для справки.

Спасибо Я в курсе

Про противоотечное действие

Скорость введеня? Нагрузочная доза? Ну, и показания (в данном случае) применения магнезии в таких дозах???

[Chopper]

Спасибо Я в курсе

Про противоотечное действие

Скорость введеня? Нагрузочная доза? Ну, и показания (в данном случае) применения магнезии в таких дозах???

 

Или вы меня не слышите, или я не так выражаюсь, но я не предлагаю в данном случае бахать магнезию с противоотёчной целью, а вот 10 мл 25% в 200 мл физ. раствора в/в капельно с целью нейропротекции думаю можно (надеюсь, теперь ясно изложил)

 

 

Не согласен с Вами... магния сульфат ...капельно- при подозрении на геморраж с исходно норм. давлением-нельзя!!!!!

И, еще раз повторяю- эуфиллин (240 мг в/в) ввел бы ТОЛЬКО при отсутствии других медикаментов.

 

Допустим, магнезию нельзя, а эуфиллин, значит, мона, да?

[КУРГИ]

Chopper Дак 10 мл 25% магнезии и струйно можно За 5-10 мин. Зачем капельница?

НИЧЕГО против НЕ имею. (насчет скорости)

Вы изначально обозначали дозу несколько повыше... Ровно в 3 раза.

Может, я Вас не так понял? Готов принести извинения.

Даже для дозы магния сульфата в 2,5 г.- тем более капельно- уж расскажите мне, неграмотному, зачем? Какие клинические показания?

Ну, дурак я, никак не пойму... Разжуйте, старшие коллеги

[КУРГИ]

Насчет показаний к введению эуфиллина:

Показания к применению препарата Эуфиллин

 

Бронхиальная астма, сердечная астма, стенокардия и другие заболевания сердца, сопровождающиеся застойными явлениями, отёк лёгких, гипертонические кризы, ишемические состояния головного мозга, инсульт в начальной стадии, как мочегонное средство. (подчеркнуто мной)

 

Противопоказания:

Острый период инфаркта миокарда, инфаркт с явлениями коллапса, выраженный коронароспазм, выраженный коронаросклероз, пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия, гипертония, тахиаритмия; гипертиреоз; эпилепсия; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; тяжёлое нарушение функции печени; детский возраст (до 6 лет); повышенная индивидуальная чувствительность к препарату.

 

Учитывая единичную (не выраженную) экстрасистолу у больной, при отсутствии других препаратов, лично я бы ввел эуфиллин.

[Зарплата]

Если пригодится, есть шпорка

А вот за это спасибо! (и в виде "зелени")

[Chopper]

Насчет показаний к введению эуфиллина:

Показания к применению препарата Эуфиллин

 

Бронхиальная астма, сердечная астма, стенокардия и другие заболевания сердца, сопровождающиеся застойными явлениями, отёк лёгких, гипертонические кризы, ишемические состояния головного мозга, инсульт в начальной стадии, как мочегонное средство. (подчеркнуто мной)

 

А как же вот это:

"Эуфиллин расширяет сосуды мозга... тормозит агрегацию тромбоцитов (подавляет фактор активации тромбоцитов и PgE2 альфа)... уменьшает тромбообразование..."

 

 

Или вы на 100% уверены, что в обсуждаемом случае ОНМК по ишемическому типу?

[Gremlin]

Не ссорьтесь.

Нет никаких доказательств эффективности какого-либо из названных препаратов, зато существуют данные об их неэффективности, невзирая на стандарты.

У меня тетя получила бы Дз ОНМК, глюкометрию, ЭКГ, доступ в вену и транспортировку в стационар. И ни одного фуфломицина, как перечисленного, так и нет.

[Chopper]

ОНМК. В/в доступ, ЭКГ и глюкоза крови. От чего-либо кроме глицина и цераксона воздержался бы. При САД выше 180 мм.рт.ст или ДАД выше 120 мм.рт.ст. каптоприл п/я.

ИМХО, возможно наличие аневризмы головного мозга.

Ригидности мышц затылка не было?

По мне, оптимальный вариант при ОНМК - это поддержание витальных функций и доставка в стационар. Экспериментами с "чудодейственными препаратами" больного не вылечить, а вот "косого упороть" можно... сугубо ИМХО

 

 

Не ссорьтесь.

Нет никаких доказательств эффективности какого-либо из названных препаратов, зато существуют данные об их неэффективности, невзирая на стандарты.

У меня тетя получила бы Дз ОНМК, глюкометрию, ЭКГ, доступ в вену и транспортировку в стационар. И ни одного фуфломицина, как перечисленного, так и нет.

 

А большего и не надо.

Да и на госпитальном этапе на первом месте не лечение "фуфломицинами", а хороший уход и профилактика ранних и поздних осложнений. Большая часть больных с ОНМК умирает не напрямую от церебральной недостаточности, а опосредованно, порой тупо с голоду, ИМХО