ОИМ. ТЭЛА?

[Anitt]

такой вот пирожок.

Вызов: м. 44 боли в грудной клетке. рабочее место. в отделении милиции.

по приезде мужчинка вышел встретить меня из дежурки, где сидел на стуле. повышенного питания. успела разглядеть только бледность кожи и выступивший на лице пот, через 3 метра пешком заваливается на лавку, резко пропотевает, потеря сознания секунд на 15 паралельно с остановкой дыхания на тот же промежуток времени. когда стянули с него галстук и расстегнули рубашку - вызвала на себя битов.... шея, голова и верхняя треть грудной клетки на глазах приобрели буро-синюшный цвет. уже после восстановления сознания и дыхания попыталась померить АД... им там и не пахло. поставила две вены, в одну допмин вторую про запас. наконец нашла время прицепить электроды. каритка вышла вот такая:

после этого мужчинка согласился рассказать, что сейчас его беспокоит слабость, тяжесть в груди, и что

вообще-то никогда и ничем не болел, хотя отмечает периодические подъёмы АД до 150/90. рабочее где-то в районе 120/130.

АД стало 80/40. соответственно во вторую вену подключаю перлинганит, клексан 0,8 в ПЖК живота, аспирин 0,5г разжевать и проглотить. в этот момент прибывает девятая бригада. при них делаю фентанил. жду конструктивной критики в адрес терапии и тактики ведения больного. карту сдала с диагнозом: ИБС. острый передне-распространённый инфаркт миокарда. ТЭЛА? хотя в локализации и втором диагнозе честно говоря не совсем уверена. опять таки прошу старших коллег поправить прочтение плёнки - я только учусь)))

[Sonnenlicht]

***

[ЛВС]

Острый задне-диафрагмальный ИМ с поражением передне-перегородочной области (а может и боковой) и переходом на правый желудочек. Окклюзия правой коронарной артерии при правом типе коронарного кровоснабжения.

Нитраты противопоказаны (тем более АД - 80), необходима быстрая инфузионная нагрузка изотоником.

А АВ поначалу проглядел

[гриф30]

А АВ поначалу проглядел

гы..а третьей там и не пахнет..AV 2ст типа мобитц2)))

 

кстати я конечно не модератор-но обращу внимание автора-что фамилии желательно как то убирать))

[ЛВС]

гы..а третьей там и не пахнет..AV 2ст типа мобитц2)))

А в первом отрезке, по Вашему, выпали сразу 2 комплекса подряд? Насморк?

[Anitt]

несколько уточняющих вопросов:

1. Время от момента появления симптомов до Вашего прибытия: от момента появления симптомов... кто ж его знает, со слов больного слабость и тяжесть за грудиной в теч. 4 дней, но к врачу не обращался, сам не лечился. пришёл на работу, почувствовал себя ещё хуже - вызвал скорую. ехала я до адреса минут 12-15.

 

2. В лёгких-то что слышно: было жёсткое дыхание, единичные рассеянные сухие хрипы.

 

3. Перед допмином была инфузия какая-то или нет: нет, сразу зарядила банку с допмином, так как давления не нашла.

 

4. AV-блокаду III ст Вы видите на ЭКГ? (честно, просто спрашиваю - видите или нет): нарушение проводимости я вижу, какое конкретно - это я ещё не очень соображаю, может быть с перепугу мне показалось, что там полный поперёк.... протяжку не снимала - не до того было.

 

5. Диагноз ТЭЛА, пусть под вопросом, Вы поставили на основании "буросинюшного" цвета кожных покровов головы и шеи в момент падения: да, как раз поэтому, а ещё, потому, что синева эта имеет чёткую границу ровнёхонькая горизонтальная линия от начала подмышечных впадин. после принятия горизонтального положения, и стабилизации АД эта окраска осталась при мужичке, так что....

 

6. Правые грудные отведения Вы не снимали: нет, на это времени тоже не хватило - БИТы приехали через 15 мин. чего я конечно не ожидала, но была приятно удивлена)

 

при мне они поставили кардиостимулятор и начали тромболизис - любо-дорого посмотреть как люди работают... вот вырасту большой-большой, и так же научусь!

 

 

гы..а третьей там и не пахнет..AV 2ст типа мобитц2)))

 

кстати я конечно не модератор-но обращу внимание автора-что фамилии желательно как то убирать))

О.о.... сорри.... забыла.... ща переделаем)))

 

на счёт нитратов: битам передала с АД уже 95/50..... так что.... да и потом, мы ж по стандартам работаем......

[Граф]

гы..а третьей там и не пахнет..AV 2ст типа мобитц2)))

 

Пардон, коллега, Вы уверены, что это вторая степень? Посмотрите внимательнее на зубцы Р, они идут в своем независимом от желудочков ритме.

[ЛВС]

на счёт нитратов: битам передала с АД уже 95/50..... так что.... да и потом, мы ж по стандартам работаем......

Насчет Стандартов:

Кардиогенный шок при инфаркте правого желудочка (артериаль¬ная гипотензия при нижней локализации инфаркта миокарда) Назначение нитратов противопоказано!

