Как-то что-то не понятно.

[Indigo]

Решила тоже написать задачку, случай из практики.

 

Итак, девочка Ника 6 лет, живёт в небольшом городе в Орловской области. Где-то 2 месяца назад у девочки начался кашель, повысилась температура, и врач педиатр в местной поликлинике поставил диагноз "Пневмония", и назначил антибиотики. Девочка более-менее поправилась, но незначительный кашель всё-таки сохранялся. К сожалению, на это никто не обратил особого внимания, т.к. мама и папа у девочки алкоголики и до ребёнка им особого дела нет. Ребёнок через 2 недели был опять осмотрен врачом в поликлинике, ввиду состояния госпитализирован в местную больницу, где получал цефалоспорины 3 поколения, там был взят посев мокроты и сделана реакция Манту (врачи заподозрили туберкулёз), Манту - 8 мм гиперемия, посев результата не дал. Ввиду неясности диагноза и отсутствия улучшений больная переведена в больницу в Москву.

 

И вот мы получаем девочку Нику, у которой якобы кашель, который как бы не проходил после пневмонии, которая была 2 месяца назад (с якобы недолговременным улучшением), без эффекта от антибиотикотерапии в стационаре.

 

Температура 38,3. ЧД 32, SpO2 - 83, PS - 84. Состояние ребёнка тяжёлое. Ребёнок астеничный, бледно-серого цвета, с выраженным периорбитальным и периоральным цианозом, вялый, аппетита нет, говорит, что устала и очень хочет спать. На левой щеке, правом предплечье имеются кожные поражения размером 0,5х0,5 см гиперемированные, отёчные, возвышающиеся над кожей, с эрозией в центре и местным лимфаденитом вокруг, отделяемого нет, покрыты прозрачной корочкой, при пальпации болезненны незначительно. Зев умеренно гиперемирован, миндалины рыхлые, 2 ст, без налётов, отделяемого из носа и по задней стенки глотки нет. На момент осмотра кашель упорный, с мокротой, с появляющейся болью при вдохе. В лёгких дыхание жёсткое, в нижних долях ослаблено, по лопаточной линии в 3 межреберье справа выслушивается усиленное дыхание. Хрипы влажные, разнокалиберные. Шум трения плевры. Мокрота вязкая, гнойная, жёлтая, умеренная, отходит хорошо. Cor-тоны приглушены, систолический функциональный шум на верхушке, проводится за пределы сердца. Живот мягкий, безболезненный, печень не увелличена, селезёнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный. По цнс - рефлексы нормальные, нистагма нет, в позе ромберга шатается, без позы ромберга тоже шатается, до туалета дойти не может - "сил нет", менингеальные и очаговые отрицательные. Отмечается тремор конечностей, когда опирается на руку, или пьёт из чашки. Дизурии нет, стул нормальный.

 

В крови: гипохромная нормоцитарная гиперрегенераторная анемия 2 степени, лейкоциты 14, лимфоциты 60, соэ 15, эозинофилы 2

В моче: нормально

ЭКГ - блокада левой ноги

иммунограмма: умеренное снижение всех Ig кроме Е, Е незначительно повышен.

В б/х: повышен С реат белок

На Rg: двусторонняя нижнедолевая пневмония, полость в средней доли справа 1х1 см без уровня жидкости.

Манту: 8 мм с гиперемией.

 

О чём можно подумать?

[kristi]

Эксудативный плеврит?? Абсцесс легкого??

 

Или тут, видимо, одним диагнозом не обойдешся (( Как минимум 3 приходят на ум...И все из разных опер...

[Indigo]

Эксудативный плеврит?? Абсцесс легкого??

 

Или тут, видимо, одним диагнозом не обойдешся (( Как минимум 3 приходят на ум...И все из разных опер...

 

Ну да, экссудативный плеврит, двустороняя нижнедолевая пневмония, какой-то смутный абсцесс.............меня интересует тактика и от чего же это всё. И что же нам надо делать?

