Всё, что вы хотели знать, но стеснялись спросить, Для студентов

[AN]

Объясните, пожалуйста.

При напряженном пневмотораксе плевральная полость пунктируется иглой Дюфо (специальных наборов у нас нет)?

К ней обязательно присоединять самодельную систему для имитации дренажа по Бюлау (и как хорошо и быстро соединить трубку от капельницы с внешним концом иглы)? Или достаточно перевести напряженный пневмоторакс в открытый и так довезти до больницы?

На иглу нужно одеть палец от перчатки с отверстием на конце для создания обратного клапана (чтобы воздух только выходил). Так и везти до больницы. Если есть рана - наложить окклюзионую, а не герметичную повязку, то есть под салфетки на рану кладется прорезиненная ткань от ИПП или упаковка от в/в системы стерильной стороной. Если наложить герметичную повязку (салфетки с вазелином), то пневмоторакс будет нарастать, потому что просвет иглы мал для того, чтобы выпусткать большой объем воздуха за малое время. Госпитализация таких больных в отделение торакальной хирургии.

[pozharsky]

А чем "окклюзионная" повязка отличается от "герметической"?

Из вашей короткой беседы у меня возник вопрос: а возможен ли при открытом пневмотораксе, пневмоторакс напряжённый?

Я думаю, что ответ на этот вопрос поможет вам разобраться в пневмотораксах и их лечении.

[Штирлиц]

P.P.S. "F" -- fuc..., извините, fatal, наверное.

Мне лично подумалось, связь с оценками на экзамене - F - Fail, то бишь провалился.

 

Объясните, пожалуйста.

При напряженном пневмотораксе плевральная полость пунктируется иглой Дюфо (специальных наборов у нас нет)?

К ней обязательно присоединять самодельную систему для имитации дренажа по Бюлау (и как хорошо и быстро соединить трубку от капельницы с внешним концом иглы)? Или достаточно перевести напряженный пневмоторакс в открытый и так довезти до больницы?

У меня на отделении иглы подходящей длинны есть у считанного количества человек. Сам на ДГЭ напряженный пневмоторакс не пунктировал, не было показаний ни разу, да и не слышал об этом. Мне думается проще к игле подсоединить жгут дя инъекций, шприц и зажим. Имитация дренажа по Билау ни к чему хорошему не приведет, это должен быть либо дренаж по Билау, либо его не должно быть вообще.

[Ирушка]

Вацлав,в последней задаче ты упомянул наполнение капилляров-что это за показатель,объясни пожалуйста.

[pozharsky]

Вацлав,в последней задаче ты упомянул наполнение капилляров-что это за показатель,объясни пожалуйста.

Поскольку при шоке возникает централизация кровообращения, то для её обнаружения можно применить вот этот самый тест наполнения капилляров. Периферические капилляры доступные визуальной оценке находятся в организме человека где? Правильно! Ногтевое ложе. Никакого эпидермиса -- всё видно. Сдавливаем ногтевое ложе на несколько секунд. Затем засекаем время за которое ногтевое ложе снова приобретёт розовую физиологическую окраску. Норма -- 2 сек, кажецца. Если больше 5 сек, то труба пациент в шоке.

Если чего не так сказал, поправьте, плиzzz.

P.S. Естественно полученные результаты следует соотносить так сказать анамнезом. Недостаточность кровообращения и проч.

[Gremlin]

Если есть рана - наложить окклюзионую, а не герметичную повязку

Вот и я как-то считала, что окклюзионная повязка -- это повязка из герметичного материала, закрывающая отверстие при открытом пневмотораксе.

Про возможность надеть палец перчатки прямо на иглу -- спасибо, как-то не догадалась. Но, может, плохо работает: ведь зачем-то придумали для той же цели систему с трубкой, опущенной в воду где-то внизу, и прикрепленным перчаточным клапаном уже под водой или, как вариант, вовсе без него.