1. См. подраздел данного раздела: Острый

инфаркт миокарда, п.п. 1, 3, 5, 6

2. Медикаментозная терапия:

- Полиглюкин 200 мл или

- ГЭК 6%- 200 мл дробно в/венно капельно до достижения положительного гемодинамического эффекта или до появления признаков левожелудочковой недостаточности

1. Восстановление ОЦК, коррекция гиповолемии, нормализация гемодинамических показателей

2. Для линейной бригады - вызов БИТ, КБ, КРБ

3. Госпитализация в БКР и ОРИТ

[Anitt]

Насчет Стандартов:

не тот раздел смотрела...... за науку спасибо!!!!

[гриф30]

Пардон, коллега, Вы уверены, что это вторая степень? Посмотрите внимательнее на зубцы Р, они идут в своем независимом от желудочков ритме.

я вижу пока что перед каждым QRS зубцы P pq-примерно 0.40, отсюда av блокада 2 степени с проведение 3:1-2:1

[ЛВС]

я вижу пока...

А наличие зубцов Р, сидящих на конечной части сегмента ST предыдущего комплекса Вас не смущает?

[Anitt]

один вопрос: с ТЭЛОй это тычёк пальцем в небо, или она могла иметь место? на счёт шока.... не уверена,что истинный кардиогенный шок за 15 мин поднимет давление даже на допмине почти до 100............

[гриф30]

А наличие зубцов Р, сидящих на конечной части сегмента ST предыдущего комплекса Вас не смущает?

а чем смущают Вас они?

[ЛВС]

В данной ситуации шок больше аритмогенный, приеменение адреномиметиков может ускорить нынешний водитель ритма с улучшением гемодинамики.

[Гость pass59]

А пришел он в себя, когда завалился? Бывают такие тромбы на ножке. Видел одного такого больного. Трижды заваливался, и при попытке реанимации (при перемене положения тела) приходил в себя. Последний раз его кантовала санитарка в палате в отсутствии пригляда. Он ушел окончательно и на вскрытии нашелся именно такой тромб в обл. бифуркации сонной артерии. По пленке, я бы склонился к нижнему в процессе распространения. И сделал бы инвертированные отведения, поискать правый желудочек.

[Anitt]

в таком случае нитраты всё же могут иметь место? или я совсем после смены устала?

 

А пришел он в себя, когда завалился? Бывают такие тромбы на ножке. Видел одного такого больного. Трижды заваливался, и при попытке реанимации (при перемене положения тела) приходил в себя. И сделал бы инвертированные отведения, поискать правый желудочек.

пришёл в себя, когда уложили ровненько на жёсткое (думала придётся качать). в себя-то пришёл, но вот синева не прошла... всё с той же чёткой границей.... после этого больше не кантовали - вокруг прыгали.... как пережил переноску в машину и дальнейшую судьбу не знаю, ибо дело было вчера.

[ЛВС]

а чем смущают Вас они?

Почитал ЭКГ М.Габриэля Хана - Вашей правды больше

[Geka]

Бывают такие тромбы на ножке.

флотирующий тромб он называется..

бифуркации сонной артерии.

это далеко от сердца!!!!

[Sonnenlicht]

***

[Гость shembelev]

А что вы против ТЭЛА имеете ? А давление на обоих руках мерили ? А где обезболивание и зачем нитраты ? Нув принципе до КРБ помощь оказали

[docent]

А что вы против ТЭЛА имеете ?

А что конкретно Вы имеете ЗА?

[MYG]

Острый задне-диафрагмальный ИМ с поражением передне-перегородочной области (а может и боковой) и переходом на правый желудочек.

Думается, что ИМ не задне-диафрагмальный,а нижне-боковой. К тому же даже при супер-правом типе ПКА не кровоснабжает переднюю стенку ЛЖ и перегородку.

[Граф]

Почитал ЭКГ М.Габриэля Хана - Вашей правды больше

 

Посмотрел еще раз внимательнее. Действительно, коллеги, был не прав, прошу прощения. АВ-блокада 2-й степени.

[Anitt]

Что касается ТЭЛА (?)... Если только цвет кожных покровов - навряд ли. Думается мне, что будь там такая массивная ТЭЛА, что так чётко мужик посинел - была бы одышка конкретная (Вы об этом ничего не пишете), возможно - блокада правой ножки по ЭКГ, S1-Q111... Скажем так, мне более вероятной представляется версия о том, что по основному заболеванию синим он стал Как правило, больный с ИМ с вовлечением ПЖ и без давления имеет очень нездоровый цвет кожных покровов, это факт.

Жаль, что нет ЭКГ с ЭКС и после ТЛТ.

 

 

Sonnenlicht

 

цвет кожных покровов ВООБЩЕ... в плане целиком мужик синим не был.... чётко голова, шея и до подмышек...... а ниже - как топором отрезало - просто бледный............. одышка конечно была.... но незначительная 22-24 в минуту, что вполне имеет право быть..... посему и вопрос не счёт ТЭЛА.. или тогда встречный вопрос: а от чего такой специфический цианоз ещё может быть????? или это из серии раз такого цвета стал, причём Чётко верхняя часть, то это ВПВ страдает? она же вроде кровь-то от верхней половины туловища собирает, если я окончательно анатомию ещё не забыла???

[Граф]

посему и вопрос не счёт ТЭЛА..

 

Насчет ТЭЛА. Четких специфических клинических признаков нет. Но есть один симптом, который встречается в подавляющем большинстве случаев. Это одышка. Боль в грудной клетке и кашель встречаются также часто, но реже чем одышка. Цианоз верхней половины туловища, лица и шеи достаточно частый симптом при массивной ТЭЛА, то есть встречается чаще в заведомо смертельных случаях.