[SVD]

Системная красная волчанка?

[Indigo]

Неа, не волчанка.

 

Подсказываю, тогда, 2 месяца назад тоже была нижнедолевая пневмония, и в больнице в местной тоже нижнедолевая. Только в первый раз описывали отдельные очаги, во второй раз крупные очаги, а теперь у нас уже полость с выпотом и плеврит, и до эмпиемы нам осталось совсем не долго.

 

Мы взяли мокроту на посев, но у нас сегодня суббота, поэтому посев придёт только в среду. Что делаем с ребёнком?

 

Вы можете у меня спросить что-то ещё, если вам интересно)))

[SVD]

Ребенок обследован на паразиты ?

[Indigo]

Ребенок обследован на паразиты ?

 

Обследован, токсокары 1:80 (норма до 1:250), но у нас эозинофилы в норме, так что это не паразитарное.

 

Я подскажу, это инфекционное, у нас длительное подострое течение пневмонии с ухудшением на фоне антибиотикотерапии.

 

Ладно, ещё одна подсказка, на кт помимо того что уже указано нашлись каверны, очаги деструкции и медиастенит такой........пока ещё несколько сомнительный, но скорее он всё-таки есть, чем его нет.

 

О чём хотя бы можем думать? Ребёнок болеет долго!

[doctor_Livcy]

А почему бы не поискать герминогенную опухоль?

 

Хотя, учитывая вышеизложенные подсказки, возможен и тот вариант, к которому нас подталкивают, как мне кажется...

[Indigo]

Да, пока вы думаете, мне привозят выписку из амбулаторной карты, из которой я узнаю, что девочка привита по возрасту, с 3-х летнего возраста страдает частыми бронхитами, которые осложняют любое орви, в анмнезе 4 очаговые нижнедолевые пневмонии. Что касается туберкулёза, Манту год назад 12 мм с гиперемией, вираж рппти был в 3,5 года. Консультирована фтизиатром, туберкулёз был исключён. На предпоследнем ЭКГ никаких изменений нет, шум в сердце нигде не описан. Из детских заболеваний перенесла ветряную оспу, краснуху и коклюш в 2 года.

Известно, что в доме у ребёнка родители курят, была предположена бронхиальная астма, но функции внешнего дыхания в норме, скарификационные пробы отрицательные и аллерголог диагноз никак не подтвердил.

[MYG]

А туберкулез отвергли окончательно? ПЦР мокроты? Из полузабытых болезней еще вспомнился бруцеллез...

[Indigo]

А почему бы не поискать герминогенную опухоль?

 

Хотя, учитывая вышеизложенные подсказки, возможен и тот вариант, к которому нас подталкивают, как мне кажется...

 

Да, мы думали насчёт онкологии, на всякий случай позвали онколога, не подтвердилось, онкомаркёров нет, на кт ничего на эту тему. Но хотя бы уже одна светлая мысль)

[SVD]

Микоз легких?

[Indigo]

А туберкулез отвергли окончательно? ПЦР мокроты? Из полузабытых болезней еще вспомнился бруцеллез...

 

Ещё одна правильная мысль) Сделали пцр мокроты - нема) Нет данных за туберкулёз.

 

У бруцеллёза другая клиника, там и печёнка с селезнем, и артралгии, и лихорадка непонятная. Хотя то что описано на коже может быть при бруцеллёзе, по крайней мере похоже. Но не он, хотя посев мы ещё ждём)

 

На посев взяли мокроту, кровь и мочу.

[doctor_Livcy]

Да, мы думали насчёт онкологии, на всякий случай позвали онколога, не подтвердилось, онкомаркёров нет, на кт ничего на эту тему. Но хотя бы уже одна светлая мысль)

 

Ну, на онкомаркёры я бы не рекомендовал ориентироваться...

Хотелось бы о кавернах и очагах деструкции поподробнее...

 

Если не туберкулёз, если исключено злокачественное новообразование и паразитарное поражение, то, скорее всего, коллагеноз.