пневмоторакс будет нарастать, потому что просвет иглы мал для того, чтобы выпускать большой объем воздуха за малое время

Но ведь при напряженном пневмотораксе давление воздуха велико. Возможно, диаметра иглы Дюфо окажется достаточно для его выхода. (?)

В Руководстве* написано, что

1) переводим напряженный в открытый

2) дренируем открытый, используя "иглу для плевральной пункции, снабженную резиновым удлинителем или двухходовым краном, через которую шприцем удаляется воздух".

В больнице видела, но у нас нету такого девайса.

Трясти по ухабам больного с иглой в полости плевры -- тоже не дело. Видимо, поэтому, дальше в Руководстве описано дренирование с помощью троакара, через который вводится дренаж с D=0.8 см (в том числе сделанный из капельницы). Троакар -- это вообще из области фантастики. Так как тогда заводить дренаж? Руками через разрез скальпелем? И заводить ли вообще?

В Кратком руководстве** написано:

при напряженном пневмотораксе проводят плевральную пункцию во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии на стороне повреждения (иглу вводят по верхнему краю нижележащего ребра)

Т.е. все-таки иглу. А единственная, что есть, -- это Дюфо. Так ее во время транспортировки оставлять, рискуя проткнуть больному легкое?

 

-----------------------------

*"Руководство для врачей СМП", Лаборатория базовых знаний, М; Невский Диалект, СПб, 2005г.

**"Скорая медицинская помощь, краткое руководство", изд. группа ГЭОТАР-Медиа, М, 2007г. (по нацпроекту)

[pozharsky]

Gremlin'ша, хочу вас подбодрить тем, что вы далеко не первый человек на планете, который ломает голову над темой пневмотораксов. Это я так на всякий случай, вдруг у вас в связи с этим образовался кризис самооценки.

Теперь по сабжу, собсно.

Несколько слов (без обид! Это я так на всякий случай, чтобы мы все понимали, что говорим об одном и том же)

Пневмоторакс -- скопление воздуха в плевральной полости

- Внутренний пневмоторакс -- сообщение плевральной полости с атомсферой через рану бронхов, паренхимы лёгких;

- Наружный пневмоторакс -- сообщение через рану грудной стенки.

- Закрытый пневмоторакс -- воздух в плевральной полости есть, сообщение с атмосферой уже нет.

- Открытый пневмоторакс -- воздух в плевральной полости есть, сообщение с атмосферой есть.

- Напряжённый пневмоторакс -- существует клапан, который пропускает воздух в плевральную полость, но не выпускает его обратно, что вызывает смещение средостения в противоположную повреждению сторону.

Напряжённый пневмоторакс -- состояние требующее экстренной медицинской помощи. Поэтому всё что бы вы ни сделали в такой ситуации будет во благо пострадавшему.

Ваша основная задача снизить давление в плевральной полости. Для этого проводят ПУНКЦИЮ плевральной полости во втором межреберье на стороне повреждения то есть переводят напряжённый пневмоторакс в открытый. А это означает, что в ближайшие, наверное, полчаса пострадавший не скончается от смещения органов средостения. Для того, чтобы ещё больше снизить давление в плевральной полости, а точнее уровнять его с атмосферным вы можете соорудить нереверсивный клапан из пальчика от перчатки, сделав в его кончике прорезь и плотно привязав его к павильону иглы, которую вы оставляете торчащей из грудной клетки пострадавшего.

 

Про возможность надеть палец перчатки прямо на иглу -- спасибо, как-то не догадалась. Но, может, плохо работает: ведь зачем-то придумали для той же цели систему с трубкой, опущенной в воду где-то внизу, и прикрепленным перчаточным клапаном уже под водой или, как вариант, вовсе без него.

Дренаж по Бюлау придуман для того, чтобы дренировать воздух из плевральной полости. Задача эта долгосрочная (2-3 недели) и никак не решается на догоспитальном этапе.

Но ведь при напряженном пневмотораксе давление воздуха велико. Возможно, диаметра иглы Дюфо окажется достаточно для его выхода. (?)

Чем выше будет давление, тем громче свист с которым воздух вырвется из плевральной полости. Дюфо достаточно для того, чтобы обеспечить запас времени для доставки больного к хирургу, который и займётся активным лечением собственно пневмоторакса, то есть будет удалять воздух из плевральной полости или не будет.

Трясти по ухабам больного с иглой в полости плевры -- тоже не дело.

Т.е. все-таки иглу. А единственная, что есть, -- это Дюфо. Так ее во время транспортировки оставлять, рискуя проткнуть больному легкое?

Не проткнёте. Потому что только переведёте напряжённый пневмоторакс в открытый при котором лёгкое останется в спавшемся состоянии, а значит верхушка лёгкого не достигнет уровня II-го межреберья по среднеключичной линии.

[basilica]

Ну, кровь цельную не вводят уже давно. А эрмассу можно разбавлять физраствором - быстрее будет капать.

Я писала немного о другом, но вы все равно ответили на мой вопрос, спасибо.

Кстати, у меня возник вопрос. Какие группы препаратов можно вводить с большой скоростью в/в при экстренной ситуации и в плановом лечении. Знаю вопрос скажем так длинный в ответе, но все-таки.

И большая скорость- это скока капель в минуту. Только не пишите смотри в инструкцию, не всегда пишут.

[Ирушка]

Вацлав,спасибо огромное! 2basilica-почитайте с самого начала тему-тут как раз не пошлют учебники читать!

[Dr.Suvorowww]

Ваша основная задача снизить давление в плевральной полости. Для этого проводят ПУНКЦИЮ плевральной полости во втором межреберье на стороне повреждения то есть переводят напряжённый пневмоторакс в открытый.

Вацлав, а вот почему раньше учили делать пукцию в 3 или 4 межреберье (по верхнему краю нижележащего ребра, кстати) по срединно-ключичной линии, а сейчас - вы пишете только во втором (добавлю, что можно и третьем) межреберье?

А второй вопрос связан с тем же: почему дренирование плевральной полости проводят в другой точке: 5 или 6 межреберье по средней подмышечной?

[andrey]

Вацлав, а вот почему раньше учили делать пукцию в 3 или 4 межреберье (по верхнему краю нижележащего ребра, кстати) по срединно-ключичной линии, а сейчас - вы пишете только во втором (добавлю, что можно и третьем) межреберье?

А второй вопрос связан с тем же: почему дренирование плевральной полости проводят в другой точке: 5 или 6 межреберье по средней подмышечной?

Я еще читал что по лопаточной , по 8 межреберью делали. Дренирование по 5-6 ребру? Жидкость скапливается в нижних отделах полости, легкие поднимаются кверху.

[pozharsky]

Вацлав, а вот почему раньше учили делать пукцию в 3 или 4 межреберье (по верхнему краю нижележащего ребра, кстати) по срединно-ключичной линии, а сейчас - вы пишете только во втором (добавлю, что можно и третьем) межреберье?

А второй вопрос связан с тем же: почему дренирование плевральной полости проводят в другой точке: 5 или 6 межреберье по средней подмышечной?

Сергей, не знаю почему раньше учили так. Меня тогда ещё на свете не было. Кстати, на Западе методика установки дренажа плевральной полости немного, но существенно отличается от принятой у нас. Кто скажет чем?

А вообще вы не очень корректно (специально, не так ли?) ставите вопрос. Дренировать можно и там и там. Разница в том, что дренируют: если жидкость, то в 5-6 м/р по средней или задней подмышечной линии, если воздух, то во втором межреберье по linea mediaclavicularis. Хотя...

[Dr.Suvorowww]

А вообще вы не очень корректно (специально, не так ли?) ставите вопрос. Дренировать можно и там и там. Разница в том, что дренируют: если жидкость, то в 5-6 м/р по средней или задней подмышечной линии, если воздух, то во втором межреберье по linea mediaclavicularis. Хотя...