Хотя педиатрию я уже давно забыл...

 

 

Возможно, я садист, но... а там люиса нет случайно?

[Indigo]

Микоз легких?

 

Предлагаете покрасить мазочек?

 

 

Хотелось бы о кавернах и очагах деструкции поподробнее...

 

Сначала были отдельные очаги, которые, сливаясь, образовали крупные очаги, а затем получились полости с выпотом, сформировался плеврит и медиастенит. Следующим шагом если ничего не делать будет эмпиема.

 

Не коллагеноз.

[SVD]

Предлагаете покрасить мазочек?

Да + соскоб на грибок с гиперемированных пятен

[doctor_Livcy]

в позе ромберга шатается, без позы ромберга тоже шатается,

 

Отмечается тремор конечностей, когда опирается на руку, или пьёт из чашки.

 

Что-то слишком она шатается... для микоза...

[Indigo]

Да

 

Хорошо, сделали. Нашли грам+ палочки, тонкие, ветвящиеся в колонии, друз нет.

[Dr.Suvorowww]

Бронхоэктазы надо исключать. Хирургическое лечение светит. Переводите в 9-ку

 

С туберкулезом у вас очень мутно написано. Скажите, может, я просто уже перезабыл все? Зачем вы указываете размер гиперемии после реакции Манту? Гиперемия, насколько нас учили в школе, - сомнительная реакция. Или в мм вы указываете размер папулы? Зачем тогда писать размер гиперемии? Если есть папула, то присутствие гиперемии значения не имеет. Опять же, если был вираж в 3,5 года (т.е. увеличение папулы за год на 6 мм и более) и РППТИ, то как тогда исключили туберкулез? РППТИ есть тубинфицирование, в принципе положено проводить специфическое лечение. И если в 3,5 года было РППТИ, то в 6 никак не может быть гиперемии, т.е. сомнительной реакции - наверняка будет папула да еще и с пигментацией. И посевами мокроты (даже с ПЦР) вы туберкулезный процесс исключить не можете, тем более, если в анамнезе тубинфицирование, про которое лечение которого вы ничего не пишете.

 

Еще вариант - инородное тело бронха. Все равно - в 9-ку

[SVD]

Серологию на микозы. Можно и бронхоскопию по возможности

[Indigo]

Бронхоэктазы надо исключать. Хирургическое лечение светит. Переводите в 9-ку

 

С туберкулезом у вас очень мутно написано. Скажите, может, я просто уже перезабыл все? Зачем вы указываете размер гиперемии после реакции Манту? Гиперемия, насколько нас учили в школе, - сомнительная реакция. Или в мм вы указываете размер папулы? Зачем тогда писать размер гиперемии? Если есть папула, то присутствие гиперемии значения не имеет. Опять же, если был вираж в 3,5 года (т.е. увеличение папулы за год на 6 мм и более) и РППТИ, то как тогда исключили туберкулез? РППТИ есть тубинфицирование, в принципе положено проводить специфическое лечение. И если в 3,5 года было РППТИ, то в 6 никак не может быть гиперемии, т.е. сомнительной реакции - наверняка будет папула да еще и с пигментацией. И посевами мокроты (даже с ПЦР) вы туберкулезный процесс исключить не можете, тем более, если в анамнезе тубинфицирование, про которое лечение которого вы ничего не пишете.

 

Еще вариант - инородное тело бронха.

 

мм - размер папулы, с гиперемией)

 

Да, мне было неизвестно про лечение туберкулёза на тот момент, потому что родители ассоциалы, а в выписке из поликлинике только заключение, но через неделю всё-таки дозвонилась до их туб.диспансера, действительно тогда пролечили, действительно всё хорошо стало)))

 

Инородного тела нет.

 

Но мысли про онкологию и туберкулёз очень верные)))

 

Серологию на микозы. Можно и бронхоскопию по возможности

 

Нуу..............серологию на микозы если их нет в мазке........ну ладно, возьмём, хотя и нашлёпает нам страховая. Придут во вторник, сегодня суббота.