Это не имеет значения "что" дренируется - воздух или жидкость - дренаж всегда там.

[pozharsky]

Это не имеет значения "что" дренируется - воздух или жидкость - дренаж всегда там.

Вопрос дискутабельный. Некоторые ставят дренажи при пневмотораксе именно, что сверху. И в общем-то такой подход кажется вполне логичным.

Но я так и не понял: Сергей, изначально чем подколоть пытались-то?

[Ирушка]

Подскажите,пожалуйста,что такое ОКС?

[dolovov42]

Я 5 лет работал в отделение травматологии, начинал с санитаров и там при пневмототораксе ставят по linea mediaclavicularis во 2 межреберье по верхнему краю нижележащего ребра. Но не всегда, смотрят по рентгену, если воздуха мало то сразу не ставят , а выжидают часов 6-8 и делают контрольный снимок, и потом от него пляшут.

Также делают при гемотораксе только ставят по среднеподмышечной в 6-7 межреберье .

Я спрашивал у врачей стационара как надо делать чтобы не навредить пациенту на ДГЭ. Ответ просто перевести в открытый пневмототоракс и не заморачиваться на Бюллау, всё равно ничего хорошего не получиться .

[andrey]

Подскажите,пожалуйста,что такое ОКС?

О. коронарный синдром.

Обрати внимание скока синдромов появилось , например компартмент-о.абдоминальный синдром.

интересно..

[Ирушка]

Не,если я с таким диагнозом в приемник привезу,мне навтыкают!У нас вообще у врачей в стационаре самые любимые дежурные диагнозы ДЭП,ВСД,межрёберная невралгия-лишь бы не ложить! А такого синдрома они наверняка не знают.

[andrey]

Не,если я с таким диагнозом в приемник привезу,мне навтыкают!У нас вообще у врачей в стационаре самые любимые дежурные диагнозы ДЭП,ВСД,межрёберная невралгия-лишь бы не ложить! А такого синдрома они наверняка не знают.

Знают, но никому об этом не говорят.

[DoctorЗло]

Для basilica

Прошу прощения, если не понял суть вопроса и начинаю объяснять азбучные истины. Необходимость быстрого введения больших объемов препаратов возникает при гиповолемическом (геморрагическом, травматическом) шоках. С большой скоростью вводятся кристаллоидные солевые растворы, ГЭК 3 поколения 130/0,4 (Волювен, Венофундин) и, конечно, Гелофузин (прекрасный препарат, оптимальный коллоид для терапии ГШ). Конкретная скорость в данной ситуации - струей, первые 500 мл можно вводить под давлением. Максимальные дозы для ГЭК 130/0,4 - 50 мл/кг в сут, гелофузина - 200 мл/кг в сутки. Скорость и объем в последующем контролируются по ЦВД.

[Geka]

DoctorЗло

 

 

Травматического шока не бывает . Это к вопросу об "азбучных истинах"...

[УченикМСС]

DoctorЗло

 

 

Травматического шока не бывает . Это к вопросу об "азбучных истинах"...

Травматический-т.е. болевой?

[Dr.Suvorowww]

А вот еще вопросец мучает: что именно поляризует "поляризующая" смесь?

[DoctorЗло]

DoctorЗло

 

 

Травматического шока не бывает . Это к вопросу об "азбучных истинах"...

Пардон? С каких пор он перестал бывать? Кто его отменил?

 

Пример из жизни: пациент с политравмой (сбит автомобилем), ЗЧМТ, УГМ, закрытый перелом бедра, перелом костей таза, ЗТГ, перелом 4-7 ребер, травматический гемоторакс. АД 50/0, тахикардия до 160. Шок 3. У пациента есть массивная кровопотеря? Есть болевой синдром? Какой это будет шок, господа? Геморрагический? Болевой?

[pozharsky]

А вот еще вопросец мучает: что именно поляризует "поляризующая" смесь?

Наверное, мембраны кардиомиоцитов.