 

Бронхоскопия.........а зачем?

[Dr.Suvorowww]

мм - размер папулы, с гиперемией)

Инородного тела нет.

Гиперемию НЕ измеряют при наличии папулы!!!

 

Как исключили инородное тело?

 

Что насчет бронхоэктатической болезни?

 

Потовую пробу делали?

 

Киста средостения или легкого - из вашего описания Rg топика полости не ясна. Если это вообще полость.

 

Принципиально и саркоидоз может быть...

 

КТ грудной клетки вы тоже не в состоянии сделать?

[Indigo]

Гиперемию НЕ измеряют при наличии папулы!!!

 

Как исключили инородное тело?

 

Что насчет бронхоэктатической болезни?

 

Потовую пробу делали?

 

Киста средостения или легкого - из вашего описания Rg топика полости не ясна.

 

Ну я цитирую как в карте написано)))

 

Полость в средней доле правого лёгкого, небольшая, 1,5 на 1,5, с уровнем жидкости, позже продренировалась. Нижнедолевая пневмония с 2-х сторон с плевритом. Медиастинит смутный, сами долго голову ломали с торакальными и диагностами.

 

Бронхоэктатическая болезнь...........а вы под ней что понимаете? Я просто считаю неграмотным её в самостоятельную назологическую единицу выделять, бронхоэктазов нет, ателектазов тоже, мокрота отходит................никаких данных за лёгочную гипертензию, которая обычно бывает при этом, нет.

 

Потовый тест сделали, всё нормально.

 

Не саркоидоз.

 

КТ сделали, про него написано. Если было бы в лёгких или где-то ещё хоть что-то было я бы это указала. Можете больше не предлагать саркоидоз, бронхоэктазы, инородное тело и прочее.

 

Основная диф.диагностика этого инфекционного заболевания проводится с туберкулёзом и онкологией. Но туберкулёз это всё-таки это верхние отделы, а здесь только нижние. И мазок описан.

 

Данных достаточно для предположения диагноза. Вспомните про элементы на коже, про иммунодефицит, про предшествующую хроническую бронхопневмонию.

[Dr.Suvorowww]

Что-то у вас показания расходятся.

На Rg: двусторонняя нижнедолевая пневмония, полость в средней доли справа 1х1 см без уровня жидкости.

Полость в средней доле правого лёгкого, небольшая, 1,5 на 1,5, с уровнем жидкости, позже продренировалась.

 

Я так и не понял, КАК вы исключили туберкулез, бронхоэктазы без бронхографии или КТ, инородное тело без бронхоскопии. Думали ли вы про саркоидоз? Если да, то как исключили? КТ сделать не можете.

Карты пишете, мягко говоря, плохо... Это где в Мск такая чудесатая больничка?

[Indigo]

Что-то у вас показания расходятся.

 

 

 

Я так и не понял, КАК вы исключили туберкулез, бронхоэктазы без бронхографии или КТ, инородное тело без бронхоскопии. Думали ли вы про саркоидоз? Если да, то как исключили? КТ сделать не можете.

Карты пишете, мягко говоря, плохо... Это где в Мск такая чудесатая больничка?

 

КТ сделали сразу, перечитайте тему. На Rg 1х1, и уровня не видно, а на кт 1,5 на 1,5 и уровень виден. Позже, на повторном кт уровня не было. Бронхоэктазов не было на кт, вот мы их и исключили, инородное тело - нет инородного тела, не та клиника, совсем не та!

 

Про туберкулёз повторяю, я не исключаю туберкулёз, просто посев, пцр - отрицательный, манту без прогрессивности, и потом нижние отделы всё-таки не характерны для туберкулёза...........хотя бывает. Тем более ребёнок пролечен и диагноз снят. Фтизиатры консультировали, сказали не их. Но исключить я не могу - не моя это работа.

 

Больничка такая на ленинском есть, для всяких таких из орловской области.